基因检测与肿瘤个体化治疗课件

基因检测与肿瘤个体化治疗医学模式的转变经验医学个体化医学

individualized

DiagnosisTherighttreatmentfortherightpersonattherighttime.个体化治疗的理念疾病严重程度

时间选药确诊换药再换药适合的药物疗效监测确诊

+靶标检测传统治疗个体化治疗个体化治疗的优势靶标检测是实现个体化治疗的前提和根底肿瘤个体化治疗相关靶标疗效化疗

ERCC1TUBB3RRM1对化疗药物是否敏感疗效靶向

EGFRVEGFRALK对靶向药物是否敏感毒性药物代谢

TYMSDPYDUGT1A1对特定药物的代谢快/慢/有毒预后预后评估

METMSI21基因复发风险/转移肿瘤个体化治疗进展个体化靶向治疗篇个体化化学治疗篇预后评估篇个体化靶向治疗肺癌个体化治疗进展一线治疗驱动基因导向的个体化治疗替代样本基因检测二线治疗EGFR-TKI使用是否需要进行EGFR突变检测？JohnsonBE,etal.2021ASCOAbstract8019.驱动基因导向NSCLC个体化治疗某些肿瘤是由于单一致癌基因的异常激活而形成并依赖于该异常基因的激活。这种现象称为致癌基因依赖。超过50%的肺癌患者携带驱动基因〔Drivegene〕。某些驱动基因异常激活可以共存,目前已发现3%左右的患者同时存在一种以上的驱动基因异常。CancerCell21,March20,2021NEnglJMed2021;359:1367-80.单抗类：西妥昔单抗〔爱必妥〕帕尼单抗〔维克替比〕尼妥珠单抗〔泰欣生)……TKI类：吉非替尼〔易瑞沙)厄洛替尼〔特罗凯)埃克替尼〔凯美纳〕……EGFR：肺癌经典靶点MoketalNEJM2021,LeeetalWCLC2021,MitsudomietalLancetOncology2021,MaemondoNEJM2021,ZhouetalESMO2021,RosellLancetOncol2021,YangJCetalASCO2021,WuYLetalASCO2021研究药物对照组ORRPFSOSTKICT吉非替尼IPASSM+卡铂

紫杉醇71%:47%9.5:6.3月21.6:21.9月(HR0.48)(HR1.0)NEJ002卡铂

紫杉醇74%:31%10.8:5.4月27.7:26.6月(HR0.30)(HR0.89)WJTOG3405顺铂

多西他赛62%:32%9.6:6.6月35.5:38.8月(HR1.18)(HR0.52)厄洛替尼EURTAC卡铂/顺铂

吉西他滨/多西他赛58%:15%9.7:5.2月19.3:19.5月(HR0.37)(HR1.04)OPTIMAL卡铂

吉西他滨83%:36%13.7：4.6月22.7:28.9月(HR0.16)(HR1.04)阿法替尼LUX-LUNG3顺铂

培美曲塞61%:22%13.6：6.9月NA(HR0.47)LUX-LUNG6吉西他滨/顺铂66.9%：23%11：5.6月

HR=0.95,p=0.7593HR=0.28无论一代还是二代TKI，无论国内还是国外，都在重复诉说同一个故事！八项随机研究EGFR突变阴性患者使用EGFR-TKI

增加疾病进展风险

04812162024自随机时间(月)0.00.20.40.60.81.0无进展概率吉非替尼EGFRM+(n=132)

吉非替尼EGFRM-(n=91)

卡铂/紫杉醇EGFRM+(n=129)卡铂/紫杉醇EGFRM-(n=85)9.56.35.51.5MokTetal.AnnOncol2021;19(suppl8):Abstract#LBA2.促进增殖侵袭转移血管生成抑制凋亡EGFR信号通路ShcPI3-KRafMEKK-1MEKMKK-7JNKERKRasmTORGrb2AKTSos-1PTENKRAS是EGFR信号转导通路中的一个关键的下游调节因子。KRAS突变存在于〔15-30%〕非小细胞肺癌患者中，且发生该突变的患者预后普遍较差。在研究EGFR突变与吉非替尼治疗进展期NSCLC患者的疗效间的关系的研究中，也发现了KRAS基因点突变。研究说明，KRAS基因突变与靶向药物的原发性耐药有关。EGFR靶向药物与KRAS突变JClinOncol.2005;23:5900-9..EGFR

TKI耐药与EGFR

E20/KRAS/BRAF/PI3K突变相关10147例中国NSCLC患者EGFR,KRAS,PI3K,BRAF基因突变分布谱FORMSUEREXAMDATA,2021其中350例双突变，296例同时携带敏感突变+耐药突变，占EGFR敏感突变的7.3%。ShawATetal.JClinOncol.2021;27:4247-53；ShawAT,etal.LancetOncol.2021;12:1004-1012SodaM,etal.Nature.2007;448:561-566.目前ALK检测的标准为FISH，约4-8%的非小细胞肺癌有该突变，在不吸烟未发生EGFR突变的肺腺癌中约30%发生EML4-ALK融合突变；克唑替尼是针对ALK和MET靶点的酪氨酸激酶抑制剂，该药用在EML4-ALK突变的晚期非小细胞肺癌患者是，显示出非常高的疾病控制率〔90%〕。ALK融合基因克唑替尼对ALK+的NSCLC疗效100806040200–20–40–60–80–100–120Decreaseorincreasefrombaseline(%)++

++StatusResponse-evaluablepatientsn=259CompleteResponse4(2%)PartialResponse151(58%)StableDisease69(27%)ProgressiveDisease19(7%)RielyGetal.ChicagoIASLC/ASTRO2021;Abstract3.PDSD PR^ CR+

2007年全基因组分析在肺癌上发现ROS1基因。在前期临床的研究中，crizotinib显示出对抗ROS1驱动的肿瘤细胞的活性。NatMed.2021Feb12;18(3):378-81.ROS1融合基因克唑替尼对ROS1+患者有效Evaluablepatients14Completeresponse1Partialresponse7Stabledisease4Progressivedisease2Other0Responserate57.1%Medianage54SexM/F8/7Neversmoker1Caucasian10Asian4Adenocarsinoma15Priortreatmentnone12ShawAetal.ASCO2021JClinOncol.

2021Mar10;30(8):863-70NatMed.2021Feb12;18(3):378-81.;JClinOncol30,2021(suppl;abstr7508)

2021年麻省总院证明含ROS1融合基因肺癌可被Crizotinib抑制，并在1073名NSCLC上发现18位发生ROS1融合基因〔1.7%〕，其中有一名患者服用了Crizotinib后出现CR。2021年日本研究者在1529名日本肺癌患者上发现13名发生ROS1基因融合〔0.9%〕，多为年轻、不吸烟、分期高的肺腺癌患者。2021年ASCO报到在三阴性NSCLC患者人群中ROS1融合率为8.2%。MET基因扩增与EGFRTKI耐药Met信号参与肿瘤转移、浸润、扩增以及血管生成1,2；MET

扩增与非小细胞肺癌预后不良，以及对EGFRTKIs耐药相关(见于11%-22%病例)3,4，57%病例报告HGF(Met配体)上调5。有个案报道EGFR和ALK均为阴性，而MET高扩增的患者尝试用Crizotinib，显示非常好的效果，在贲门腺癌、恶性胶质瘤中也发现类似个案。Met的结构TM细胞外细胞内PTKSemaPSI和

IPT1.BirchmeierandGherardi,TrendsCellBio1998;8:404-410.2.Trusolinoetal.,NatRevMolCellBiol2021;11:834-8483.Cappuzzoetal.,JClinOncol2021;27:1667-1674.4.Engelmanetal.,Science2007;316:1039-10435.Onitsukaetal.,JThoracOncol2021;5:591-596.6.JThoracOncol.

2021May;6(5):942-6.Met

FISH阳性(扩增)可使用克唑替尼血浆作为替代样本检测的临床价值ctDNA：循环肿瘤DNA血浆检测EGFR突变面临的争议血浆EGFR突变检测能否预测疗效与生存获益?1血浆EGFR突变检测与组织的一致性程度?2FASTACT2试验设计PlaceboErlotinib150mg/dayPreviouslyuntreatedstageIIIB/IVNSCLC,

PS0/1(n=451)RPDGemcitabine1,250mg/m2(d1,8)+carboplatinAUC=5orcisplatin75mg/m2(d1)+placebo(d15–28);q4wksx6cyclesGC-placebo(n=225)Gemcitabine1,250mg/m2(d1,8)+carboplatinAUC=5orcisplatin75mg/m2(d1)+erlotinib150mg/day(d15–28);q4wksx6cyclesGC-erlotinib(n=226)PDStudytreatmentMaintenancephaseScreeningErlotinib150mg/dayPrimaryendpoint:PFSwithIRCconfirmationSecondaryendpoints:subgroupanalyses,OSinallpatientsandsubgroups,ORR,durationofresponse,TTP,NPRat16weeks,safety,QoL1:1;stratifiedbystage,histology,smokingstatusandchemoregimenPFSOS1.00.80.60.40.20Time(months)PFSprobability481216202428326.913.8GC-erlotinib(n=49)GC-placebo(n=48)HR=0.25(0.16–0.39)p<0.0001RR:83.7%vs14.6%1.00.80.60.40.20Time(months)OSprobability0481216202428323620.631.4GC-erlotinib(n=49)GC-placebo(n=48)HR=0.48(0.27–0.84)p=0.0092E 49 46 42 33 25 19 11 6 0P 48 35 16 5 4 2 2 1 0E 49 48 46 45 41 33 24 15 3 0P 48 48 43 36 26 24 14 6 0 0血浆检测EGFR突变临床意义

〔FASTACT2临床研究〕技术参数MEL-liquidchip测序Dxs-ARMSADX-ARMSTaqmandHPLCTaqman-HRM公司益善金域凯杰艾德金菩嘉北肿为真灵敏度0.1%25%0.1%1%5%-10%3%-12%1%研究名称病例数检测方法组织/外周血一致性%假阴性%假阳性%Rosell-SLOG164Dxs-ARMS59.1%40.9%---IPASS86Dxs-ARMS66.3%57.7%0%FASTACT2224CobasEGFR血检测76%7%14%北京肿瘤医院-王洁230DHPLC78%18.8%20.2%北京胸科医院-益善98MEL-liquidchip86%29.6%0%NEnglJMed2021;361:958-67.JClinOncol.2021;27(16):2653-9.JThoracOncol.2021;7(1):115-21.S.外周血检测EGFR突变与组织一致率注：以上国际研究中的Dxs-ARMS为德国QIAGEN公司开发，而非国内开发的Adx-ARMS，Taqman-ARMS。胸水作为替代样本检测的临床价值胸水〔Pleuraleffusion〕1,胸腔积水是胸腔内积有漏出液，含有大量游离DNA和肿瘤细胞；2,15%患者初诊时有胸水，约50%的晚期肺癌患者会出现恶性胸水，约80%的胸水标本可镜检出肿瘤细胞；3,胸水检测EGFR突变临床意义较明确。胸水检测EGFR突变指导EGFR-TKI治疗Int.J.Cancer:119,2353–2358(2006).胸水检测EGFR突变患者的OS和PFS显著延长肺癌个体化治疗进展一线治疗驱动基因导向的个体化治疗替代样本基因检测二线治疗EGFR-TKI使用是否需要进行EGFR突变检测？比较培美曲塞与吉非替尼二线治疗EGFR野生型

非鳞NSCLC的II期研究：CTONG0806多中心、随机、对照、开放、II期研究主要终点：无进展生存期(PFS)次要终点4/6个月PFS率总生存期(OS)客观缓解率(ORR)生活质量(FACT-L问卷)平安性评估EGFR和K-ras突变状态并评估与治疗结果的相关性培美曲塞500mg/m2,d1,q3wN=76局部晚期或转移性非鳞癌NSCLC既往接受含铂化疗外显子18-21无EGFR突变PDPD吉非替尼250mgqdN=81RYangJJ,etal.2021ASCOAbstract8042.CTONG0806：研究结果010203040020406080100培美曲塞(n=76)：中位4.8个月吉非替尼(n=81)：中位1.6个月HR=0.51;95%CI=0.36-0.73;P<0.001PFS(%)时间(月)YangJJ,etal.2021ASCOAbstract8042.RECIST培美曲塞吉非替尼PNo.(%)No.(%)PR10(13.3%)11(14.7%)SD36(48.0%)13(17.3%)PD29(38.7%)51(68.0%)ORR10(13.3%)11(14.7%)0.814DCR46(61.3%)24(32.0%)<0.001结论：CTONG0806是第一项显示培美曲塞二线治疗EGFR野生型晚期非鳞NSCLC患者PFS显著优于吉非替尼的研究二线治疗野生型NSCLC研究结果总结研究治疗方案PFS(月)PFSHR(95%CI)OS(月)0SHR(95%CI)CTONG0806吉非替尼力比泰1.64.81.96(1.37-2.78)等待结果DELTA厄洛替尼多西他赛1.32.91.45(1.09-1.94)9.010.10.98(0.69-1.39)TAILOR厄洛替尼多西他赛2.43.41.45(1.08-1.92)5.48.2INTEREST吉非替尼多西他赛1.72.61.24(0.94-1.64)6.46.01.02(0.78-1.33)TITAN厄洛替尼力比泰/多西他赛1.42.01.25(0.88-1.78)6.44.50.85(0.59-1.22)复发或转移性非小细胞肺癌EGFR-KRAS+ALK-ROS1-EGFR-KRAS-ALK-ROS1+吉非替尼厄洛替尼埃克替尼化疗或考虑MET、RET融合基因检测EGFR+KRAS-ALK-ROS1-EGFR-KRAS-ALK+ROS1-EGFR-KRAS-ALK-ROS1EGFR、KRAS、ALK、ROS139.3%6%9.2%10.9%34.9%克唑替尼化疗或者Selumetinib临床试验克唑替尼小结Lancet2021;375:377–84HER2+

BrestCancerHER-2阳性乳腺癌患者从赫赛汀中显著获益PTENExpression&PIK3CAmutationco-evaluationforHER2+Pts’survivalRazisE.etal,BreastCancerResTreat,2021.PIK3CA突变、PTEN缺失表达乳腺癌患者生存期显著缩短结直肠癌NCCN指南推荐靶向治疗药物KRAS-西妥昔单抗BokemeyerC.etal,ASCO2021.Abstract4000.VanCutsemE,etal.ASCO2021.Abstract2.NCCN指南：KRAS基因编码区第2外显子的12和13密码子突变预示肿瘤对靶向表皮生长因子（EGFR）的抗体无反应PRIME研究设计初治mCRC(N=1183)R帕尼单抗+FOLFOX4(n=593)(n-325KRASWT)FOLFOX4(n=590)(n-331KRASWT)开放性、多中心、Ⅲ期临床研究主要研究终点：PFS次要研究终点：OS,ORR,TTP,PDO,Safety探索性终点：TTR,Biomarker,PRO1183例受试者中有1096例〔93％〕获得可用的KRAS检测结果JClinOncol.2021Nov1;28(31):4697-705.RAS突变型患者的PFS和OS显著降低Pmab+FOLFOX(N=320)FOLFOX(n=321)HR(95%CI)DescriptivevalueWTRASa259253中位OS2620.20.780.04中位PFS10.17.90.72<0.01MTRASb272276中位OS15.619.21.250.04中位PFS7.38.71.310.01aWT=KRAS和NRAS的2、3、4外显子均野生的；.bMT=KRAS和NRAS的2、3、4外显子任何一个发生突变的。JClinOncol.2021Nov1;28(31):4697-705.PRIME：分子标志物分析总结EGFR单抗的新认识：-KRAS野生≠RAS野生RAS突变患者，即KRAS外显子2、3和4突变，不能从帕尼单抗的治疗中获益，PFS和OS分别缩短1.4和3.6个月;新的RAS野生/突变的比例，将RAS突变患者数增加了12%的绝对值〔40-52%〕，提示帕尼单抗潜在的获益人群减少;BRAF突变预测西妥昔单抗的疗效无进展生存〔PFS,%〕治疗时间〔天〕总生存（OS,%）治疗时间（天）BRAF野生型患者的PFS和OS显著优于BRAF突变型患者〔p值分别为0.0010和<0.0001〕。JClinOncol.2021;26:5705-5712.F.Perroneetal.AnnalsofOncology2021PIK3CA突变与EGFR单抗耐药相关RR:24.4%RR:36.3%RR:38.4%RR:39.9%LancetOncol2021;11:753–62RR:41.2%多靶标并行检测更准确选择可获益患者群NCCN指南更新-推荐检测KRAS和NRAS人群KRASBRAFPI3K数据来源欧美35-40%5-15%10-20%LancetOncol2010;11:753–62IntJCancer.2008May15;122(10):2255-9.Clin

Cancer

Res.

2012Apr15;18(8):2257-68.

韩国20-30%4-7%1-7%CancerChemotherPharmacol.2011Oct;68(4):1045-55.PatholResPract.2011Dec15;207(12):762-8.日本30-35%4-5%5-12%AnticancerAgentsMedChem.2012Feb;12(2):163-71.OncolLett.2012Mar;3(3):565-570.IntJClinOncol.2012May26.中国37.8%4.1%11.2%益善医学检验所不同人种结直肠癌患者基因突变差异不大结直肠癌KRAS、BRAF、PI3K突变分布谱JClinOncol.

2021Feb11.根据贝伐单抗药理机制研究其药效发生过程中的关键生物标志物。虽有初步结论，但目前仍无公认的药物敏感性靶标用于指导个体化用药。目前参考较多的为VEGFR1、2、3。贝伐单抗与VEGFR类别常见药物靶标检测内容样本靶向药物EGFR-TKIMET扩增组织BIM多态性全血EGFRE18/19/21/20突变组织/血浆/胸水EGFR-TKI或mAbKRASE2/3BRAFE15PI3KE9/20突变克卓替尼ALK、ROS1融合组织/胸水凡德他尼/卡博替尼RET融合曲妥珠单抗/拉帕单抗/帕妥珠单抗/TDM-1HER2表达/扩增组织/防脱切片曲妥珠单抗HER2表达/扩增PI3K突变组织PTENmRNA表达伊马替尼KIT、PDGFRα突变威罗菲尼BRAF突变贝伐单抗VEGFR1/2/3mRNA表达舒尼替尼/索拉菲尼PDGFRβmRNA表达舒尼替尼VEGFR2/3、VEGFRA、CYP3A5多态性全血肿瘤个体化靶向药物靶标检测个体化化疗“循证医学〞是建立在建立在统计学根底上，“多数人陪少数人〞用药模式，没有充分考虑到患者的个体差异。因此，传统化疗的疗效已经到达瓶颈，新兴的个体化化疗正在逐渐成为主要的治疗方式。30~40%60~70%标准化疗ERCC1与铂类药物ERCC1参与DNA的修复与切除ERCC1见于所有的肿瘤细胞，表达水平差异很大铂类药理作用的本质是破坏DNA，影响DNA复制ERCC1表达量与铂类药物疗效负相关TYMS与氟类药物TYMS胸苷酸合酶DNA合成5-FU、卡培他滨ERCC1、TYMS高表达

奥沙利铂联合氟尿嘧啶疗效差JClinOncol19:4298-4304.RRM1与吉西他滨核糖核苷酸吉西他滨复原酶DNA合成RRM1JClinOncol.2006.10;24(29):4731-7.p=0.002p=0.02总生存期无进展生存期ClinCancerRes.2004Feb15;10(4):1318-25.RRM1低表达接受吉西他滨治疗获益显著TUBB3与抗微管类微管蛋白抗微管类细胞分裂TUBB3TUBB3表达与抗微管类药物疗效相关细胞内微管蛋白主要有a、b两个亚型，是细胞骨架的重要组成局部。微管蛋白是纺锤体的根本组成单位，是多种抗微管类药物的作用靶点。其中TUBB3编码的b-tubulin-III〔III型b微管蛋白〕与抗微管类药物的疗效关系最为密切。拓扑异构酶〔toposiomerose简称Topo〕是一种能催化DNA拓扑异构体相互交换的根本核酶。TOP2编码蛋白TopⅡ，有a、b两种亚型。TOP2A编码的TopⅡa具有介导DNA解结或解旋等主要功能，抗癌药物的主要靶点

。TOP2A与拓扑异构酶抑制剂拓扑异构酶：TOP2A：TOP2A基因表达水平与以蒽环类为根底的化疗疗效相关。ClinCancerRes.2021;16(8):2391–401.pCR：病理完全缓解NC：耐药PR：局部缓解TOP2AmRNA高表达患者使用蒽环类药物效果明显比低表达好TOP2A与蒽环类药物TYMS基因序列重复不同引起5-FU毒副作用如图研究显示，TYMS启动子的28bp序列重复次数与5-Fu的3-4级毒副作用有关，2R/2R型患者产生毒副作用的风险较高。假设TYMS发生多态性突变后，会降低该酶活性，增加氟类药物毒副作用风险。LecomteT,etal.ClinCancerRes.

2004

,10(17):5880-8.UGT1A1与伊立替康2005年，美国FDA要求在伊立替康药品标签上加入警示，建议患者在使用伊立替康前先检测是否带有UGT1A1*28突变。JClinOncol.2021;27:2604-2614.Cancer.2021;112:1932–1940.UGT1A1突变—伊立替康主要毒性作用显著人群*28-53TA6>TA7*6211G＞A*93-3156G＞A数据来源欧洲31-35%1%--IndianJMedRes.2012August;136(2):249–259.MutatRes.2008Sep26;644(1-2):56-63.DrugMetabPharmacokinet.2012;27(1):9-54.韩国11.5%22%--DrugMetabPharmacokinet.2012;27(1):9-54.日本10-11%12-16%18-26%IndianJMedRes.2012August;136(2):249–259.DrugMetabPharmacokinet.2012;27(1):9-54.WorldJGastrointestOncol.2012Jul15;4(7):170-5.中国19%32%19.0%广州益善医学检验所不同人种结直肠癌患者UGT1A1多态性TYMS中表达TUBB3低表达RRM1高表达案例ERCC1中表达铂类中度敏感吉西他滨不敏感微管类高度敏感培美曲塞中度敏感肺腺癌：铂类+微管类或者铂类+培美曲塞；肺鳞癌：铂类+微管类。肿瘤个体化化疗药物靶标检测类别常见药物靶标检测内容样本临床意义化疗药物铂类ERCC1mRNA表达组织低表达对铂类敏感ERCC1/ERCC2/XRCC1/GSTP1/GSTM1基因多态性全血突变与铂类毒副作用正相关5-FU卡培他滨TYMSmRNA表达组织低表达对氟尿嘧啶敏感TYMS/DPYD基因多态性全血突变与铂类毒副作用正相关吉西他滨RRM1mRNA表达组织低表达对吉西他滨敏感紫杉类TUBB3mRNA表达低表达对紫杉类敏感依托泊苷蒽环类TOP2AmRNA表达高表达对依托泊苷/蒽环类敏感替莫唑胺MGMT甲基化组织启动子甲基化对替莫唑胺敏感伊立替康UGT1A1基因多态性全血突变与伊立替康毒副作用正相关预后评估传统预后和化疗方案的选择这些传统的临床病理学指标并不能准确预测患者的复发风险；临床医生无法评估患者的治疗方案获益程度，往往出现过度治疗。21基因来源NEnglMed2004;351:2817-26.21基因的组成21基因-优化高中低风险人群FromPaiketal.2005.21基因NCCN21基因21基因将49%的依据NCCN指南划分为高风险的患者划分为低风险21基因将28%的依据NCCN指南划分为低风险的患者划分为中高风险

复发分数〔RS〕风险分级NEnglMed2004;351:2817-26.低风险：RS<18；中风险：RS18-30；高风险：≥31预测ER阳性、淋巴结阴性乳腺癌患者的复发风险〔NSABP-B14〕Paik等分析了668名有效患者的数据〔NSABPB-14〕，根据RS评分：低风险、中风险、高风险水平的患者分别为51%，22%和27%。

通过Kaplan-Meier评估，低风险组。中风险组和高风险组10年的远期复发率分别为6.8%，14.3%和30.5%，低复发风险组远期复发率显著低于高复发风险组〔P＜0.001〕。

NEnglMed2004;351:2817-26.21基因检测复发风险分级验证NSABP-B20研究JClinOncol.2006Aug10;24(23);3726-34.高风险的患者从化疗的获益程度最大

〔NSABP-B20研究〕低风险中风险高风险附加化疗可降低28%的复发风险Paiketal.JClinOncol.2006.预测ER阳性、淋巴结阳性、绝经后患者复发风险及化疗获益〔SWOG-8814研究〕SWO