高血钾的护理

关于高血钾的护理查房教案时间：2015.5.06主查职称：应银燕（主管护师）内容：高血钾的护理学时数：1.0

查房目标：了解高血钾的定义,熟悉高血钾的临床表现和治疗，掌握高血钾和血液透析的护理要点。重点分析内容：高血钾的定义。高血钾的临床表现和治疗。高血钾的护理。血液透析的护理。

拟提的问题：高血钾的临床表现如何？高血钾的护理要点？血液透析的护理要点？

小结：通过本次疾病讨论，使护士了解高血钾的定义、熟悉高血钾的临床表现和治疗,掌握了高血钾及血液透析的护理。第2页,共35页，2024年2月25日，星期天病案介绍患者男性，49岁，反复多关节肿痛10余年，双下肢浮肿半月，门诊拟“痛风”收住入院。入院时精神好，情绪稳定，ADL评定Ⅰ级，体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸18次/分，血压162/96mmHg，双手肿胀，各指间关节可见大量痛风石，指间关节压痛5分，活动欠佳；左侧膝关节肿胀，压痛5分，活动受限，双上肢肘关节，双下肢股骨部、双踝关节可见大量痛风石，双下肢重度凹陷性浮肿，水肿达膝。有“高血压病”史6年余，“糖尿病”史1年。入院后予二级护理，糖尿病低盐低脂低嘌呤饮食，予“碳酸氢钠”碱化尿液，“肾复康胶囊”护肾，“呋塞米片、螺内酯片”利尿，“灯盏花素针”活血、“替普瑞酮胶囊”护胃、“硝苯地平缓释片”控制血压、“瑞格列奈片”控制血糖等对症治疗。查大生化系列：钾：4.64mmol/L。腹部超声：肝脂肪浸润，肝小囊肿，双肾多发囊肿，双肾考虑痛风性肾病超声改变可能。心电图：窦性心律。T波改变。P波时限延长。第3页,共35页，2024年2月25日，星期天

4.14体温37.8℃4.20急诊电解质：钾(急诊)：4.15mmol/L。急诊肾功能：肌酐(急)：292.3μmol/L，尿素氮(急)：22.08mmol/L，尿酸：498.3μmol/L。肾内科会诊示：监测血糖、血压、注意复查肾功能电解质，可予PTH，双肾B超测大小，评估病情。继续降尿酸，可加量碳酸氢钠片，尿蛋白高，暂不予ACEI/ARB治疗。4.21最高体温38.5℃4.2811:00电解质系列：钾：7.20mmol/L。医嘱予呋塞米20mgivst，5%碳酸氢钠注射液125ml静滴st，0.9%氯化钠注射液250+10%葡萄糖酸钙注射液10ml静滴st。13:30复查电解质：钾(急诊)：6.61mmol/L。予呋塞米20mgivst，5%碳酸氢钠注射液125ml静滴st，0.9%氯化钠注射液250+10%葡萄糖酸钙注射液10ml静滴st。16:00急诊电解质：钾(急诊)：6.33mmol/L。急诊心肌酶谱：肌酸激酶：26IU/L。乳酸脱氢酶：250IU/L。医嘱予5%葡萄糖注射液500ml+50%葡萄糖注射液40ml+胰岛素注射液12u静滴st。20:00急诊电解质：钾(急诊)：6.00mmol/L。医嘱予5%碳酸氢钠注射液125ml，0.9%氯化钠注射液250ml+10%葡萄糖酸钙注射液10ml，5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素注射液8Uivgttst，呋塞米注射液针20mgivst。病案介绍第4页,共35页，2024年2月25日，星期天4.25患者三天体温正常。双手肿胀较前减退，指间关节压痛2分，活动欠佳；左侧膝关节肿胀减退，压痛2-3分，活动受限，双下肢凹陷性浮肿明显减退。每日尿量1800-2800ml。4.29电解质：钾：6.22mmol/L，医嘱予葡萄糖酸钙，速尿，碳酸氢钠针剂降钾对症治疗。4.3011:00急诊电解质：钾(急诊)：6.18mmol/L，医嘱予5%碳酸氢钠注射液250mlivgttst，速尿针20mlivst，5%葡萄糖注射液250ml+胰岛素注射液8uivgttst，改一级护理，肾内科会诊。建议血液透析治疗。医嘱予右股静脉单针双腔血透临时管留置。15:00血透一次顺利回病房。18:00患者右股静脉穿刺处有大量渗血，医嘱予右侧股静脉穿刺处压迫止血，加用酚磺乙胺针止血，呋塞米利尿排钾对症治疗。19:00渗血止，无不适发生。病案介绍第5页,共35页，2024年2月25日，星期天5.1患者精神好，情绪稳定，卧床休息，右股静脉穿刺在位，固定妥善。15:00急诊电解质：钾4.89mmol/L。急诊肾功能：肌酐(急)：267.3μmol/L。尿素氮(急)：28.88mmol/L。尿酸：437.7μmol/L。22:30急诊电解质：钾(急诊)：5.84mmol/L。医嘱予5%碳酸氢钠注射液125mlivgttst。5.2急诊电解质：钾(急诊)：4.93mmol/L。医嘱临时予0.9%氯化钠250ml+10%葡酸钙10ml，呋塞米20mgivst！5.3急诊电解质：钾(急诊)：4.54mmol/L。5.4急诊电解质：钾(急诊)：4.66mmol/L。予拔除右股内静脉置管，无渗血渗液。5.6患者精神好，情绪稳定，ADL评定Ⅰ级，双手肿胀减退，指间关节压痛1分，左侧膝关节肿胀消退，压痛1分，活动受限，双下肢无浮肿。予好转出院。病案介绍第6页,共35页，2024年2月25日，星期天护理诊断1.体温过高：与痛风发作有关。2.疼痛：与痛风急性发作有关。3.活动无耐力：与钾代谢异常导致肌无力，软瘫等有关。4.有受伤的危险：与四肢肌肉软弱无力，神志恍惚有关。5.有皮肤完整性受损的危险：与水肿和微循环灌注不足有关。6.电解质紊乱：与高钾有关。7.焦虑：与疾病所致不适及担心预后有关。8.潜在并发症：心室纤颤、心搏骤停。第7页,共35页，2024年2月25日，星期天护理措施1.心理护理：做好心理疏导，热情而耐心解释病情，增强患者战胜疾病的信心。2.疼痛护理：尊重病人的疼痛反应，转移注意力的方式来缓解患者疼痛，选择合适的止痛药。3.饮食及药物护理:禁食含钾高的食物及保钾利尿药，多食易消化,高维生素的食物,根据尿量及水肿情况适当饮水。4.做好皮肤护理：防止水肿部位长时间受压,做好安全防护,避免坠床,压疮的发生。5.病情观察：严密观察患者神志，生命体征，尿量等变化，定期监测电解质，肾功能，心电图等变化。第8页,共35页，2024年2月25日，星期天钾的分布体内钾(50mmol/Kg体重)细胞外2%血清钾（3.5~5.5mmol/L）细胞内98%(150mmol/L)第9页,共35页，2024年2月25日，星期天钾来源：食物摄入吸收：肠道吸收90%排泄：尿液、粪便、汗液第10页,共35页，2024年2月25日，星期天钾的代谢

分布：

98%细胞内(ICF)

2%细胞外(ECF)

[K+]3.5~5.5mmol/L

排泄:

肾（80%～90％）

肠(10％)

皮肤

每日需要40～80mmol(氯化钾3～6g)多吃多排，少吃少排，不吃也排第11页,共35页，2024年2月25日，星期天钾的生理功能

参与糖、蛋白质和能量代谢

糖元和蛋白质合成时，需钾的参与，分解时则释出钾；ATP形成时亦需要钾。

维持细胞内液的渗透压

维持酸碱平衡

酸中毒时，由于肾脏排钾量减少，以及钾从细胞内向外移，所以血钾往往同时升高，碱中毒时，情况相反。

维持神经肌肉的兴奋性

维持心肌功能

心肌细胞膜的电位变化主要动力之一是由于钾离子的细胞内、外转移。第12页,共35页，2024年2月25日，星期天定义高钾血症

(hyperkalemia)

血清钾浓度高于5.5mmol／L第13页,共35页，2024年2月25日，星期天定义3.5～5.5mmol/L正常5.5～6.0mmol/L轻度6.0～6.5mmol/L中度6.5～7.0mmol/L重度﹥7.0mmol/L危及生命危急值﹥6.5mmol/L第14页,共35页，2024年2月25日，星期天病因及发病机制常见病因①钾摄入过多如：输库血，输入钾太多。②肾排钾功能减退如：急性及慢性肾衰竭；应用保钾利尿剂，如安体舒通、氨苯喋啶等，以及盐皮质激素不足等。③细胞内钾的移出

如：溶血、组织损伤（挤压综合征），以及酸中毒等。第15页,共35页，2024年2月25日，星期天病因及发病机制........................K+②肾排钾功能减退肾功能减退保钾利尿药盐皮质激素减少③K+向胞外转移酸中毒分解代谢增加严重挤压伤、烧伤①钾摄入过多钾盐青霉素钾输入大量库血第16页,共35页，2024年2月25日，星期天临床表现高血钾的临床表现无特异性。因神经肌肉应激性改变，病人很快由兴奋转入抑制状态，表现为神志淡漠、感觉异常、肢体软弱无力，可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。严重者有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压等严重者有循环障碍，窦性心动过缓、传导阻滞和异位心律失常，如心室早搏和心室颤动。第17页,共35页，2024年2月25日，星期天临床表现神经肌肉系统：

1.进行性麻痹

2.疲乏

3.呼吸困难心脏骤停第18页,共35页，2024年2月25日，星期天对神经肌肉兴奋性的影响

神经肌肉兴奋性先

后↓

对骨骼肌的影响（1）轻度高钾血症:肌肉轻度震颤；（2）严重高钾血症(肌无力、肌麻痹)。第19页,共35页，2024年2月25日，星期天对心脏的影响（1）兴奋性轻度高钾血症时心肌兴奋性升高严重高钾血症时心肌兴奋性降低甚至消失（2）传导性降低（3）自律性下降（4）收缩性下降（5）心律失常第20页,共35页，2024年2月25日，星期天对心脏的影响心肌传导性心肌自律性心肌收缩性心肌兴奋性先↑后↓第21页,共35页，2024年2月25日，星期天辅助检查血清钾浓度高于5.5mmol／L

高于7mmol／L者，出现异常心电图改变。典型心电图改变：早期T波高尖，QT间期延长，

QRS波增宽，PR间期延长。

第22页,共35页，2024年2月25日，星期天高钾血症（>5.5mmol/L）心电图表现高钾血症ECG表现血浆钾浓度ECG变化T波高尖QRS波振幅降低、时间变宽、S波加深ST段下移P波减小，甚至消失各种心律失常（缓慢为主）窦缓、窦性静止；传导阻滞：房内、房室、室内交界区心动过速、心室自主心律、室颤、心室停搏

第23页,共35页，2024年2月25日，星期天高钾血症治疗治疗原发病轻度高钾血症(血钾＜6mmol/L)减少钾的摄入停用保钾利尿剂（双克）、β受体阻滞剂（美托洛尔等)、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：卡托普利等加用袢利尿剂增加钾排泄：速尿等严重高钾血症（血钾＞6mmol/L）应考虑采取血液净化治疗10%葡萄糖酸钙胰岛素+50%葡萄糖滴注吸入大剂量β2受体激动剂碳酸氢钠，30分钟内起效在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾＞5.0mmol/L即应开始排钾治疗第24页,共35页，2024年2月25日，星期天处理原则1.立即停用一切含钾药物或溶液避免进食含钾量高的食物，以免血钾更加增高。2.抗心律失常钙和钾有对抗作用，故静脉注射10％葡萄糖酸钙溶液20ml，能解K+对心肌的毒性作用[1]

，也可以将10％葡萄糖酸钙溶液30－40ml加入静脉补液内滴注。第25页,共35页，2024年2月25日，星期天处理原则3.迅速降低血清钾的浓度，如采取禁钾、抗钾、转钾、排钾等有效措施⑴促进K+转移入细胞内：①静脉注射5％碳酸氢钠60－100ml，再继续静脉滴注5％碳酸氢钠100－200ml。②用25％葡萄糖溶液100－200ml，每5g糖加入正规胰岛素1U，静脉滴注。可使K+转入细胞内，暂时降低血钾浓度。必要时每3－4小时重复用药③对于肾功能不全，不能输入过多者，用10％葡萄糖酸钙100ml、11.2％乳酸钠溶液50ml、25％葡萄糖溶液400ml，加入胰岛素20U，按每分钟6滴作24小时缓慢持续静脉滴注。⑵阳离子交换树脂的应用：口服阳离子交换树脂，每日4次，每次15g。可从消化道带走较多的钾离子。为防止便秘、粪块堵塞，可同时口服山梨醇或甘露醇以导泻。⑶透析疗法：有腹膜透析和血液透析两种。第26页,共35页，2024年2月25日，星期天阳离子交换树脂阳离子交换树脂以减少肠道钾吸收和体内钾的排出。1mEq的钠可交换1mEq的钾。如乙烯磺酸钠树脂(kayexelate)或多乙烯苯钠(sodiumpolystyrene)可口服，也可保留灌肠，但口服比灌肠效果好。口服剂量为40～80g，分3～4次服，同时服20%山梨醇10～20ml。灌肠时可将40g树脂置于200ml20%山梨醇液中作保留灌肠，保留1h后解出大便。第27页,共35页，2024年2月25日，星期天护理措施1.预防高血钾症的发生积极处理原发病，改善和保护肾功能，摄入足够的热量，避免大量输入存库血。2.纠正高血钾症禁食含钾食物、禁用含钾药物，对抗心律失常，避免发生循环功能衰竭。观察患者神志，生命体征、尿量，及时作血清钾测定和心电图检查。3.疼痛护理尊重病人的疼痛反应，并通过转移注意力的方式来缓解患者疼痛，合理使用止痛药。4.心理护理做好心理疏导，热情而耐心解释病情，取得患者的信任和配合，增强患者战胜疾病的信心。5.促进胃肠功能恢复观察有无恶心呕吐腹胀等不适，如有腹泻，观察并记录腹泻的频率、量及性状。少量多餐。避免高纤维饮食，勿摄刺激肠蠕动食物，使用止泻药。第28页,共35页，2024年2月25日，星期天含钾高的食物第29页,共35页，2024年2月25日，星期天含钾高的食物

豆类中黄豆、绿豆、蚕豆含钾量最多。

谷类中的荞麦和小米的钾含量较高。

蔬菜中可选芋头、竹笋、土豆、油菜、芹菜、小白菜、番茄、菠菜、山药、毛豆、苋菜、大蒜等。

水果中可选大枣、山楂、香蕉、苹果、荸荠、草莓、柑橘、葡萄、西瓜等。

海产品如海带、紫菜和鸡肉、牛奶、鱼类、奶类含钾量较多。

莲子含钾丰富，每100克中含钾2.5克，可达成人一天的需求

饮品中的果汁，特别是橙汁。茶水也是最好的补钾饮品。

第30页,共35页，2024年2月25日，星期天血液透析临时性血管通路的建立及护理1.术前心理护理对清醒患者在插管前除了给患者简单介绍手术的必要性、目的，手术过程外，着重介绍手术过程中如何配合，安慰患者，语气轻柔、中肯、镇静，以缓解患者的紧张、恐惧，得到患者理解。2.手术准备插管最好在手术室进行，但在紧急情况下可在床边插管，保护患者隐私，严格执行无菌技术操作规程，备齐手术所需所有物品及药品，根据患者年龄准备适宜的型号的导管2根(备用一根）,连接心电监护仪监测患者生命体征，急救车备用。3.体位护理股静脉插管患者采取仰卧位，穿刺侧膝关节弯曲，大腿外展外旋，穿刺侧臀部垫高，充分暴露股三角。颈内静脉穿刺采用平卧位，面部转向穿刺对侧，但头略偏向术者，借以减少锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，肩下垫一小枕，告知患者体位的重要与必要性，尽量在术中保持体位直至插管成功。第31页,共35页，2024年2月25日，星期天血液透析临时性血管通路的建立及护理4.术中配合对手术过程了如指掌，预先准备好每一步操作的器械，先用肝素盐水冲好导管、扩张器，把导丝调到合适位置，抽取10mL肝素盐水备用，利多卡因抽好备用，对患者进行心电监护，密切观察生命体征变化，发现异常及时向医师汇报。股静脉插管可以观察患者面