肺癌护理查房1-1课件

肺癌脑转移护理查房肿内四

朱娟肺癌护理查房1_1主要内容

疾病相关知识简要病史汇报护理评估护理诊断护理措施及健康指导出院指导肺癌护理查房1_1概述

原发性支气管肺癌，简称肺癌，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移，早期有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物特性有关。

肺癌护理查房1_1肺癌护理查房1_1病因及肺癌护理查房1_1病理生理

大体分型组织学分型转移途径小肝癌型

弥漫型

块状型

结节型

肝细胞型癌

胆管细胞型癌混合型肝内转移肝外转移种植转移肺癌护理查房1_1

大体形态分型：块状型：>5cm,>10cm称巨块型74%

肺癌护理查房1_1大体形态分型：

结节型：单结节、多结节和融合结节<5cm,22.2%

肺癌护理查房1_1

弥漫型：癌结节较小，弥漫分布1.2%

小肝癌：<3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和<3cm.肺癌护理查房1_1组织学类型：肝细胞型肝癌（HCC）90%

胆管细胞型肝癌（CCC）10%

混合型：罕见

肺癌护理查房1_1转移途径

肝内转移：肝内转移最早、最常见肝外转移：占50%

血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾和锁骨上淋巴结

种植转移：腹膜、隔、卵巢、胸腔肺癌护理查房1_1临床表现

起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期。亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现。自然病程： 过去认为3-6月现在认为至少24个月AFP

亚临床

临床症状

晚期

死亡

10月8月4月2月肺癌护理查房1_1肝癌的症状和体征

肝区疼痛：常见，持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛

消化道症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等全身表现：消瘦、发热、乏力、营养不良和恶病质转移灶症状

：转移至肺可咳嗽咳血。胸膜转移可引起胸痛和胸水等肝大：进行性大，质地硬，凹凸不平，有大小不等结节黄疸：晚期出现。肝硬化征象肺癌护理查房1_1并发症

1、肝性脑病：是肝癌末期的并发症，约1/3的病人因此死亡2、上消化道出血：约15％的病人因上消化道出血死亡

3、癌结节破裂出血：当约10％病人因癌节结破裂死亡4、继发感染

肺癌护理查房1_1肝性脑病的概念肝性脑病（HE）：过去称感性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为异常和昏迷。肺癌护理查房1_1病因门体分流术后重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染。肺癌护理查房1_1发病机制至今尚未完全明了病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支分流来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说Y-氨基丁酸学说肺癌护理查房1_1分期意识状态神经系统改变脑电图一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常，但应答准确可出现扑翼样震颤轻度变化和正常二期（昏迷前期）嗜睡、昼睡夜醒、理解力、定向力、计算力等意识障碍和行为失常出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性异常三期（昏睡期）昏睡能唤醒、常有意识不清、幻觉、理解力、计算能力丧失出现扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性明显异常四期（昏迷期）神志完全丧失、不能唤醒无法引出扑翼样震颤明显异常肺癌护理查房1_1肺癌护理查房1_1护理查房肺癌护理查房1_1病史汇报—一般资料床号：50床

姓名：李永贵

性别：男

年龄：57岁职业：农民

婚姻：已婚

入院日期：2016.3.16患者以“右上腹胀痛1月余，意识不清1天”为主诉入院临床诊断：1.原发性肝癌介入后2.肝性脑病诊疗计划：完善相关检查，行抗肝昏迷治疗，病情较重已向家属说明，家属表示理解肺癌护理查房1_1现病史：患者1月前无明显诱因下出现右上腹胀痛不适，伴有食欲下降，消瘦，无呕血，无黑便，无意识障碍。在当地始行B超检查示：肝占位伴门静脉癌栓形成。后正在我院行肝穿刺活检病理示：肝癌。后在我院行TACE术，并口服阿帕替尼，昨日中午出现意识不清，小便失禁，为进一步治疗入院。病史汇报—五史肺癌护理查房1_1既往史有肝炎病史，年份不详，否认结核等传染病史，否认外伤手术、输血史，否认药物食物过敏史，否认高血压糖尿病史婚育史：已婚家族史：否认恶性肿瘤家族史个人史：出生并生长于原籍，无寄生虫接触史，无吸烟饮酒史病史汇报—五史肺癌护理查房1_1护理评估肺癌护理查房1_1护理评估—体格检查T：36.5P：78次／分R：18次／分BP：125/65mmHg神志不清，呼之不应，呼吸平稳，车入病房，查体合作。皮肤黏膜：弹性正常，无黄疸，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣淋巴结：全身淋巴结肿大未触及头颈：头颅大小正常，头发分布：正常，眼：正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏

肺癌护理查房1_1压疮风险评分：12分管路滑脱风险评分：2分跌到坠床风险评分：25分深静脉血栓形成评分：11分自理能力评分：0护理评估—五风险肺癌护理查房1_1护理评估—常规检查3.16号血常规：白细胞：9.92x10^9/L↑3.16号生化常规：ALT：153U/L

↑AST：205U/L

↑

ALP:198U/L↑GGT:194U/L↑

白蛋白：30.1g

↓3.19号血常规：白细胞：5.42x10^9/L3.20号生化常规：ALT：74U/L

↑AST：120U/L

↑

ALP:112U/L

Z

GGT:113U/L↑

白蛋白：39g

↓肺癌护理查房1_13.16意识不清，浅昏迷，入院给予：之链氨基酸250gtt赖氨酸40mlgtt门鸟10ggtt复方甘露醇150bidgtt白蛋白20ggtt3.1710:00出现烦躁不安，小便失禁，给予留置尿管G:7分D：45分17:30再次烦躁不安，遵医嘱非那根25mg肌注23:00再次烦躁不安，遵医嘱给予氯苯那敏1片口服，后入睡3.18患者嗜睡状，偶有烦躁不安，改一级护理病重21:30小便量少，给予呋塞米20mg3.2017:00患者神志清醒，呼吸平稳，对答切题3.2111:00患者神情，改二级护理3.2214:00遵医嘱拔除尿管。

护理评估—专科情况肺癌护理查房1_1护理诊断肺癌护理查房1_1护理诊断意识障碍有窒息的危险有受伤的危险营养失调皮肤完整性受损的危险管路滑脱的危险潜在并发症-消化道出血、脑水肿、感染知识缺乏肺癌护理查房1_1P1意识障碍：与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢有关（3.16意识不清）护理目标：患者能够意识清醒护理措施：1.密切观察病情变化：包括昏迷程度T，P，R,BP及神经系统症状，体征等，做好病情观察，一旦发生病情变化，立即通知医生并配合抢救。2.当患者躁动是应专人看护。3.遵医嘱给予用药。4.加强护理，提供感情支持。护理评价：患者意识清醒，对答切题（3.20号）肺癌护理查房1_1P2有窒息的危险：与误吸或舌后缀有关

护理目标：患者呼吸道通畅护理措施：1.病人绝对卧床，平卧位头偏向一侧，防止呕吐物或喝水误入气管。2.病人肩下垫枕或半卧位，使颈部伸展，防止舌根后缀。护理评价：患者能够保持呼吸道通畅肺癌护理查房1_1P3有受伤的危险：与肝性脑病精神异常及躁动不安有关护理目标：患者无受伤，跌倒坠床等护理措施：1.加强陪护，多个家属床旁看护，使用床档，必要时使用约束带。2.加强床头交接班，加强家属的安全宣教。3.密切监测患者的意识状态，瞳孔变化，肝性脑病的病情演变。4.移开一切危险品护理评价：患者至清醒时无跌倒坠床，无受伤肺癌护理查房1_1P4营养失调：与不能进食及肝功能减退营养吸收障碍有关（3.16生化：白蛋白30.1g）护理目标：患者营养状况改善护理措施

饮食护理：禁食期间遵医嘱静脉补充营养及水电解质并保持酸碱平衡。清醒后可给予高热量高维生素低蛋白饮食。病情监测，密切观察医师状态，生命体征的变化及记录出入量。静脉营养支持：遵医嘱静脉输注高营养的物质，以维持机体代谢需要。营养监测：定期测量体重，监测血红蛋白和血清清蛋白等营养指标。护理评价：复查肝功能白蛋白及总蛋白量增加，但仍然较正常值偏低，患者营养状况稍改善。（3.19号生化：白蛋白39g）肺癌护理查房1_1P5皮肤完整性受损：与长期卧床及消瘦有关

护理目标：患者皮肤完整护理措施：1.避免局部组织长期受压:给予气垫床应用，Q2h翻身，保持皮肤清洁干爽，适当营养支持，必要时贴溃疡贴及透明贴等保护皮肤。2.避免摩擦力和剪切力作用：保持床单元整洁平整，翻身时避免发生拖拉推等现象，半卧位时，防止身体下滑，在大腿下垫软枕3.避免局部潮湿等不良刺激。4.促进局部血液循环：每日进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进皮肤的血液循环。5.改善机体营养状况：给予高蛋白

高维生素饮食，遵医嘱给予白蛋白静滴护理评价：患者皮肤完整肺癌护理查房1_1P6排尿形态紊乱：与保留导尿管有关（3.17G：7分）

护理目标：无尿路感染，清醒后能自解小便，管路无滑脱护理措施：1.加强会阴护理，防止感染2.注意观察尿量，颜色及性质，如有异常及时汇报医生处理。3.保持导尿管通畅，妥善固定防止意外拔管4.及时评估并做好警示标志，交代家属注意事项5.定时夹闭尿管，训练膀胱的收缩功能护理评价：无尿路感染，管路无滑脱，尿管拔除后可自主排尿。，3.22号遵医嘱拔除尿管G：2分肺癌护理查房1_1P7潜在并发症：消化道出血、脑水肿、感染消化道出血：若患者出现恶心、呃逆、大汗淋漓、脉细数经大量补充血容量血压不升则应警惕上消化道出血的可能。如消化道出血除及时止血补充血容量外还应清除肠道积血减少氨的产生。脑水肿：按时使用脱水剂，严格控制输液滴数，观察尿量、生命体征、有无恶心、头痛、意识异常现象。严格控制输入量同时清除引起脑水肿的因素如体位不当、头低位、低血氧、高碳酸血症、发热等减少脑水肿的发生。感染：保持呼吸道通畅及时吸出口腔和呼吸道痰液防止吸入性肺炎压疮等发生。加强口腔护理。加强导尿管的护理，按时消毒，防止尿路感染。肺癌护理查房1_1P8知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的知识

1.向病人家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导他们认识肝性脑病的各种诱发因素并避免。2.使病人及家属认识疾病的严重性3.指导病人遵从医嘱服药并了解药物的主要副作护理评价：患者家属了解肝性脑病的相关知识。肺癌护理查房1_1出院指导肺癌护理查房1_1休息与运动饮食复诊用药心态肺癌护理查房1_1①