超声报告书写规范与思维

关于超声报告书写规范与思维随着国家颁布的新的医疗事故处理条例的实施，已把医务人员推到矛盾的主要方面。病历文书是档案资料，也是处理判断纠纷的主要依据，影像诊断报告是重要的病历资料组成部分，所以对影像工作者来说，应高度重视，不能有半点马虎。要有高度的责任意识、法律意识很强的自我保护意识。第2页,共52页，2024年2月25日，星期天第一部分：超声报告的思维

-------哲学思维第3页,共52页，2024年2月25日，星期天1客观反映

影像学是通过主观图像反映客观的人体结构，超声也不例外，其对客观人体的反映不仅表现在超声报告的描述中，而且表现在其诊断结论中。第4页,共52页，2024年2月25日，星期天包括姓名、年龄、性别、住院号、超声号和图象记录方式等。第5页,共52页，2024年2月25日，星期天1.1描述方面

通过描述病变位置、形态、大小、边缘、内部回声、周围情况、血流信号等，超声医生对病变情况可得出一具体印象。

叙述部分（看图说话）即在全面观察的基础上，按照一定顺序进行医学术语的描述。第6页,共52页，2024年2月25日，星期天但超声反映病变的各方面有时也应有所侧重。如在巨大腹部肿块的描述中，应重点客观反映其有无包膜，与周围组织（包括周围脏器及血管）的界限，腹腔和腹膜后有无肿大淋巴结，有无其他脏器转移，因为此时了解巨大肿块周围关系及肿块能否切除是临床最关心的问题。而在乳腺小结节的描述中，除了准确的位置描述外，重点反映其良恶性的特征成为大家最关心的问题。此时结节的形态边缘及其内有无微钙化成为重点。因为该结节的良恶性特征将提示临床下一步的治疗是继续随访还是近日手术。

第7页,共52页，2024年2月25日，星期天必须突出重点，养成循序渐进的良好习惯，在全面细致观察的基础上，在书写每一份具体报告时都应当有所侧重，突出重点，而不应千篇一律。第8页,共52页，2024年2月25日，星期天1.2结论方面

由于超声图像只是对患者病理解剖的反映，不能代替病理，况且存在一图多病，一病多图的现象，其反映病变的位置、形态、大小、物理性质（实性，液性，混合性）是客观的，而对病变的性质是推断的结果，所以在超声结论中应多用可能、考虑、符合等推断性词语，这样也可为临床提供更大的思维空间，不应直接下某某Ca的诊断，因为所有疾病的超声诊断准确率都不可能是100％。结论中客观反映病变的位置来源及物理性质，推测其病理诊断，才能有助于临床得到客观准确的信息，避免误导。

第9页,共52页，2024年2月25日，星期天2矛盾的观点：抓住矛盾的主要方面

术后病人进行检查时，其矛盾的主要方面多由术前的疾病转化为术后的并发症，而术后并发症中最常见为感染及出血等，掌握其特点，对重点部位（如手术区周围，膈下等）仔细检查，多能得出正确结论。而在急性创伤的患者中其矛盾的主要方面为外伤后疾病，其在超声表现中多为积液，对肝肾，脾肾隐窝，剑下，盆腔进行检查就能迅速得出结论。第10页,共52页，2024年2月25日，星期天要针对临床的问题进行回答：诊断报告必须针对临床医生希望了解的问题进行回答，如果报告没有明确的针对性，不能回答临床的问题，就不能认为是一份好的报告。第11页,共52页，2024年2月25日，星期天3统一的观点

3.1与其他影像方法的统一

基于同样的人体解剖学、病理学基础、超声、CT、MR等用不同的成像原理，反映同样的病变，其得出的结果是相统一的。第12页,共52页，2024年2月25日，星期天3.2与临床医学的统一

超声医学为临床医学提供患者信息，反过来又从临床医学中得到患者信息，从而更准确地作出判断，二者在为患者服务方面是一个统一的整体。第13页,共52页，2024年2月25日，星期天4发展的观点

4.1疾病及对其认识的发展

所有的疾病都有其发展的过程，认识其过程在超声工作中十分重要。如肝脓肿、血管瘤、胚胎停育、血栓等认识的发展性，要求超声医生不断要不断学习新知识，以适应其要求。

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图象记录

采用各种图象记录方式，将典型图象记录下来，加以说明，使临床医师一目了然。第15页,共52页，2024年2月25日，星期天5、超声提示（超声诊断）

根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有多种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。第16页,共52页，2024年2月25日，星期天6、提出建议

通过超声扫查，如有下列情况者应提出建议：①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建议作进一步检查；④其他一些原因。第17页,共52页，2024年2月25日，星期天第二部分：超声报告书写规范第18页,共52页，2024年2月25日，星期天科室报告书写现状：过分依赖现成模板对病灶描述过于机械化，------内回声不均匀病灶邻近组织关系描写不重视主次不分第19页,共52页，2024年2月25日，星期天首先：先描述脏器的整体方面----背景

第20页,共52页，2024年2月25日，星期天第二步：着重描述病变部位第21页,共52页，2024年2月25日，星期天对于具体病变部位的详细描述从外到内，从二维到彩流位置：位于X叶X段、X壁、X极形状：圆形、类圆形、椭圆形、长条形，梭形等性状：囊性、实性、囊实混合性、囊性为主，实性为主大小、数目边界/包膜：清、不清或模糊，包膜有/无、声晕、侧方声影、毗邻关系第22页,共52页，2024年2月25日，星期天对于具体病变部位的详细描述实质内回声均匀/不均匀，有否囊性变、钙化点斑等呈XX征：落雪征、脂液分层征、面团征、牛眼征，平行管征、彗星尾征、假肾征等、彩色血流：血流丰富，散在少量，呈星点状、短杆状、树枝状，第23页,共52页，2024年2月25日，星期天肝脏形态失常，左叶肿大、右叶缩小，表面不平呈锯齿样，实质回声粗强、不均匀。于肝左外叶上段可见一不均质偏低回声结节，大小约4.7x4.3cm，边界清楚第24页,共52页，2024年2月25日，星期天CDFI可见肿瘤滋养血管由肝左外叶发出，并分支包绕肿块，PW可引出动脉样血流频谱，峰值流速约59.3cm/s。该肿块邻近肝边缘及胃。第25页,共52页，2024年2月25日，星期天另于肝右叶近膈处可见一不均质偏低回声结节，大小约4.4x4.6cm，边界清楚，周边可见低回声晕，并可见侧方声影，CDFI其内未见明确血流信号。第26页,共52页，2024年2月25日，星期天该结节上方可见一低回声小结节，大小约0.5x0.3cm。第27页,共52页，2024年2月25日，星期天肝门部肝尾叶前方可见一中等回声结节，大小约1.8x1.0cm，边界清楚，内可见淋巴结皮髓质结构第28页,共52页，2024年2月25日，星期天超声诊断结论=

1、肝内多发实性占位性病变：考虑肝Ca，右叶者周边小低回声结节不除外周边子灶，左外叶者可见动脉血供2、肝门部肝尾叶前方中等回声结节：淋巴结3、肝硬化，脾大

第29页,共52页，2024年2月25日，星期天第30页,共52页，2024年2月25日，星期天充满型胆囊结石胆囊内充满强回声或整个胆囊呈弧形增强光带，无回声囊腔不显示，强回声前方有时可显示胆囊壁，后方结构则完全被声影所掩盖。第31页,共52页，2024年2月25日，星期天第32页,共52页，2024年2月25日，星期天第33页,共52页，2024年2月25日，星期天第34页,共52页，2024年2月25日，星期天第35页,共52页，2024年2月25日，星期天第36页,共52页，2024年2月25日，星期天第三部分：常见超声报告的书写第37页,共52页，2024年2月25日，星期天肝脏大小形态正常，包膜光滑，于肝右叶可探及数个强回声光团，较大约0.7cmx0.5cm，后方伴声影.实质回声光点分布均匀，血管纹理走向正常，门脉主干内径约1.0cm。肝右叶胆管多发强回声光团，考虑：结石可能第38页,共52页，2024年2月25日，星期天双乳腺腺体层增厚，腺体组织回声增强，可见乳导管扩张，于左侧乳腺10-11点钟位置大小约12mmx5mm，另于右侧乳腺12点钟位置可探及1个结节样低回声团，大小约7mmx7mm，上述各低回声团边界清，内回声尚均匀，CDFI显示低回声内未见明显彩流信号。双侧乳腺小叶增生双侧乳腺内低回声团，考虑：纤维瘤可能第39页,共52页，2024年2月25日，星期天肝脏形态饱满，包膜光滑，肝光点细密，实质回声分布不均匀，肝内可探及数个囊性无回声区，较大的位于左内叶，大小约61x55mm，无回声区边界清，壁薄，内可见分隔带回声，后方回声增强。肝前场回声增强、后场回声衰减，肝肾实质回声比值增大。门脉主干内径约10mm，肝内外胆管未见明显增宽。脂肪肝肝多发囊肿胆、双肾未见明显异常第40页,共52页，2024年2月25日，星期天前列腺切面内径54×38×34mm，形态正常，包膜完整，实质回声分布均匀，部分向膀胱突入。前列腺增生第41页,共52页，2024年2月25日，星期天前列腺大小约48x43x46mm，形态饱满，实质回声分布不均匀，内可见范围约24x7mm。前列腺增生伴钙化第42页,共52页，2024年2月25日，星期天膀胱充盈时：绝经后子宫，切面增大，形态饱满，包膜完整，于宫壁内可探及一低回声团，大小约27×26mm，边界欠清，向包膜外突起，内回声尚均匀。余实质回声分布均匀，内膜线显示欠清。子宫低回声团，考虑：肌瘤可能第43页,共52页，2024年2月25日，星期天双侧下肢动脉内中膜增厚（左侧较厚约1.1mm，右侧较厚约1.1mm）、毛糙，于右侧腘动脉内可探及多个强回声光斑，较大约1.7mmx0.9mm。CDFI显示上述动脉内血流通畅，斑块处见充盈缺损，频谱大致正常。双下肢深静脉管壁不厚,血管腔内径正常,其内未见明显异常回声，探头加压管腔闭合良好。彩色多普勒显示,管腔内血流连续完整,边缘规则,未见异常血流信号。双侧下肢动脉粥样硬化伴右侧多发斑块形成双侧下肢深静脉未见明显异常第44页,共52页，2024年2月25日，星期天胆囊切面大小形态正常，壁不厚，囊腔内透声好，内可探及数个强回声光团，较大约6x4mm，后方伴声影。胆总管内径约3mm。胆囊多发结石、慢性胆囊炎第45页,共52页，2024年2月25日，星期天双肾稍体积增大，双肾皮髓质分界不清，肾实质回声消失，内可见多个大小不等的液暗区，最大的左肾约90×42mm。双肾积水第46页,共52页，2024年2月25日，星期天肝脏切面形态正常，包膜光滑，于左内叶至右前叶间及左外叶分别可探及一实性包块，大小分别91x63mm、32x25mm，较大的边界清，形态不规则，内回声强弱不均；另于肝左外叶及右叶分别可探及一稍高回声结节，大小分别约11x8mm、8x5mm，边界清，内回声均匀；余肝实质回声光点分布均匀，血管纹理走向正常，门脉主干内径约8mm，肝内外胆管未见增宽。肝内实性占位，性质待定，建议CT进一步检查肝高回声结节第47页,共52页，2024年2月25日，星期天右侧腋下可探及1个稍低回声肿物，大小约80x50x22m，肿物边界清，内回声不均匀，内并可探及多发条状稍高回声，C