重症感染与抗生素的选择

关于重症感染与抗生素的选择1.2感染的定义：1992年美国胸科协会和危重病协会联合提出了全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）的概念它是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症的一种临床过程。SIRS的概念一经提出，即被广泛接受，但由于SIRS的四条标准过于宽松，SIRS评分没有受到进一步的重视，近来认为，SIRS评分对于评估危重病、创伤、ICU患者的预后是一个简单而有从价值的预测指标。第2页,共31页，2024年2月25日，星期天SIRS的四条指标:（每个参数代表1分）当满足下列两个以上标准时即可判定为SIRS。体温>380C或<360C；心率.>90次/分；呼吸频率>20次/分和PaCO2<32mmHg；白细胞计数>12000/mm3或<4000/mm3

或出现10%杆状核细胞。第3页,共31页，2024年2月25日，星期天1.3重症感染的定义：引起除感染所在的部位以外，出现新的器官功能衰竭。此外还应包括感染性休克等在内。第4页,共31页，2024年2月25日，星期天重症脑炎：符合脑炎诊断合併其它器官功能衰竭重症肺炎：符合肺炎诊断合併呼吸机使用>5天，以及出现低血压，少尿等。循环衰竭表现。重症心肌炎：符合心肌炎诊断合并有呼吸功能等衰竭。重症肝炎：符合肝炎诊断合併有循环、血液凝出血功能衰竭。感染性休克：由于感染造成循环功能障碍，表现为重要生命器官的血液和氧供需失衡而表现的一系列症状。败血症和脓毒血症：（septic）除有SIRS的诊断外，有造成感染性休克和多器官功能衰竭的可能。因此，也把它归为重症感染。第5页,共31页，2024年2月25日，星期天重症感染的治疗：原则上在诊断的早期必须使用覆盖性的治疗方法。即在前三天一般使用两至三种抗生素覆盖有可能的所有致病菌。三天后选择窄谱抗生素。（根据药敏结果选择特异性的抗生素）第6页,共31页，2024年2月25日，星期天重症感染的治疗：这就要求，在治疗前，必须留取化验标本，以供降阶梯治疗提供选择。重锤猛击:90s美国人提出的抗生素使用策略,即发现病人为重危病人如果选择抗生素错误将会导致病人的死亡。因而，在初始治疗时，往往选择一种抗G+和一种抗G-以及一种抗真菌的代表性药物，如果我们的抗菌谱足够广，那么，病情将会得到控制，反之，病人就会死亡。现在被广泛用之于临床，实践证明，这一理论是正确的。第7页,共31页，2024年2月25日，星期天降阶梯治疗：

第一阶段使用广谱抗生素，防止病情迅速恶化，器官功能障碍，挽救患者生命，避免细菌耐药性，缩短住院天数。第8页,共31页，2024年2月25日，星期天第二阶段:注意降级换用相对窄谱抗生素，减少耐药菌发生，并优化治疗成本效益比。初始抗生素治疗未能完全覆盖致病菌是死亡率上升的重要原因，包括VAP的漏诊，未考虑到耐药致病菌，起始抗生素治疗不当等，起始治疗应特别强调当地医院及所有医院微生物学资料，及抗生素的敏感性，尤其是常见ICU的致病菌的抗生素的敏感性情况。第9页,共31页，2024年2月25日，星期天存在感染多重耐药危险因素时，应考虑起始治疗采用抗生素的联合应用。起始应用最广谱的抗生素以避免因细菌耐药造成抗生素的反复调试，以及最大可能地保障抗感染的最大疗效，降低病死率的同时，应在治疗前留取病原学的标本。获取病原学诊断和药敏结果，24—72小时内对治疗方案进行调整，从广谱的抗生素换用窄谱抗生素，从联合治疗过渡到单药治疗，以避免过重的经济负担以及减少耐药性的发生，优化成本效益比第10页,共31页，2024年2月25日，星期天在降阶梯治疗时究竟应当使用一种或多种抗生素治疗需由临床医生根据患者的具体情况而决定。第11页,共31页，2024年2月25日，星期天VAP由耐药细菌引发的两个危险因素为，VAP之前机械通气的时间（>7天）以及近期（15天）使用过抗生素而导致VAP的主要是多重耐药菌包括铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，嗜麦芽窄食单胞菌。MRSA，其中90%的致病菌对亚胺培南，阿米卡星和万古霉素的联合方案敏感。细菌感染的特异性治疗第12页,共31页，2024年2月25日，星期天由于抗生素的滥用，细菌出现多种耐药已经相当普遍，给临床治疗带来极大的困难，根据药敏选择药物已经成为必然，在决定抗生素的时候，不仅要参考全国范围内的抗生素耐药情况，更重要的是，要结合院内的细菌变异和药品使用情况。综合考虑。第13页,共31页，2024年2月25日，星期天细菌为什么会对抗菌药物产生耐药性细菌产生抗生物质───细菌自我保护属于自然界现象↓↓人类提取这种抗生───抗生素治疗细菌感染物质制成抗生素↓↓细菌被抗生素诱导───细菌对所接触抗生素产生灭活酶或改变产生耐药性途径以求生存代谢↓↓

人类开发新抗生素───细菌不断发生基因突细菌不断受到压力变发展耐药性↓↓抗菌素与细菌不断───细菌发展为高耐药菌在新基础上相互作用与多重耐药菌第14页,共31页，2024年2月25日，星期天细菌耐药机制：细菌产生灭活酶来灭活抗生素.细菌降低外膜通透性阻止或减少抗生素进入菌体.细菌增强主动外排系统把进入菌体的抗生素泵出菌体外.细菌改变靶位蛋白，如产生亲和力极低的青霉素结合蛋白(PBP_2a)不与抗生素结合.第15页,共31页，2024年2月25日，星期天常见的抗生素灭活酶青霉素酶──水解青霉素,分解阿莫西林，或青霉素等，需用复合青霉素类等.头孢菌素酶──水解头孢菌素,主要分解一、二代头孢，复合制剂不能逆转，低产量头孢及头霉素敏感.碳青酶烯酶──水解碳青酶烯类,水解碳青酶烯类抗生素广谱酶（TEM-1,2,SHV-1）;分解青霉素类，一、二代头孢,能被酶抑制剂逆转。ESBLs（超广谱酶）能分解三代头孢及氨曲南，主要出现在院内感染菌株。第16页,共31页，2024年2月25日，星期天全球面临的主要细菌耐药问题MRS(Methicillin-resistantstaphylococcus)耐甲氧西林葡萄球菌VRE(vancomycin-resistantenterococcus)耐万古肠球菌ELBLs(extended-spectrumβ-lactamase)大肠埃希菌(Ampc)和肺炎克雷伯菌高产AmpC酶的阴沟肠、产气、聚团等肠杆菌属菌株Non-fermentative(非发酵菌，铜绿假单孢菌、不动杆菌、嗜麦芽寡养单孢菌等)PRSP(Penicillin-resistantstreptoccuspneumoniae)耐青霉素的链球菌第17页,共31页，2024年2月25日，星期天抗生素的时间依赖和剂量依赖时间依赖β—内酰胺类万古霉素阿奇霉素克拉霉素剂量依赖氨基甙类喹喏酮类氯霉素类时间依赖性抗生素剂量的选择上应能使血药浓度维持在一低水平，但应超出MIC可持续给药或间歇给药。剂量依赖抗生素第一次给予大的剂量可获得合乎需要的高血药浓度，如氨基甙类抗生素第18页,共31页，2024年2月25日，星期天感染致病菌抗菌药物选择

可供更换的抗菌药

G+球菌金黄色葡萄球菌（MSSA）

耐酶青霉素：苯唑西林、邻氯西林、氟氯西林

一代头孢菌素，红霉素、新大环内酯类，林可霉素类，氨基糖苷类，碳青霉烯类（重症）金黄色葡萄球菌（MRSA）

糖苷类抗生素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁新糖苷类抗生素或阳性球菌抗菌药物联合以下一种抗菌药：利福平，呋西地酸，莫西沙星，加替沙星，肺炎链球菌（PSSP）青霉素，氨苄西林

一代头孢菌素，红霉素，新大环内酯类，新喹诺酮类

肺炎链球菌（PISP）青霉素，氨苄西林，头孢呋辛注射剂

新氟喹诺酮类，重症者头孢噻肟或头孢曲松肺炎链球菌（PRSP）

头孢噻肟，头孢曲松

头孢呋辛，阿莫西林/克拉维酸，头孢妥仑匹酯，头孢噻肟或头孢曲松，新氟喹诺酮类万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁第19页,共31页，2024年2月25日，星期天各种致病菌药物选择举例2感染致病菌抗菌药物选择可供更换的抗菌素G-脑膜炎奈瑟球菌淋病奈瑟球菌青霉素或氨苄西林联合氯霉素头胞曲松头胞噻肟或头胞曲松 口服头胞三代，大观霉素或新氟喹诺酮类G-杆菌大肠埃希菌（全身感染）肠杆菌（阴沟肠，产气肠杆菌）一、二代头胞菌素，三代头胞菌素，（头胞他啶），四代头胞菌素（头胞吡肟）头胞哌酮/舒巴坦。四代头胞菌素：头胞吡肟，重症者碳青霉烯类。一、二代头胞菌素，替卡西林/克拉维酸，哌啦西林/他唑巴坦，氨基糖苷类，碳青霉烯类美洛培南，亚胺培南/西司他丁氨基糖苷类，氟喹喏酮类第20页,共31页，2024年2月25日，星期天附表1各类致病菌抗菌药物选择举例

感染致病菌抗菌药物选择可供更换的抗菌药物G-非发酵菌：铜绿假单胞菌不动杆菌柠檬酸杆菌沙雷菌属

头胞他啶单独或联用环丙沙星碳青霉烯类哌啦西林/他唑巴头胞哌酮/舒巴坦头胞吡肟环丙沙星，阿洛西林，美洛西林或哌啦西林联用氨基苷类替卡西林/克拉维酸氨曲南/环丙沙星或氨基糖苷类非典型致病菌：肺炎支原体肺炎衣原体军团菌新大环内酯类阿奇霉素，克拉维酸等红霉素单独或与利福平联合或与新喹喏酮联合新氟喹喏酮类（左氧，莫西，加替，克那）新大环内酯类，（罗红霉素），多西环素阿奇霉素，克拉霉素，多西环素。复方磺胺甲噁唑螺旋菌科幽门螺菌克拉霉素

四环素，多西环素，新大环内酯类，新喹喏酮类第21页,共31页，2024年2月25日，星期天抗真菌药物根据其来源，用途及结构可分为如下六类：抗真菌抗生素：主要有两性霉素和制霉菌素唑类抗真菌药：包括咪唑类抗真菌药和三唑类抗真菌药。咪唑类抗真菌药主要有咪康唑和酮康唑；三唑类主要有氟康唑和伊曲康唑。嘧啶类：5-氟胞嘧啶烯丙胺类：主要有特比奈芬中草药类：大蒜、土槿皮等专用于浅表真菌感染的外用药如水杨酸、苯甲酸、水杨酰苯胺等。第22页,共31页，2024年2月25日，星期天两性霉素B：两性霉素B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药。第23页,共31页，2024年2月25日，星期天主要药代学特点口服吸收好，皮肤、水泡液浓度高脂溶性好与食物同服增加吸收蛋白结合率99%T1/215-20h，一般每天给药1-2次（200-400mg）第24页,共31页，2024年2月25日，星期天第25页,共31页，2024年2月25日，星期天毒性大:寒战、高热、头痛、恶