肾小球肾炎课件

肾小球肾炎第三军医大学西南医院泌尿中心肾科王殿珍西南医院泌尿中心肾科主要内容1、肾小球疾病概述2、急性肾小球肾炎3、急进性肾小球肾炎4、慢性肾小球肾炎西南医院泌尿中心肾科掌握内容1、肾小球疾病概述：定义、原发性肾小球疾病临床的分型、临床表现2、急性肾小球肾炎：定义、临床表现、护理3、急进性肾小球肾炎：特征、治疗要点4、慢性肾小球肾炎：定义、发病特征、临床表现、治疗、护理西南医院泌尿中心肾科肾小球疾病概述西南医院泌尿中心肾科每个肾脏100万个肾单位肾单位：肾小体肾小管肾小体：肾小球肾小囊西南医院泌尿中心肾科1:出球动脉2:入球动脉3:直小血管4：小叶间动脉5：小叶间静脉6:集合管7:Henle袢8:远曲小管9：近曲小管10：肾小球肾组织结构---肾单位西南医院泌尿中心肾科肾小球组成西南医院泌尿中心肾科肾小球滤过功能内皮细胞系膜细胞：收缩(滤过面积)、支持、吞噬足细胞：屏蔽、吞饮入、出球动脉：滤过压调节近球旁器：分泌肾素、EPO西南医院泌尿中心肾科肾小球滤过屏障分子屏障：内皮细胞间筛孔，直径大于100nm不能透过，是最大的分子屏障；基膜：320nm,由纤维组织组成，只能透过中小分子物质，是最重要的分子屏障；上皮细胞足突间裂孔，仅容<40nm物质通过。电荷屏障:内皮和上皮细胞上带负电荷，血浆中带负电荷和白蛋白也带负电荷，同性相斥，而不易游出。

西南医院泌尿中心肾科肾小管功能调节球管平衡(定比重重吸收)、逆流交换机制醛固酮：集合管Na-K交换(安体舒通)AVP(精氨酸加压素)：集合管速尿：升支粗段双克：远曲小管西南医院泌尿中心肾科肾脏生理功能排泄机体代谢产物，调节内环境；水、电解质平衡、酸碱平衡(排酸保碱)；分泌多种激素：肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)；激肽释放酶-激肽-前列腺素；促红细胞生成素(EPO)；维生素Ｄ1-羟化酶。

西南医院泌尿中心肾科肾小球疾病概述一、定义：肾小球疾病是一组临床表现相似如水肿、血尿、蛋白尿、高血压，且主要侵犯双肾肾小球的疾病。

二、分类：原发性、继发性、遗传性。西南医院泌尿中心肾科三、肾小球疾病临床分型（原发性）1、急性肾小球肾炎

acuteglomerulonephritis（AGN）2、急进性肾小球肾炎（APGN）3、慢性肾小球肾炎

chronicglomerulonephritis（CGN）4、隐匿性肾小球肾炎

latentglomerulonephritis（LGN）5、肾病综合征

nephroticsyndrome(NS）西南医院泌尿中心肾科

四、发病机制

多数为免疫介导性炎症疾病。免疫是始发机制，在炎症介质参与下，导致肾小球损伤并产生临床症状.肾小球疾病西南医院泌尿中心肾科

（一）、免疫反应

1、体液免疫

（1）、循环免疫复合物（CIC）沉积外（内）源性Ag↓

刺激机体产生Ab

↓

在血循环中形成CIC↓

在肾小球沉积或被捕获↓激活炎症介质↓肾炎发病机制西南医院泌尿中心肾科

（2）、原位免疫复合物（IC）形成

血循环中游离Ab或Ag↓与肾小球固有Ag或Ab相结合↓在肾脏局部形成IC↓

肾炎发病机制西南医院泌尿中心肾科免疫反应转归

●CIC被清除或吞噬→病变多可恢复●肾小球内IC持续存在或继续沉积和形成或机体产生自身抗体→病变持续和进展发病机制西南医院泌尿中心肾科2、细胞免疫

●淋巴细胞●单核细胞●细胞因子发病机制西南医院泌尿中心肾科

（二）、炎症反应

在免疫反应的基础上，通过炎症反应和多种炎症介质(补体激活、凝血及纤溶因子、生物活性肽、各种中性蛋白酶等）共同参与，相互作用导致肾小球损伤。

发病机制西南医院泌尿中心肾科

（三）、非免疫机制的作用

●血流动力学改变●大量蛋白尿●高脂血症等发病机制西南医院泌尿中心肾科

五、临

床表现1、蛋白尿（Protinuria）

产生机制：肾小球滤过膜屏障作用损伤→通透性↑→蛋白渗出↑→原尿中蛋白量增加＞近曲小管的重吸收能力↓→蛋白尿。西南医院泌尿中心肾科内皮细胞上皮细胞基底膜

其屏障作用：分子屏障：仅允许2万—4万Da的蛋白分子通过电荷屏障：负性蛋白电荷阻止负性血浆蛋白滤过西南医院泌尿中心肾科蛋白尿：>150mg/24h尿，尿蛋白定性：++++++++++

尿蛋白定量：301003001000（mg/dl）大量蛋白尿：>3.5g/24h尿肾脏疾病症状学－蛋白尿西南医院泌尿中心肾科2.血尿（hematuria）

镜下血尿：尿沉渣中RBC＞3个/HP，Addis计数RBC＞50万/12h或＞10万/1h。

肉眼血尿：出血量＞1ml/L尿。

★全身性疾病

★尿路邻近器官疾病

★肾盂及尿路疾病西南医院泌尿中心肾科尿三杯试验第一杯：病变多在尿道；第三杯：膀胱颈或前列腺疾病；全程血尿：病变多在肾脏、膀胱，合并有蛋白尿及管型者须考虑肾脏内科疾病。2.血尿（hematuria）西南医院泌尿中心肾科3、水肿（edema）

肾炎性水肿：肾小球滤过率下降有关西南医院泌尿中心肾科肾病性水肿肾病性水肿：

与血浆胶体渗透压下降有关西南医院泌尿中心肾科4、高血压

1、容量依赖型高血压2、肾素依赖型高血压3、肾血管性高血压5、肾功能损害

1、急进性肾小球肾炎常导致急性肾衰竭2、部分AGN患者可有一过性肾功能损害3、CGN及蛋白尿控制不好的NS患者常发展为慢性肾衰西南医院泌尿中心肾科急性肾小球肾炎

（急性肾炎）

AcuteGlomerulonephritis

（AGN）西南医院泌尿中心肾科一、定义

急性肾小球肾炎，简称急性肾炎，是一组起病急，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为主要表现，可伴有一过性氮质血症的肾小球疾病。西南医院泌尿中心肾科二、病因●β-溶血性链球菌（90%）：上呼吸道感染或皮肤感染后。●其他的细菌（肺炎、脑膜炎、伤寒）●病毒、支原体、原虫及寄生虫感染感染的严重程度与是否发生AGN以及发生后的严重程度之间没有一致性。西南医院泌尿中心肾科链球菌的致病

抗原

↓进入血液循环↓与抗体结合

↓免疫复合物（CIC）↓

沉积于肾小球↙↘

激活补体炎症介质

↘

↙

AGN

抗原↓种植于肾小球↓结合循环中的特异性抗体

↓

形成原位IC↓

补体激活、细胞浸润↓

AGN三、急性肾炎发病机理及病理改变西南医院泌尿中心肾科病理改变肉眼观：

肾脏体积增大，表面光滑，呈“大红肾”。光镜：●肾小球呈弥漫性毛细血管内增生性肾炎●内皮细胞和系膜细胞增生为主●急性期可伴中性粒细胞和单核细胞浸润●间质水肿及灶性炎细胞浸润电镜：●上皮细胞下可见驼峰状电子致密物沉积●足突消失

西南医院泌尿中心肾科弥漫性毛细血管内增生性肾炎正常肾小球西南医院泌尿中心肾科四、临床表现特点●多见于儿童，男＞女●潜伏期：1-3周，平均10天●起病较急，病情轻重不一，重者可发生ARF●亚临床型仅有尿常规及补体异常西南医院泌尿中心肾科典型急性肾炎综合征表现※1、尿异常（1）血尿●AGN病人几乎全有血尿，40%左右以肉眼血尿起病●多于数天后消失或转为镜下血尿●镜下血尿普遍存在，一般在6个月内可消失，但也有持续2年左右才完全恢复的。西南医院泌尿中心肾科（2）蛋白尿几乎全部患者尿蛋白定性为阳性定量在0.5-3.5g/d之间，仅不到20%的患者在3.5g/d以上。（3）尿沉渣中可见白细胞，并常有管型：RBC管型、WBC管型、颗粒管型等。急性肾炎综合征西南医院泌尿中心肾科2、水肿●约90%患者出现水肿●常为早期症状，“肾炎面容”●典型者晨起颜面眼睑水肿●严重的可波及全身●水肿一般在2-4周内自行利尿、消肿。急性肾炎综合征西南医院泌尿中心肾科3、高血压●约80%的病人有一过性高血压●多为轻、中等度的血压增高●一般于2周左右，随利尿、消肿而恢复。●原因：水钠潴留、血容量增加急性肾炎综合征西南医院泌尿中心肾科

4、肾功能异常

●尿量减少（常在400-700ml）●氮质血症：血尿素氮、肌酐升高超过正常高限：7.5mmol/L和115umol/L。●大部分病人1-2周后随尿量增多而逐渐恢复。偶有急性肾衰需血液净化治疗。急性肾炎综合征西南医院泌尿中心肾科5、全身表现

●腰痛：肾实质肿大牵拉肾被膜所致●疲乏、厌食、恶心、呕吐、嗜睡、头晕、视力模糊急性肾炎综合征西南医院泌尿中心肾科6、实验室检查1、血常规：轻度贫血2、尿常规：血尿蛋白尿（一般<2g/d)

白细胞尿（约10个/HP）

各种管型（RBC、WBC、颗粒管型）。西南医院泌尿中心肾科3、血沉：30-60mm/h。抗“O”滴度可增高4、肝功：血白蛋白轻度下降，极少数有低蛋白血症5、肾功：多正常，或一过性氮质血症、急性肾衰西南医院泌尿中心肾科6、补体C3：病初下降，8周内渐恢复正常，对诊断意义大7.部分CIC及冷球蛋白（CrG）可呈阳性西南医院泌尿中心肾科五、诊断1、病前1-3周有前驱感染

2、短期内发生的急性肾炎综合征3、血清补体C3变化4、病灶细菌培养5、必要时作肾活检西南医院泌尿中心肾科鉴别诊断一、以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 1、急进性肾小球肾炎●常早期出现少尿、无尿及肾功能恶化 2、系膜毛细血管性肾炎●常伴NS，补体持续降低 3、系膜增生性肾小球肾炎●补体正常，无自愈倾向

西南医院泌尿中心肾科六、治疗

（一）、一般治疗1、必须卧床休息 2、饮食：低盐饮食：<3g/d （1）蛋白质：肾功正常时可不限制，肾功不全时：0.6g/kg／ｄ高质量蛋白（2）富含维生素饮食 （3）限水：水肿、高血压、少尿时

西南医院泌尿中心肾科

（二）、治疗感染灶

1、青霉素10～14d；2、扁桃体切除

西南医院泌尿中心肾科（三）、对症治疗 1、利尿 2、降血压 3、透析：全身高度水肿、氮质血症明显时可行透析

西南医院泌尿中心肾科（四）、中药治疗

肾炎康复片等西南医院泌尿中心肾科

治愈标准

1、水肿消失，血压正常2、尿常规化验正常，维持1年以上3、肾功能正常

上述3项指标须同时具备西南医院泌尿中心肾科

预后

本病属于自限性，一般在8周内缓解。仅6-18%转成慢性。西南医院泌尿中心肾科七、护理诊断和护理措施体液过多：病情观察：水肿、高血压、尿液和肾功能改变饮食护理：限制水盐、水＝500ml＋24小时尿量用药护理：利尿剂、降压剂使用活动无耐力：卧床休息4－6周，出院1年才能恢复正常体力劳动心理护理皮肤无整性受损知识缺乏：多关心讲解知识西南医院泌尿中心肾科本节重点一、急性肾炎综合征有哪些表现二、补体C3在AGN中的变化规律西南医院泌尿中心肾科急进性肾小球肾炎西南医院泌尿中心肾科急性性肾小球肾炎（急进性肾炎）特点：1、表现：急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、少尿性急性肾衰2、病理：新月体肾小球肾炎，光镜下50%以上的肾小球的肾小囊中有大新月体3、免疫病理分三型：抗肾小球基膜型（Ⅰ型）免疫复合物型（Ⅱ型）：我国常见非免疫复合物型（Ⅲ型）西南医院泌尿中心肾科新月体形成新月体肾炎，PAS×400西南医院泌尿中心肾科急进性肾炎4、治疗要点强化治疗：冲击疗法-激素、环磷酰胺、血浆置换（去除免疫复合物或抗基膜抗体转阴替代治疗：透析对症治疗：利尿、降压、抗感染其他：抗凝、口服激素、细胞毒类药物西南医院泌尿中心肾科急进性肾炎护理诊断、措施及依据1、潜并发症：急性肾功能衰竭2、体液过多3、有感染的危险4、知识缺乏西南医院泌尿中心肾科

慢性肾小球肾炎（慢性肾炎）

ChronicGlomerulonephritis

（CGN）

西南医院泌尿中心肾科

●慢性肾炎是一组由多种病因引起的原发于肾小球的免疫性疾病●多发于青中年，病程较长，缓慢进展●一般有水肿、蛋白尿、血尿和管型尿，后期有贫血、高血压和肾功能不全，最终发展为慢性肾衰竭特征西南医院泌尿中心肾科病因1、仅15-20%由急性肾炎进展而来 2、绝大部分确切病因不明，起病即为慢性西南医院泌尿中心肾科

发病机理1、免疫介导炎症：循环免疫复合物沉积和原位免疫复合物形成 2、非免疫非炎症因素：三高：①高血压→肾小球内高压→肾小动脉硬化②健存肾单位的高跨膜压和高滤过→加重肾小球硬化

③高灌注→加重肾小球硬化西南医院泌尿中心肾科病理1、早期：可见多种肾小球疾病的病理变化

●系膜增生性肾小球肾炎

●系膜毛细血管性肾小球肾炎

●膜性肾病

●局灶性节段性肾小球硬化

●增生硬化性肾小球硬化西南医院泌尿中心肾科

2、晚期：

●肾小球硬化，玻璃样变，少数代偿性增大●肾小管萎缩●肾间质纤维化，肾小动脉纤维化●最终病理类型为硬化性肾小球肾炎※●形成固缩肾：双肾体积缩小，肾皮质变薄西南医院泌尿中心肾科慢性肾炎－病理局灶性节段性肾小球硬化西南医院泌尿中心肾科慢性肾炎－病理球性肾小球硬化局灶性肾小球硬化西南医院泌尿中心肾科慢性肾炎－病理硬化性肾炎西南医院泌尿中心肾科

临床表现

一般情况：发生于任何年龄，青中年为主男性多见起病缓慢、隐袭病情时轻时重、迁延渐进性发展为慢性肾衰竭※基本表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿西南医院泌尿中心肾科

一、早期表现

乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差水肿不严重血压轻度升高轻度尿异常：尿蛋白在1～3g/dRBC增多，可见管型肾功能正常或轻度受损西南医院泌尿中心肾科

二、晚期表现

贫血血压持续中等度增高，以舒张压为主水肿加重，眼睑肿、下肢凹陷性水肿肾功能逐渐恶化，进入尿毒症

B超见双肾缩小、皮质变薄、结构紊乱

西南医院泌尿中心肾科诊断1、AGN病程1年以上，有CGN可能2、不论有无AGN史，临床上出现了水肿、高血压、持续肾功损害、尿改变时，多为CGN。3、除外继发性和遗传性肾炎西南医院泌尿中心肾科

治疗

一、治疗目的

1、防止或延缓肾功能进行性恶化2、改善或缓解临床症状3、防治严重合并症西南医院泌尿中心肾科二、治疗措施1、一般治疗：休息、限制蛋白、磷摄入2、对症治疗:利尿消肿：利尿剂、白蛋白、代血浆。减少蛋白尿：积极控制高血压3、抑制免疫和炎症：激素、细胞毒药物、环孢素4、应用血小板解聚药物：抗凝药物5、避免加重肾脏损害的因素：控制高血压、抗感染、防休克、避免劳累、全身支持

西南医院泌尿中心肾科积极控制高血压

1.治疗原则

(1)力争把血压控制在理想水平

a.蛋白尿≥1g/d,血压在125/75mmHg

b.蛋白尿<1g/d,血压在130/80mmHg

(2)

选择能延缓肾功能恶化，具有肾脏保护作用的药物

西南医院泌尿中心肾科

2、降压药物

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

降低全身性高血压降低肾小球内压减少蛋白尿抑制系膜细胞增生和细胞外