非ST段抬高ACS的抗凝治疗

关于非ST段抬高ACS的抗凝治疗急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（Acutecoronarysyndrome,ACS）：

是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，引起冠脉内血栓形成为基础病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组综合症。

ACS分类ST段抬高的ACS

绝大部分发展为ST段抬高的心肌梗死(STEMI)非ST段抬高的ACS

包括无ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛(UA)第2页,共30页，2024年2月25日，星期天ACS的临床分型ACSST段持续抬高的ACS无非ST段抬高的ACScTnT(cTnI)≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍STEMINSTEMI

UAcTnT(cTnI)＜0.1μg/L

或CK-MB≥正常上限的2倍第3页,共30页，2024年2月25日，星期天NSTE-ACS院内死亡率/1年死亡率p<0.01p<0.01GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.第4页,共30页，2024年2月25日，星期天STEMI与NSTEMI同样危险

-院内死亡率/1年死亡率GoldbergRJ

etal.AmJCardiol2004;93:288-93.第5页,共30页，2024年2月25日，星期天动脉粥样硬化和血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中风/TIA

危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作年龄增长}ACS第6页,共30页，2024年2月25日，星期天动脉粥样硬化斑块的解剖结构LibbyP.Lancet.

1996;348:S4-S7.–T－淋巴细胞

–

巨噬细胞 泡沫细胞(组织因子+)

–“激活的”内膜平滑肌细胞

（HLD－DR+)纤维帽内膜脂质核心血管腔中层

–正常中层平滑肌细胞第7页,共30页，2024年2月25日，星期天ACS的主要发病机理动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂合并血栓形成炎症细胞少量平滑肌细胞激活的巨噬细胞血栓第8页,共30页，2024年2月25日，星期天动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成临床事件斑块破裂血栓形成第9页,共30页，2024年2月25日，星期天NST-ACS防治措施解决血管腔问题

—

恢复正常管腔—RS☆

改善心肌供血☆提高生活质量外膜lipidcore脂肪核血栓延缓斑块发展稳定斑块抗炎作用减少血栓形成改善内皮功能解决血管壁问题

—延缓斑块形成

—稳定易损斑块

—减少血栓形成☆

减少急性心脏事件第10页,共30页，2024年2月25日，星期天非ST段抬高ACS的治疗策略

抗血小板治疗抗凝治疗抗缺血治疗调脂治疗血运重建治疗

－－－介入治疗与冠脉搭桥第11页,共30页，2024年2月25日，星期天非ST段抬高ACS的抗血栓治疗策略以抗血小板治疗、抗凝为主，维持心肌氧供需平衡，缓解症状。

抗栓不溶栓抗血小板、抗凝治疗为主第12页,共30页，2024年2月25日，星期天非NSTE-ACS

的治疗策略（抗栓不溶栓）溶栓药物为纤维蛋白溶解药，适用于STEMI，以开通完全闭塞的富含纤维蛋白成分的“红血栓”。因UA和NSEMI在病理上存在非纤维蛋白性血栓，以血小板聚集为主，被成为‘白血栓’或‘灰血栓’。溶栓药可进一步激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，可能促使‘白血栓’恶化为完全闭塞的‘红血栓’，增加STEMI的危险。溶栓药物可能并发大出血等并发症。第13页,共30页，2024年2月25日，星期天UA/NSTEMI抗凝血酶治疗普通肝素：在口服阿匹林基础上早期使用静脉肝素，可以降低UA／NSTEMI患者的AMI与心肌缺血发生率。低分子量肝素：其抗因子Xa的作用为普通肝素的2~4倍，优点为血浆半衰期长、生物利用度高、无需监测aPTT等。直接凝血酶抑制剂：bivalirudin（比伐卢定）、水蛭素（hirudin）、阿加曲班。直接抑制凝血，作用有效。选择性Хa因子抑制剂：fondaparinux（磺达肝癸钠）－－－戊聚糖化合物凝血酶是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白最终形成血栓的关键环节，故抑制凝血酶很重要。第14页,共30页，2024年2月25日，星期天凝血系统的激活LMWHUFHKey内源性凝血途径外源性凝血途径受损组织释放组织因子TF+VIICa2+

Xa

V,Ca2+PF3凝血酶原(II)

凝血酶(IIa) 纤维蛋白原 纤维蛋白

血栓共同通路表面损伤XIIXIIXVIIICa2+PF3XX第15页,共30页，2024年2月25日，星期天普通肝素的局限性由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除，生物利用度差(除大剂量)不能抑制结合于血栓的凝血酶抗凝效果不确定，剂量响应差有天然抑制剂(PF4)需aPTT监测疗效反跳，停药后缺血事件增加易出现血小板减少症第16页,共30页，2024年2月25日，星期天低分子肝素与普通肝素低分子肝素2:1-4:1长固定高无需低小抗Xa:IIa活性比值血浆半衰期清除率生物利用度需aPTT监测对PF4的敏感性对血小板抑制作用普通肝素1:1短不固定低需要高大Antman1998第17页,共30页，2024年2月25日，星期天不同低分子肝素的抗Xa/IIa比值差别1.EuropeanPharmacopeiaCommission(March1994)2.KnollPharma3.HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510SAnti-Xaactivitywasmeasuredusinganamidolyticassay(chromogenicsubstrateS-2222).Anti-IIaactivitywasmeasuredusingactivatedpartialthromboplastintime4

Anti-Xa Anti-Iia 比率

(IU/mg干质) (IU/mg干质)Enoxaparin1 依诺肝素 102.8 24.9 4.1Nadroparin1 那屈肝素 103.6 29.9 3.5Reviparin2 瑞肝素

127 36 3.5Dalteparin1 达肝素

167.2 64.2 2.4Certoparin1 舍托肝素

106.4 44.7 2.4Tinzaparin1 亭扎肝素

99.6 53.7 1.9UFH3

普通肝素

193 193 1.0

第18页,共30页，2024年2月25日，星期天指南更新的内容和依据之一

----抗凝治疗选择更明确2013ACC/AHA指南抗凝治疗推荐在低分子肝素类中，明确指出使用依诺肝素；依诺肝素是唯一被推荐使用的LMWH(IA)；指南更新依据多项依诺肝素研究充分肯定了磺达肝癸钠（保守治疗有出血风险者，优先选用I-B）采用保守治疗者，与UFH相比，优先用依诺肝素或磺达肝癸钠，除非在24内行CABG（IIa–B）。介入治疗第19页,共30页，2024年2月25日，星期天ACC/AHA2013UA/NSTEMI指南更新

抗凝治疗指南中依诺肝素成为LMWH的惟一推荐且治疗推荐为Ia级，明确指出对于低危患者的抗凝治疗的推荐更倾向于依诺肝素（Ia）或磺达肝癸钠（Ib）而非UFH。第20页,共30页，2024年2月25日，星期天ESC2013

NSTE-ACS指南抗凝治疗推荐（1）所有患者均应在抗血小板治疗基础上接受抗凝治疗（I-A）推荐的抗凝药物：UFH、LMWH、磺达肝癸钠和比伐卢定，具体选用根据最初的治疗策略(紧急介入，早期介入，或保守治疗)(I-B)

紧急介入治疗策略时，推荐立即给以UFH(I-C），依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B)第21页,共30页，2024年2月25日，星期天ESC2013

NSTE-ACS指南抗凝治疗推荐（2）在非紧急情况下，采用早期介入或保守治疗尚未确定时：推荐应用磺达肝癸钠，因其疗效/安全比更为优越(I-A)；依诺肝素因其疗效/安全比不如磺达肝癸钠，只推荐其用于出血风险较低者(IIa-B)；UFH和其他LMWH的疗效/安全性与磺达肝癸钠相比尚不确定，故不推荐在磺达肝癸钠前使用(IIa-B)。在PCI术中，应继续应用起始使用的抗凝药物，无论是UFH（I-C）、依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B)；若是磺达肝癸钠，应追加UFH。抗凝治疗在介入治疗后24h停止；保守治疗中磺达肝癸钠、依诺肝素或其他LMWH可维持到出院时(I-B)。第22页,共30页，2024年2月25日，星期天2013ESCandACC/AHAUA/NSTEMI

治疗指南保守策略中的抗凝治疗低分子肝素的推荐仅列出依诺肝素.第23页,共30页，2024年2月25日，星期天ESSENCE研究：依诺肝素的安全性与普通肝素相当，不增加大出血风险，轻度出血主要由于注射部位瘀斑引起。出血

大出血

107(7.0%) 102(6.5%) 0.57

小出血

110(7.2%) 188(11.9%) <0.001卒中 7(0.5%) 7(0.4%) NS

出血性

1(0.1%) 0 NS

非出血性

6(0.4%) 7(0.4%) NSTIA 8(0.5%) 1(0.1%) NS血小板减少 56(3.7%) 39(2.5%) 0.08

(>50%frombaseline)

UFHEnoxaparin Pvalue (n=1529) (n=1578)CohenM,etal.NEnglJMed2013;337:447-52UFH,unfractionatedheparinNS,non-significant第24页,共30页，2024年2月25日，星期天指南更新的内容和依据之三

----抗凝药物不宜交叉ACC/AHA指南对于抗凝交叉的建议从PCI前到整个PCI治疗过程中应维持一致的抗凝用药ESCGuidelines2013的建议在PCI术中，应继续应用起始使用的抗凝药物，无论是UFH（I-C）、依诺肝素(IIa-B)或比伐卢定(I-B)；指南更新依据：SYNERGY研究第25页,共30页，2024年2月25日，星期天SYNERGY研究表明：

高危病人持续使用依诺肝素的预后良好一开始就使用依诺肝素的病人有着好的预后持续使用依诺肝素的病人有着好的预后不交替使用抗凝药物(包括在导管室)的病人有着好的预后交替使用抗凝药物增加出血第26页,共30页，2024年2月25日，星期天抗凝药物使用剂量推荐第27页,共30页，2024年2月25日，星期天STEMI作为再灌注治疗的辅助抗凝治疗

2013年A