2016护理不良事件成因报告材料

wordword/word2016年度护理不良事件成因分析报告2016年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例，现在对全院上报的不良事件进展汇总分析，提出相应的改良措施，并进展跟踪反响。具体情况报告如下：一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表12016年度护理不良事件分类情况类型年度不良治疗意外事件〔跌倒/坠床〕皮肤护理不良事件〔新生压疮/带入压疮〕管道护理不良事件供给室不良事件医疗设备器械事件其他合计第一季度4720〔11〕4〔0/1〕5/4/24104第二季度409〔5〕12〔1/4〕92//2092第三季度3010〔4〕6〔3/0〕52/2661第四季度188〔1〕6〔1/0〕73//648小计13547282674256305图表22016年度护理不良事件分类占比情况从图表1，2可以看出，2016年各部门上报的共305例护理不良事件中，前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件与皮肤护理不良事件，其中跌倒/坠床发生21例，占意外事件的44.7%；新生压疮发生5例，带入压疮发生5例，共占皮肤护理不良事件的35.7%。根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了74.8%，上例。2015年上报少原因，只上报I、II级，且对漏报、瞒报审核不严。〕图表32015年与2016年度护理不良事件类型环比情况图表42015年与2016年度负性指标环比情况从图表3可以看出：2016年度护理不良事件上报情况大幅增长，从图表4可以看出：2016年度跌倒/坠床事件与管道脱出事件与2015年环比有较大幅度的增长，而带入压疮与新生压疮呈下降趋势。二、2016年度护理不良事件发生时间特点图表52016年度护理不良事件发生日期占比情况图表62016年度24小时内发生例数情况从图表5,6可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，以周一、周五为不良事件发生的顶峰日，分别为16%和23%；而在24小时内，发生不良事件的顶峰为：8:00,11:00,15:00左右，共主要原因例数百分比累计百分比核心制度落实不到位3828.1%28.1%未按操作规X执行2619.3%47.4%责任心不强2115.6%63%护理人员之间沟通不到位1914.1%77.1%重点时段监管缺失1914.1%91.2%对病人病情不熟悉128.9%100%合计135100%不良治疗根因分析柏拉图1、要求全院对护理核心制度重新进展培训，学习。重点有查对制度，患者身份识别制度，交接班制度等。重点部门根据各自的专业特点，对其核心制度进展学习和培训，如手术清点制度等。〔1〕科室组织每天利用晨会时间统一进展核心制度的学习，班后利用科内微信群、QQ群进展讨论学习。〔2〕护士长要对此次培训有切实可行的计划，对培训内容、进度、要求、考核均要有明确目标，真正达到人人熟知。〔3〕严格落实床头交接班，护士长每月要对本科不同班次的床头交接质量进展随机查不少于四次，记录在一级质控本上，护理部督查。〔4〕所有的小治疗，皮内注射、静脉注射、标本采集，必须携带打印的小治疗单与化验单，床头核对，不可口说，耳听，凭记忆进展操作，护士长督查落实。2、日常工作中对科内常用药物的作用，所有的治疗、操作、仪〔1〕所有新进人员，均按护理部要求，指定有带教能力和资格的专人带教，科内带教不少于3个月。〔2〕带教完毕，考核合格后方可单独值班，单独值班按能级对应，〔3〕科内必须有常用药物说明手册，并在有新药时，与时收集，组织学习。护理人员对常用药品的作用、用法、剂量、用药途径、常见不良反响均要熟知，科内对此要进展培训，护士长口头提问培训效果。护理部督查。〔4〕护士长对科内人员的工作能力与责任心要做到心中有数，对重点人员重点关注，对其工作进展跟踪检查，以查漏补缺，与时消除安全隐患。检查要在一级质控本上留痕。3、对科内一些工作责任心差，且屡教不改的人员，护士长在排班时要注意强弱搭配，指定当班小组长，小组长责任心要强，做到放手不放眼，尤其在夜班和小夜班，中班时，人员少，当班组长在做好自己工作的同时，对重点人员的工作要时刻注意，提醒，询问，以保证每一项治疗和操作都能准确无误。〔1〕护士长合理排班，加强治疗顶峰时段的人力配备与护士长现场管理和控制，并切实关注重点时段的工作质量。〔2〕对科内重点时间段的重点人群，搭班人员要求最少3年以上，责任心强，业务能力强，能帮助并监视重点人员的工作。〔3〕在中午班，小夜班，大夜班人员比拟少的情况下，严格执行查对签字制度，对治疗单，输液单签字必须到位。〔4〕护士长要引导年资轻的护理人员，遇有不清楚或无把握的情况时，要与时和同班护士商量询问清楚后再给病人进展治疗，不可自我想象，盲目执行。〔5〕严格按照护理级别巡视病房，尤其是危重、新入、手术前后、人。科内加强护理人员思想教育，告知护理人员要有慎独精神，单独上班时做到领导在与不在一个样。意外事件根因分析原因例数百分比累计百分比安全宣教不到位1327.7%27.7%依从性差1225.5%53.2%体质虚弱，自理能力差919.1%72.3%评估不到位714.9%87.2%护理人员安全意识差612.8%100%合计47100%意外事件根因分析柏拉图改良措施：1、全面评估入院病人，预见其可能发生的安全隐患，认真做好入院宣教，告知患者与家属住院期间不可请假外出，使用热水袋或者接热水时注意安全，防止烫伤，年龄大且活动不便者须留陪人，卧床时应将床挡打起。2、各科室清查病区不安全环境因素，采取相应的安全措施。3、加强巡视，与时发现问题。4、加强宣教，增加宣教次数，提高患者与家属的依从性。5、加强护理安全，首先必须在全体护理人员中树立护理安全的观念，加强职业道德教育，时刻把病人安危放在心上，建立安全第一的观点。并要求每位护理人员必须从思想上高度重视，紧绷护理安全这根弦，严格遵守规章制度、操作规程，认真履行岗位职责。6、科室定期开展护理安全教育培训。强化护理风险管理意识。科室设安全员，护士长为科室护理安全管理的责任人。依据护理质量评价标准，定期进展检查、分析，与时发现科室护理安全隐患，与时纠正处理。管道护理不良事件根因分析原因例数百分比累计百分比责任心不强，巡视不到位1350.0%50.0%神志不清，躁动不安726.9%76.9%宣教不到位415.4%92.3%管道放置、固定不妥27.7%100%合计26100%管道护理不良事件根因分析柏拉图12、意识不清，烦躁不安者给予适当约束，保持肢体功能位。必要时遵医嘱使用镇静剂，加强巡视，观察。3、清醒病人做好宣教工作，告知病人与家属管路留置的重要性与置管后的须知事项，增加宣教频次，取得病人配合，必要时让家属签署告知书。4、尽可能减少管路留置时间，对于管路多者，固定管路方法正5、认真执行床头交接班制度，每班重点交接检查导管的插管深度和固定状况，与时发现排除安全隐患。6、严格落实分级护理巡视制度，做到按级别护理要求进展巡视，与时巡回病房，与时发现问题，夜班增加巡视次数。7、悬挂管道标识警示卡，在相应管道上醒目标识。8、规X护理操作。在进展护理操作，如更换体位，搬运病人等9、加强培训，提高护理人员安全防X意识；科室组织分析导管脱落的原因，学习管路滑脱防X措施、应急预案与报告制度。皮肤护理不良事件根因分析原因例数百分比累计百分比巡回、翻身不与时725.0%25.0%未按操作规X执行517.9%42.9%带入压疮517.9%60.8%责任心不强414.3%75.1%沟通、宣教不到位414.3%89.4%分泌物刺激310.7%100%合计28100%皮肤护理不良事件根因分析柏拉图1、对新入患者认真、全面评估；对高危患者增加评估次数。2、加强巡回，重视病人2小时翻身。对于运动障碍的患者要定时翻身，勤查看患者皮肤状况，加强宣教，指导家属配合。3、加强根底护理，保持床单元与病人皮肤清洁、枯燥。4、新生儿须使用透气性好、吸水强、细软的尿布，勤巡