第十七章医疗和护理文件记录4学时课件

第十六章医疗与护理文件记录第十七章医疗和护理文件记录4学时第十七章医疗和护理文件记录4学时

教学目的与要求掌握：1医疗和护理文件记录的原则.2医嘱、长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱的概念.3各种医嘱的处理方法.4体温单的绘制方法.5护理记录单填写的方法第十七章医疗和护理文件记录4学时

教学目的与要求熟悉：

1医疗和护理文件的管理2出入量的测量与记录方法3住院首次护理记录单的填写方法4病室交班报告的书写方法了解：医疗和护理文件记录的意义第十七章医疗和护理文件记录4学时第一节概述

医疗与护理文件病历病室护士交班报告医嘱单

护理记录单整体护理记录单第十七章医疗和护理文件记录4学时一.记录的意义第一节

有利于信息交流

提供评价依据:医院、医护人员

提供教学与科研资料

提供法律依据：应规范化（体温单、护理记录单、医嘱单）第十七章医疗和护理文件记录4学时二.记录的原则第一节

及时

准确真实客观记录者必须是执行者涂改例：体温可能为36℃

完整

简要:

简洁、使用医学术语忌胃Ca、慢支、溶贫等

清晰:忌滥用简化字

第十七章医疗和护理文件记录4学时及时记录观察病情第十七章医疗和护理文件记录4学时第一节三.医疗与护理文件的保管

门诊病历：由病人保管

住院病历：由医院保管

1.规定放置，记录和使用后及时放回原处；2.保持清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失；3.不得随意翻阅、复印、携出；4.各类文件按卫生行政部门规定的保存期限保管；5.发生纠纷时,启封病历资料

要求第十七章医疗和护理文件记录4学时

放置位置病历夹护士办公室病案室病历车第十七章医疗和护理文件记录4学时

四.病历排列顺序住院期间病历－体温单－医嘱单－入院记录－病史及体格检查－病程记录－会诊记录－各种检验和检查报告－护理记录单－长期医嘱执行单－住院病历首页－门急诊病历出院后病历－住院病历首页－出院或死亡记录－入院记录－病史及体格检查－病程记录－会诊记录－各种检验和检查报告－护理记录单－医嘱单－体温单第十七章医疗和护理文件记录4学时第二节医疗与护理文件的书写

第十七章医疗和护理文件记录4学时医嘱单

体温单

病室交班报告

护理记录单

医疗与护理

文件的书写护理病历第十七章医疗和护理文件记录4学时体温单

又称三测单

用于记录患者的VS及其它情况

为便于查阅，住院期间放在病案的首页

是有效的法律文件

用红、蓝色铅笔绘制第十七章医疗和护理文件记录4学时

眉栏

底栏

40－42℃横线之间

认识体温单

体温、脉搏曲线第十七章医疗和护理文件记录4学时第十七章医疗和护理文件记录4学时第十七章医疗和护理文件记录4学时

医嘱单第十七章医疗和护理文件记录4学时医嘱单医嘱(physician′sorder):医生根据患者病情的需要,为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐,由医护人员共同执行.

书写医嘱：

长期医嘱临时医嘱医嘱单医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)第十七章医疗和护理文件记录4学时医嘱的种类长期医嘱

立即执行医嘱

（st）临时备用医嘱

（sos）规定时间执行医嘱

临时医嘱

长期执行医嘱长期备用医嘱

（prn）自医生开写医嘱起,至医嘱停止有效时间在24h以上，由医生注明停止时间后方失效的医嘱。心内科护理常规流质饮食安茶碱0.1poT.i.d5%GS250先锋Ⅵ3gIVdripBID病情需要时才执行，有效时间在24h以上，由医生注明停止日期后方失效。如：哌替啶50mgimq6hprn

是临时医嘱的一种,指有效时间在24h以内,需立即执行的医嘱,通常只执行一次.

如：哌替啶50mgimst自医生开医嘱起在12h内有效，病情需要时执行，过期未执行则失效的医嘱.只执行一次。失效时用红笔在原医嘱后写“未用”。如：哌替啶50mgimsos哌替啶50mgimsos

未用需在限定的时间内执行，每次按规定的间隔时间处理。如:奎尼丁

0.2gpoq8h

3第十七章医疗和护理文件记录4学时1.小王，阑尾炎手术后，将于明日出院，此内容属于（）A长期医嘱B.临时医嘱C长期备用医嘱D临时备用医嘱E不列于医嘱2.小赵，因气喘，入院后医生写了下列医嘱，属于临时医嘱的是（）A测体重biwB地西泮5㎎prnC吸氧prnD半卧位E.肥皂水灌肠明晨第十七章医疗和护理文件记录4学时3.医生为患者开写了下列医嘱，属于长期医嘱的是（）A血常规BX线胸片C洗胃D.一级护理E心电图4.不需要开医嘱的是（）A护理级别B.护理常规C压疮护理D饮食E体位第十七章医疗和护理文件记录4学时抢救患者时，口头医嘱护士该不该执行？如何执行？课堂互动第十七章医疗和护理文件记录4学时

床号、姓名、日期、时间护理级别、护理常规、饮食、体位、药物（剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗、术前准备、医生、护士签名

医嘱内容第十七章医疗和护理文件记录4学时

长期医嘱单姓名李**科室心内科病室

10病床

4住院号149820开始医生签字护士签字长期医嘱停止医生签字护士签字备注日期时间日期时间3.88Am张*李*内科一般护理常规........二级护理........禁食........生理盐水3.199Am张*于*........青霉素800万u3.199Am张*于*3.88Am张*李*iv.gtt.Bid3.199Am张*于*3.158Am张*王*黄连素0.33.158Am张*王*

tid.p.o.第十七章医疗和护理文件记录4学时

临时医嘱单姓名李**科室心内科病室10病床4住院号149820开始医生签字临时医嘱处理时间护士签字备注日期时间3.79Pm张*安定1片SOSP.O.9PM李*3.89Am张*转普外科9Am李*3.810Am张*PG（）10Am李*3.810Am张*明日8Am在全麻下10Am李*3.810Am张*行胃部次全切手术10Am李*......术前备皮....3.810Am张*清洁灌肠10Am李*3.189Am张*今日拆线9Am张*3.199Am张*今日出院9Am张*第十七章医疗和护理文件记录4学时

医嘱的处理

转抄或转录医嘱：

停止医嘱：

重整医嘱：

输液单服药单其它护理执行单

长期医嘱转抄到各类执行单，转录者需签名、时间（长期医嘱单）；执行者在相应执行单上签全名与时间。

临时医嘱(st)不需转抄，直接执行，执行者需及时签全名和时间（临时医嘱单）。临时医嘱中如检查类、sos以及限定时间内执行的临时医嘱（**q2h×3)，需转抄到相应临时执行单上。

直接在长期医嘱前写“DC”，签t与全名（医生）注销所停医嘱的执行单，签全名与时间(医嘱单和执行单)

医嘱中调整项目较多或医嘱超过3页手术后、分娩后、转科后第十七章医疗和护理文件记录4学时第十七章医疗和护理文件记录4学时重整医嘱（1）

在末项医嘱下划一红线，用蓝笔写“重整医嘱”

红线上有效的长期医嘱按原日期顺序抄于红线下

核对后在有效医嘱执行者栏内签全名

重整医嘱

长期医嘱单××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××第十七章医疗和护理文件记录4学时重整医嘱（2）

术前/分娩前/转科前医嘱下划一红线,在下面用蓝笔写上“术后医嘱”等，原医嘱自行停止在其下继续开写新医嘱

术后医嘱

长期医嘱单××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××第十七章医疗和护理文件记录4学时

长期医嘱单姓名李**病室102病床4住院号149820开始医生签字护士签字长期医嘱停止医生签字护士签字备注日期时间日期时间3.88Am张*李*内科一般护理常规........二级护理........禁食........生理盐水3.199Am张*于*........青霉素800万u3.199Am张*于*3.88Am张*李*i.v.gtt.B.i.d3.199Am张*于*3.158Am张*王*黄连素0.33.158Am张*王*t.i.d.p.o.重整医嘱3.88Am张*李*内科一般护理常规第十七章医疗和护理文件记录4学时

长期医嘱单姓名李**

病室102

病床4

住院号149820开始医生签字护士签字长期医嘱停止医生签字护士签字备注日期时间日期时间........二级护理........禁食3.158Am张*李*黄连素0.33.158Am张*李*t.i.d.p.o.转入医嘱3.178Am李*赵*外科一般护理常规........二级护理3.178Am李*赵*半流食第十七章医疗和护理文件记录4学时注意事项

必须经医生签名后方有效，有疑问应核对清楚再执行

一般不执行口头医嘱,在抢救、手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并及时据实补写。

需下一班执行的临时医嘱要交班，在交班记录上写明。

应每班、每日核对，每周总查对,查对后签全名。

医嘱错误或不需执行时如何？取消李丽9am

第十七章医疗和护理文件记录4学时住院首次护理记录单第十七章医疗和护理文件记录4学时

湖北省十堰市太和医院郧阳医学院附属医院

住院首次护理记录单

科别——

床号——

住院病历号————————姓名——性别1.男2.女出生年——月——日——年龄——

入院日期—年—月—日入院方式

1步行2轮椅3平车4其它门（急诊）诊断——————————

既往史：心脏病1无2有高血压1无2有糖尿病1无2有肾病1无2有其他————————————————————————————————————————————————————————————————————-第十七章医疗和护理文件记录4学时药物过敏1无2有（）皮肤状况1正常2异常（）饮食1普食2治疗饮（）睡眠1正常2异常（）药物辅助1无2有小便1正常2异常（）大便1正常2异常（）辅助排便1无2有专科情况———————————————————————————————————————————————————————————告知内容——————————————————

————————其它————————————————————

第十七章医疗和护理文件记录4学时住院首次护理记录单指患者入院后，由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应在患者入院后4h内完成.第十七章医疗和护理文件记录4学时填写要求（一）应在患者入院后4h内完成（二)楣栏填写清楚：出生年、月、日按身份证填写，写实足年龄（三）凡栏目中有“方框”的，应在方框内选择相应的阿拉伯数字（四）门、急诊诊断是指患者入院前，由接诊医生在住院证上填写的诊断.“发热待查”第十七章医疗和护理文件记录4学时（五）既往史：所列疾病不管有、无，均应填入数字.“其它”栏，若没有则填“无”，有则应填入相应的疾病名称。（六）药物过敏：凡在方框内填有的，应在括号内填写具体药物名称。（七）皮肤状况：第十七章医疗和护理文件记录4学时护理记录单第十七章医疗和护理文件记录4学时护理记录单护理记录单

护理记录单Ⅰ（重危患者）护理记录单Ⅱ（一般患者）对危重、抢救、大手术后、特殊治疗,需严密观察病情者的特别护理观察记录，常规应1h记录一次,或根据医嘱要求记录.第十七章医疗和护理文件记录4学时护理记录单Ⅰ（危重患者）记录内容:

VS、出入量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等.

记录要求:1.一律用黑色或蓝黑色钢笔书写2.每次记录完应签全名与时间3.出入量记录应由夜班护士次日7AM进行24h总结,同时记录于体温单上。

第十七章医疗和护理文件记录4学时

湖北省十堰市太和医院郧阳医学院附属医院

护理记录单Ⅰ

姓名：刘冰科别：心血管内科床号6住院病历号67892日期时间T℃P次/分R次/分BPmmHg入量项目ml出量项目ml第十七章医疗和护理文件记录4学时

病情观察及护理

签名患者主诉心前区压榨性疼痛30min，伴肩部疼痛，全身大汗淋漓，痛苦面容，意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在。立即置半卧位，持续吸氧：2L/min，建立静脉通路，遵医嘱给予大剂量的尿激酶i.v注射。

患者主诉，仍感胸闷，胸痛，遵医嘱舌下含硝酸甘油1片，2min后疼痛缓解。夜间入睡困难。

王玲12,35:30pm张立方12,36pm第十七章医疗和护理文件记录4学时护理记录单Ⅱ（一般患者）

对患者住院期间护理过程的客观记录要求：

一律用黑色或蓝黑笔书写；主要记录病情的动态变化、特殊治疗、护理措施和效果等，每次记录完签全名与时间；对一般病情稳定、无特殊治疗与护理的患者，至少3天记录一次；从入院至出院指导全在护理记录单上记录；记录单上不写小结；第十七章医疗和护理文件记录4学时

湖北省十堰市太和医院郧阳医学院附属医院

护理记录单Ⅱ姓名：李军科别：消化内科床号4

住院病历号67892

2008/18/129：30Am患者主诉，进食后上腹饱胀，嗳气、反酸,上腹部轻度压痛，贫血面容，胃蛋白酶合剂10ml.P.O.Qn颠茄合剂10mlP.OQid

张平2008/21/1210Am患者主诉，上腹饱胀减轻，嗳气反酸减少，食欲增加。张平第十七章医疗和护理文件记录4学时2008/24/1210Am患者口腔粘膜溃疡0.5cm大小，按医嘱，VitB210mgP.0tid.口腔护理时，将义齿取下后置冷开水杯内，用小牙刷刷牙，生理盐水漱口，告知患者适当注意休息。张平2008/27/124Pm患者口腔溃疡愈合，主诉感觉舒适，食欲增加张平记录顺序符合PIO格式。第十七章医疗和护理文件记录4学时记录中的几个“不宜”⑴不宜用主观判断语言

如：病情稳定无变化、VS尚稳定等⑵不宜用不规范医学术语如：双侧瞳孔同前⑶不宜出现医嘱式的语言

如：嘱头部冰敷、嘱侧卧位等

⑷不宜记录常规护理工作

如：开窗通风、铺麻醉床、换床单等第十七章医疗和护理文件记录4学时书写病室交班报告第十七章医疗和护理文件记录4学时

病室交班报告是值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况、病人病情动态变化及下一班需注意的问题。第十七章医疗和护理文件记录4学时书写要求

在经常巡视病室和了解病情的基础上书写

内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出、字迹清楚端正、不随意涂改对新入院、转入、手术、分娩病人应注有不同标记日间夜间用黑色或蓝黑色钢笔书写后，签全名第十七章医疗和护理文件记录4学时书写顺序1.先用黑笔或蓝黑色钢笔填写楣栏部分2.离开病室的病人（出院、转出、死亡）3.新入院患者、转入患者（入）4.危重患者、手术、分娩第十七章医疗和护理文件记录4学时书写内容…1出院、转出、死亡的患者出院者写明病情结果、离开病室时间；转出者注明转往何处；死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间。第十七章医疗和护理文件记录4学时书写内容…2新入院及转入的患者入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果第十七章医疗和护理文件记录4学时书写内容…3已手术的患者实施何种麻醉和手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等。第十七章医疗和护理文件记录4学时书写内容…4准备手术的患者报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态第十七章医疗和护理文件记录4学时书写内容…5孕产妇产前报告胎次、胎心、宫缩及破水；产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等。第十七章医疗和护理文件记录4学时书写内容…6危重患者报告VS、瞳孔、神志、病情动