腹膜透析患者尿毒症瘙痒症状与睡眠状况相关性研究附有答案

腹膜透析患者尿毒症瘙痒症状与睡眠状况相关性研究[复制]尊敬的朋友：

您好！非常荣幸能请您填写一下调查问卷。这次调查是为了了解腹膜透析患者瘙痒与睡眠情况。

填写问卷只需花费您几分钟的时间，请您如实回答，您的每一个选择都将对我们产生重要的影响。

我们承诺您的个人信息将会严格保密，只用于评估调查结果，绝不会对外公开。

感谢您的支持！1.您的性别：[单选题]*○男○女2.您的年龄段：[单选题]*○18岁以下○18~40○41~60○60以上3.您的学历：[单选题]*○文盲○小学○初中或中专○高中○大专○本科及以上4.居住地[单选题]*○城市○县城○乡镇村5.民族[单选题]*○汉族○其他民族6.医保类型[单选题]*○省医保○市医保○新农合○自费○其他_________________7.婚姻状况：[单选题]*○未婚○已婚○离异○独居8.经济收入[单选题]*○少于1000元○1000-3000元○3001-5000元○5001-10000元○10000元以上9.您目前从事的职业：[单选题]*○农民○工人○事业单位○学生○经商○其他10.目前为止，您进行腹膜透析有多长时间[单选题]*○小于3个月○3个月-1年○1-3年○3-5年○≥5年11.过去1周您有无皮肤瘙痒[单选题]*○有○无(请跳至第16题)12.痒的部位[多选题]*□躯体□上肢□下肢□头皮□其他_________________*□全身13.痒的程度[单选题]*○不要抓○要抓但没有抓痕○抓出抓痕才能止痒○经常抓出抓痕○完全坐立不安14.痒的频率[单选题]*○很少时候○较少时候○较多时候○很多时候○一直持续15.痒对睡眠的影响[单选题]*○无影响○一夜痒醒1次○一夜痒醒2次○一夜痒醒3次16.近1个月，晚上上床睡觉时间通常在（）点钟（24小时制）[填空题]*_________________________________17.近1个月，从上床到入睡通常需要[单选题]*○小于等于15分钟○16分钟到30分钟○31分钟到60分钟○大于等于60分钟18.近1个月，通常早上（）点起床（24小时制）[填空题]*_________________________________19.近1个月，每夜通常实际睡眠（）小时（不等于卧床时间）[填空题]*_________________________________20.近1个月，入睡困难（30分钟之内不能入睡）[单选题]*○无○小于1次/周○1—2次/周○大于等于3次/周21.近1个月，夜间易醒或者早醒[单选题]*○无○小于1次/周○1—2次/周○大于等于3次/周22.近1个月，夜间去厕所[单选题]*○无○小于1次/周○1—2次/周○大于等于3次23.近1个月，呼吸不畅[单选题]*○无○小于1次/周○1—2次/周○大于等于3次/周24.近1个月，咳嗽或者鼾声高[单选题]*○无○小于1次/周○1—2次/周○大于等于3次/周25.近1个月，感觉冷[单选题]*○无○小于1次/周○1—2次/周○大于等于3次/周26.近1个月，感觉热[单选题]*○无○小于1次/周○1—2次/周○大于等于3次/周27.近1个月，做噩梦[单选题]*○无○小于1次/周○1—2次/周○大于等于3次/周28.近1个月，疼痛不适[单选题]*○无○小于1次/周○1—2次/周○大于等于3次/周29.近1个月，其他影响睡眠的事情[单选题]*○无○小于1次/周○1—2次/周○大于等于3次/周30.近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量[单选题]*○很好○较好○较差○很差31.近1个月，您用药物催眠的情况[单选题]*○无○小于1次/周○1—2次/周○大于等于3次/周32.近1个