重症ARDS的机械通气策略

关于重症ARDS的机械通气策略病例介绍患者男，25岁，煤矿工人。高热、头痛、头晕7天，全身散在出血点1天。外院查腰穿提示颅内高，脑脊液细胞总数高，脑脊液找细菌，诊断“颅内感染”，予“氯霉素、利巴韦林”抗感染治疗，并行脱水、物理降温等处理，效果欠佳乃转我院。否认吸毒史。第2页,共75页，2024年2月25日，星期天病例介绍入院查体：T39.7℃，BP119/59mmHg，R35bpm，P122bpm，SPO280%。嗜睡状，全身皮肤散在出血点，结膜出血。颈抵抗，颏胸距三横指。四肢肌张力不高，肌力4级，右巴氏征（+）。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及细湿罗音。心率122bpm，律齐，心音稍低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。第3页,共75页，2024年2月25日，星期天病例介绍血气分析结果：PH7.5PCO229mmHgPO263mmHgBE-0.3mmol/LLAC1.3mmol/LFiO2100%.腰穿：淡红色稍浑浊脑脊液，测压370mmH2O。脑脊液检验结果：脑脊液蛋白1696mg/L脑脊液有核细胞数150*106中性粒细胞百分比93%第4页,共75页，2024年2月25日，星期天病例介绍

（各培养回报：全身多个脏器均被“金黄色葡萄球菌”占领）第5页,共75页，2024年2月25日，星期天病例介绍18/5床边彩超提示左房及二尖瓣可见异常回声改变，考虑为赘生物。第6页,共75页，2024年2月25日，星期天18/5胸部CT第7页,共75页，2024年2月25日，星期天呼吸机参数状态呼吸机参数调整FiO2100%F20VT400PS13PEEP151小时后呼吸力学及效果评价SPO285P/F53PCO228Ppalt32顺应性23第8页,共75页，2024年2月25日，星期天入院诊断急性呼吸窘迫综合症重症肺炎颅内感染急性感染性心内膜炎严重脓毒血症金黄色葡萄球菌第9页,共75页，2024年2月25日，星期天严重ARDS的定义肺损伤评分0分1分2分3分4分P/F≥300225~299175~224100~174＜100胸片实变无1个象限2个象限3个象限4个象限PEEP≤56~89~1112~14≥15顺应性≥8060~7940~5920~39≤19肺损伤评分≥3分（以上所有项目的分值之和）第10页,共75页，2024年2月25日，星期天2011柏林ARDS诊断标准VEcorr=VE*PaCO2/40VE:呼出潮气量CRS：呼吸系统顺应性第11页,共75页，2024年2月25日，星期天出现下述任何一项，表明肺保护通气策略失败：顽固性低氧（吸氧浓度大于80%情况下，血氧饱和度小于90%大于1小时）；顽固性呼吸性酸中毒（PH≤7.1大于1小时）；尽管已经应用4ml/kg理想体重低潮气量通气，气道压力仍持续＞30~35cmH2O第12页,共75页，2024年2月25日，星期天很明显，本患者已符合重度ARDS诊断，怎么办？第13页,共75页，2024年2月25日，星期天ARDS基本治疗策略小潮气量和低吸气压力通气策略必要时可使用更高的呼吸频率允许性高碳酸血症若无休克，采用限制性输液血流动力学管理策略如条件允许，可借助实时超声心动图协助液体及血流动力学管理第14页,共75页，2024年2月25日，星期天调整呼吸机参数呼吸机参数调整FiO2100%F30VT350PS13PEEP151小时后呼吸力学及效果评价SPO287P/F57PCO233Ppalt28顺应性21第15页,共75页，2024年2月25日，星期天继续纠结肺顺应性明显下降，气道压力仍较高，基本治疗策略无法维持正常氧合，………？？？？？？？？第16页,共75页，2024年2月25日，星期天重症ARDS机械通气六步法小潮气量——评估PplatRM或高PEEP俯卧位通气或高频振荡通气Pplat＜30cmH2OPplat＞30cmH2O评价氧合、静态顺应性和死腔吸入NO治疗糖皮质激素考虑体外生命支持无法改善无法改善无法改善第17页,共75页，2024年2月25日，星期天第一阶段肺复张（12小时）充分深度镇静，短时间内肌松。测量平台压<30cmH2O采用压力控制法，PSIMVPS=20cmH2OPEEP=20cmH2O，一分钟复张，每组连续2-5次复张，间隔五分钟，直到SPO2

不再改善，静态顺应性不再改善。复张初期氧饱和度，潮气量下降（300-400ml，呼吸阻力增加，肺泡扩张不均匀）；血压、心率有改变（<5%,可以耐受)。复张后期氧饱和度上升到95-98%，第18页,共75页，2024年2月25日，星期天复张后调回原来PSIMV模式PS13cmPEEP维持20cmFiO2100%，观察SPO2，下调PEEP2cm/30分钟，直到SPO2突然大幅度下降，确定当时合适PEEP为15cm。氧饱和度上升到95-98%，维持时间20分钟---1小时不等。SPO2<85%,再用一组复张，12小时内共用5组，20次复张。期间三次使用SPO2法调整复张后PEEP为14-16-15cmH2O.氧饱和度维持在90%以上。第19页,共75页，2024年2月25日，星期天第二阶段肺复张（第二个12小时）PSIMV模式PS13cmPEEP15cmFiO2100%VT500mlSPO280-88%。去甲肾用量0.3ug/kg.mpsimvps=25cmH2Opeep=20cmH2O，一分钟复张无效，延长到2min复张，无效。（SPO2无提升。)第20页,共75页，2024年2月25日，星期天呼吸机参数上调到了极限，已反复使用肺复张无效，已使用激素，患者氧合难以维持机体需求，怎么办？？？？？？第21页,共75页，2024年2月25日，星期天纠结俯卧位通气？支持派：呼吸机参数已到顶，氧供仍无法维持，大量血性痰，CT提示双下肺实变。俯卧位利于改善V/Q比值，充分引流，患者可能受益。反对派：撇开俯卧位需消耗大量的人力物力不提，鉴于患者合并感染性心内膜炎，心脏赘生物，万一俯卧位期间出现栓子脱落，导致脑梗塞等并发症，难免招来医疗纠纷。第22页,共75页，2024年2月25日，星期天经过一晚上的激烈辩论，最终还是决定冒险行俯卧位通气！第23页,共75页，2024年2月25日，星期天每天进行俯卧位通气3~4次，每次2~3小时，在俯卧位前1小时到俯卧位后1小时共6小时内加大镇静镇痛药用量，维持病人处于深度镇静状态。几名医护人员把病人转换为水平俯卧位，头偏向一侧，每半小时左右变动一次，避免气管插管受压，额部，双肩，下腹部及膝部垫入软垫,避免胸廓受压。完成后，重新恢复病人头高脚低位。第24页,共75页，2024年2月25日，星期天第25页,共75页，2024年2月25日，星期天间断俯卧位通气三天后，患者血性痰明显减少，呼吸机参数有所下调，氧合状态改善呼吸机参数调整FiO260%F20VT400PS13PEEP101小时后呼吸力学及效果评价SPO295P/F170PCO236Ppalt25顺应性45第26页,共75页，2024年2月25日，星期天肺复张PK俯卧位通气？第27页,共75页，2024年2月25日，星期天肺容积明显降低(a)肺泡水肿(b)肺泡表面活性物质的消耗或不足(c)肺间质水肿压迫远端细支气管肺顺应性明显降低通气/血流比例失调

肺内分流和死腔样通气ARDS的病理生理学变化第28页,共75页，2024年2月25日，星期天ARDS--肺泡塌陷广泛存在第29页,共75页，2024年2月25日，星期天CTscan70-80%的肺野呈现高密度区分布：下垂部位(dependentfield)提示：参与通气的肺泡区域明显减少。肺容积减少—SmalllungBabyLung第30页,共75页，2024年2月25日，星期天肺顺应性明显降低Reducedrangeofvolumeexcursion:LowcomplianceFlatteningatlowandhighvolumes:LowerandupperinflectionpointsVolumePressureNORMALARDS顺应性曲线明显向右下移位第31页,共75页，2024年2月25日，星期天肺内分流增加肺泡塌陷：ARDS重力依赖区 炎症或不张区生理性低氧缩血管反应：障碍 第32页,共75页，2024年2月25日，星期天HEARTSPARDS----Gattinoni分区1.过度通气区或“干区”

“babylung"2.可复张区或湿区3.实变区第33页,共75页，2024年2月25日，星期天影响疗效的共同因素1．ARDS的类型

在临床上因肺泡萎陷为主要改变的ARDSexp肺复张或俯卧位通气效果比以肺实变为主要改变的ARDSp要好一些，而使肺泡完全复张所需的压力也要低一些。

第34页,共75页，2024年2月25日，星期天2．ARDS病变的严重程度不同萎陷程度所需要的复张的压力是不样的。病变越重，肺泡萎陷和实变的程度越重，复张或俯卧位通气效果越差。共同的疗效影响因素第35页,共75页，2024年2月25日，星期天3．ARDS的病程在ARDS早期，肺泡病变以渗出性改变为主，对肺复张或俯卧位通气的反应较好，并且能耐受较高的压力。但当病变进入中晚期时，由于渗出性病变不明显，并且合并有肺纤维化，因而对复张或俯卧位通气的反应不明显，能耐受的压力会明显降低。共同的疗效影响因素第36页,共75页，2024年2月25日，星期天ARDS肺泡改变早期渗出，塌陷晚期纤维化第37页,共75页，2024年2月25日，星期天肺开放的基本原理肺开放是指在限定时间内通过维持高于常规通气的压力或容量使得陷闭状态的肺泡重新开放，从而达到改善氧合，减轻肺损伤的目的第38页,共75页，2024年2月25日，星期天肺开放的基本原理OpentheLung

通过开放肺手法（recruitmentmaneuver）开放陷闭的肺泡KeeptheLungOpen

设置适当的PEEP维持肺泡在开放状态

第39页,共75页，2024年2月25日，星期天俯卧位通气的基本原理不同体位对呼吸生理的影响正常肺，仰卧位时，在背侧区，肺泡大小大约是腹侧区肺泡大小的1/3；当转换至俯卧位时，背侧区充气增加而腹侧区减少，表明俯卧位时比仰卧位时区带性肺充气更加均匀。第40页,共75页，2024年2月25日，星期天2024/3/294141体位对通气和血流分布的影响上升气，下流水仰卧位，靠近胸骨的肺组织血少气多，V/Q比值大；靠近脊柱的肺组织血多气少，V/Q比值小。俯卧位时，由于肺组织通气血流重新分布，使得V/Q比值更趋均匀合理。仰卧位俯卧位非基底区-腹侧非基底区-背侧基底区-背侧基底区-腹侧第41页,共75页，2024年2月25日，星期天四、俯卧位通气改善氧合的机制通气血流改善，V/Q匹配背侧肺泡的复张是从而使患者氧合改善。气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少降低外压第42页,共75页，2024年2月25日，星期天在原理上的区别肺复张是依赖使用并维持高的气道压力从而打开并保持肺泡开放，改善氧合。俯卧位通气则是通过减轻外部压力，改善肺通气-血流V/Q比值，而不依赖高气道内压。第43页,共75页，2024年2月25日，星期天应用指征区别重症ARDS患者，合理使用PEEP仍不能将FiO2降至60%以下Pplat＜30cmH2O肺复张Pplat＞30cmH2O俯卧位通气其实，Pplat＜30cmH2O，亦可以考虑俯卧位通气？第44页,共75页，2024年2月25日，星期天禁忌症的区别血液动力学障碍肺大疱气胸颅内压增高血流动力学极不稳定需使用大剂量升压药物维持，或心脏功能极差患者。颅内高压脊柱损伤或严重胸外伤近期腹部手术或腹压明显增高者妊娠第45页,共75页，2024年2月25日，星期天临床实施常用肺复张手法俯卧位通气的实施第46页,共75页，2024年2月25日，星期天常用开放肺的手法持续气道正压法PEEP递增法高水平压力控制法(PCV)第47页,共75页，2024年2月25日，星期天持续气道正压法

以CPAP或BIPAP模式调节气道正压40cmH2O，维持40秒设置吸气压在40cmH2O，按住吸气保持40秒。对循环影响大，病人要有自主呼吸，难以耐受。第48页,共75页，2024年2月25日，星期天PEEP递增法

保持吸气压与PEEP差值不变，每30秒递增PEEP5cmH2O，直到PEEP达35cmH2O，维持30秒，随后吸气压与PEEP每30秒递减5cmH2O时间长，血流动力学影响大，复张效果较好。第49页,共75页，2024年2月25日，星期天高水平压力控制法(PCV)

对血液动力学的影响相对较小操作简单第50页,共75页，2024年2月25日，星期天充分肺复张后PEEP的设置RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2(防止塌陷)的水平最初将PEEP设置为20cmH2O然后将FiO2减小到最低水平维持SpO290–95%每20–30分钟降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降第51页,共75页，2024年2月25日，星期天PEEP的设置氧合下降前的PEEP水平——防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认，则需重复肺复张操作，然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数ARDS患者，PEEP介于15–20cmH2O之间某些患者<15cmH2O其他患者>20cmH2O第52页,共75页，2024年2月25日，星期天PEEP的设置如果将PEEP设置于20cmH2O后,仍发现PaO2/FiO2显著下降按照最初的PEEP设置25cmH2O重复肺复张然后按照上述方法调节FiO2和PEEP第53页,共75页，2024年2月25日，星期天PEEP/FiO2的调整推荐意见降低PEEP之前应当首先降低FiO2，以避免肺泡塌陷如果降低PEEP导致氧合下降应当重新设定PEEP肺泡塌陷时不应增加FiO2第54页,共75页，2024年2月25日，星期天肺复张实施小结肺复张手法较多，各有优缺点肺复张后，需调整合理PEEP以保持肺泡开放肺复张效果持续时间较短肺复张可能阻碍患者气道分泌物的引流第55页,共75页，2024年2月25日，星期天俯卧位通气改良版头高脚低的俯卧位侧俯卧位第56页,共75页，2024年2月25日，星期天57实施方法一翻身床利用烧伤病人专用的翻身床操作似乎比较简捷和安全，通气效果也很好，因为病人能够完全的俯卧，而且身体各部位受压也不严重。第57页,共75页，2024年2月25日，星期天58实施方法二多功能手术床全麻手术中进行俯卧位很简单（脊柱，颅脑手术）。第58页,共75页，2024年2月25日，星期天59方法三：自制的石膏船床第59页,共75页，2024年2月25日，星期天60实施方法四徒手操作要求翻身时要多人一起进行，分别负责头、气道及各种管道。先将病人翻于一侧再转至俯卧位卧要用软垫支垫额部、双肩、前胸和双侧髂棘，避免头面部、腹部等部位受压。第60页,共75页，2024年2月25日，星期天2024/3/2961通过适当镇静，完善的护理监护流程操作，恰当的减压填充物减轻皮肤受压等措施，病人均能较好的耐受改良俯卧位通气，没有明显并发症出现。第61页,共75页，2024年2月25日，星期天一些有关俯卧位的体会病程早期效果较好，肺外源性效果较好，或多或少都有效果。半个小时左右起效，结束后维持效果时间长短不一。俯卧位时配合振背吸痰，肺复张，效果更好。镇静充分，大部分病人可以耐受。适合采用经鼻气管插管，容易护理。第62页,共75页，2024年2月25日，星期天肺复张与俯卧位通气实施比较肺复张重在对呼吸机参数的调整操作，对人力要求较低，肺开放对护理工作影响不大手法较多，各有优缺点肺复张改善氧合效果持续时间较短肺复张可能导致肺泡液体清除率下降俯卧位通气对呼吸机参数调整要求相对较低，但需多人合作，俯卧位通气给护理工作带来诸多困难改良式俯卧位通气可根据患者具体情况选取不同体位俯卧位通气对氧合改善作用持续时间相对长俯卧位通气有利于患者气道分泌物引流第63页,共75页，2024年2月25日，星期天副作用——对呼吸系统的影响肺复张的高气道压可能使正常肺泡过度膨胀，加重V/Q失衡肺泡液体清除率下降呼吸机相关性肺损伤——如：气胸等俯卧位通气由于通气/血流比例的改善，氧合增加。但由于膈肌上抬、胸廓受限等原因，可能会导致气道压上升。第64页,共75页，2024年2月25日，星期天有些情况下慎用肺复张！（除了禁忌症外！）肺内源性ARDS，肺病变不均匀。呼吸道分泌物不多，肺间质病变为主。ARDS中后期（>5-7天）病例1：肺癌化疗后合并巨细胞病毒肺炎，ARDS,机械通气，呼吸机参数高，上机前三天间断肺开放，才能较好维持血氧饱和度。三天后呼吸机参数有下调，没有再使用肺复张.第65页,共75页，2024年2月25日，星期天上机第一天上机第二天第66页,共75页，2024年2月25日，星期天上机第五天，参数有下调，已停用肺复张两天，但仍出现右侧交通性气胸。第67页,共75页，2024年