第十章 护理理论课件

第二章水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理第一讲主讲人张萍吉林大学护理学院第十章护理理论NursingTheory第一节体液平衡体液组成及分布体液平衡及调节酸碱平衡及调节第十章护理理论NursingTheory第三间隙：体内各腔隙中的细胞外液第一间隙：细胞内液体液总量：占体重的50-60%，婴幼儿可达70-80%。组成第二间隙：组织间液和血浆水体液组成及分布电解质细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-、蛋白质细胞内液：K+、Mg2+、HPO42-、蛋白质主要成分渗透压：290～310mmol/L第十章护理理论NursingTheory体液平衡及调节细胞外液渗透压↑下丘脑ADH分泌↑渗透压感受器口渴中枢肾远曲小管和集合管对水的重吸收↑饮水↑尿量减少细胞外液容量↑渗透压↓动脉压↑抑制第十章护理理论NursingTheory体液平衡及调节循环血量↓肾素分泌↑血管紧张素Ⅱ生成↑肾上腺皮质分泌醛固酮肾远曲小管对钠、水的重吸收↑循环血量↑抑制第十章护理理论NursingTheory酸碱平衡及调节血液PH正常值是7.35-7.45。体液的缓冲系统肺脏的调节肾脏的调节第十章护理理论NursingTheory血浆内的缓冲系统H2CO3HCO3—+H+H2PO4—HPO42—+H+HPrPr—+H+第十章护理理论NursingTheory肺脏对酸碱平衡的调节主要通过PCO2的变化对呼吸中枢的刺激来改变二氧化碳的排出量。第十章护理理论NursingTheory肾脏对酸碱平衡的调节Na+-H+交换HCO3—重吸收分泌NH4+排泌有机酸第十章护理理论NursingTheory第二节水、电解质平衡失调病人的护理一、水和钠代谢紊乱病人的护理二、钾代谢紊乱病人的护理第十章护理理论NursingTheory一、水和钠代谢紊乱病人的护理【等渗性缺水】[特点]水与钠等比例丧失；血清钠和细胞外液渗透压正常。又称急性缺水或混合性缺水。

[病因及发病机制]1.消化液急性丧失；⒉体液丧失于第三腔隙或大量体液丧失于体外。

[病理生理]肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，促进远曲小管对水、钠重吸收，使细胞外液恢复。

[临床表现]口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低、少尿，但不口渴。严重时可出现休克。第十章护理理论NursingTheory【等渗性缺水】[处理原则]减少水和钠的继续丧失，积极补液:等渗盐水或平衡盐溶液。[护理诊断]1.体液不足与高热、呕吐、腹泻、出血、大面积烧伤等因素有关2.营养失调低于机体需要量[护理目标]体液量恢复平衡，营养状况改善第十章护理理论NursingTheory[护理措施]1.维持正常体液量去除病因实施液体疗法：定量：生理需要量：与体重、年龄等因素相关。已丢失量：按脱水程度补充。继续丢失量：根据病人的具体情况而定。定性：取决于水、电解质及酸碱失衡的类型。定时：取决于体液丢失的量、速度及主要脏器的功能状态。准确液体出入量疗效观察2.改善营养状况第十章护理理论NursingTheory【高渗性缺水】特点：水钠同时丧失，失水多于失钠，细胞外液高渗状态。又称原发性缺水。病因⒈摄入水分不足；⒉水分丧失过多。病理变化⒈细胞内液外移，细胞皱缩⒉刺激口渴中枢；⒊ADH分泌增多→排尿减少；⒋细胞外液进一步减少→血容量减少→肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋、ADH分泌增加→水、钠重吸收增加、少尿。临床表现轻度——缺水量占体重的2%-4%，主要症状口渴；中度——缺水量占体重的4%-6%，极度口渴，乏力，尿量减少，尿比重增高；重度——缺水量大于体重的6%，意识改变，躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等。第十章护理理论NursingTheory【高渗性缺水】[处理原则]尽早去除病因，鼓励病人饮水及静脉补充非电解质溶液，注意血清钠的变化。 需补水量（mmol）=[测得血钠值 （mmol/L）—正常血钠值（mmol/L）]×体重（kg）×4+2000ml生理需要量[护理措施]1.维持适当体液容积2.维持皮肤粘膜完整性3.防止意外伤害第十章护理理论NursingTheory【低渗性缺水】特点：水钠同时丧失，失钠多于失水，细胞外液低渗状态。又称慢性缺水或继发性缺水。病因⒈消化液持续性丧失；⒉大面积创面的慢性渗液；⒊排钠过多；⒋钠补充不足。病理变化细胞外液低渗→ADH分泌减少→排尿增加→细胞外液进一步减少→血容量减少→肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋、ADH分泌增加→水、钠重吸收增加、少尿。严重时发生休克；细胞肿胀。临床表现轻度——血清钠135mmol/L以下，疲乏、头晕、软弱无力，口渴不明显，尿钠减少；中度——血清钠130mmol/L左右，伴恶心、呕吐，视物不清，血压不稳或下降，脉压变小，尿量减少，尿中几乎不含钠、氯；重度——血清钠低于120mmol/L，意识改变，肌痉挛，出现病理体征，常伴休克。第十章护理理论NursingTheory【低渗性缺水】[处理原则]积极治疗原发病，静脉输注高渗盐水或含盐溶液。 需补钠量（mmol）=[正常血钠值（mmol/L）—测得血钠值 （mmol/L）]×体重（kg）×0.6（女性0.5）[护理措施]1.维持体液平衡2.避免受伤及减轻头痛3.提供信息支持第十章护理理论NursingTheory【水中毒】特点：水潴留、血浆渗透压下降、循环血量增多。病因：⒈肾衰时不能有效排出多余水分；⒉因休克、心功能不全等使ADH分泌过多；⒊大量摄入不含电解质的液体或静脉补充水分过多。病理变化：⒈细胞外液增多；⒉血清钠降低；⒊细胞外液渗透压降低而向细胞内转移；⒋细胞外液增多抑制醛固酮分泌，尿排钠增加。临床表现：⒈急性水中毒：因脑细胞肿胀和脑组织水肿致颅内压增高，严重时可发生脑疝⒉慢性水中毒：体重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡、泪液和唾液增多等。处理原则：限制水分摄入，严重时静脉输注高渗盐水，可酌情使用渗透性利尿剂。第十章护理理论NursingTheory二、钾代谢紊乱病人的护理低钾血症高钾血症第十章护理理论NursingTheory低钾血症特点：血清钾低于3.5mmol/L。病因：⒈钾摄入不足；⒉钾丧失增加；⒊K+向细胞内转移。临床表现：⒈肌无力；⒉消化功能障碍；⒊心功能异常：心电图可出现T波降低，增宽、双相或倒置，ST段降低，QT间期延长和U波；⒋代谢性碱中毒。治疗原则：去除病因，有计划地补钾。第十章护理理论NursingTheory低钾血症时的补钾原则口服补钾静脉补钾：稀释后静脉滴注，禁止静脉推注。见尿补钾原则：尿量40ml/h或500ml/d。补钾量依血清钾水平：60～80mmol/d。补钾时钾浓度不宜超过40mmol/L。补液速度不宜超过20mmol/h。第十章护理理论NursingTheory护理措施1.预防低钾血症的发生2.防止意外伤害3.防止并发症第十章护理理论NursingTheory高钾血症病因：⒈肾功能减退和应用抑制排钾的利尿剂；⒉分解代谢增强，细胞内钾离子外移；⒊静脉补钾过量、过速。特点：血钾大于5.5mmol/L。临床表现：神志淡漠、感觉异常、乏力、四肢软瘫、腹胀、腹泻。严重时可有循环障碍的表现。心电图可表现为：早期T波高尖，QT间期延长，继而QRS波增宽，PR间期延长。治疗：⒈治疗原发病，改善肾功能；⒉停止含钾药物，限制含钾食物；⒊抗心律失常；⒋降低血钾浓度。第十章护理理论NursingTheory护理措施1.预防高钾血症的发生2.纠正高钾血症3.疼痛护理4.促进胃肠功能恢复第十章护理理论NursingTheory第三节酸碱平衡失调病人的护理代谢性酸中毒呼吸性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒第十章护理理论NursingTheory代谢性酸中毒病因：酸性物质摄入过多；代谢产酸过多；氢离子排出减少；碱性物质丢失过多。特点：血液PH值、[HCO3-]明显降低。临床表现：典型症状为面色潮红，呼吸深而快，呼出气体可有酮味。治疗原则：治疗原发病，纠正酸中毒。第十章护理理论NursingTheory代谢性碱中毒病因：碱性物质摄入过多；氢离子丢失过多；缺钾；利尿剂导致的低氯性碱中毒。特点：血液PH值、[HCO3-]明显增高。临床表现：轻者无明显表现，有时可表现为呼吸浅而慢，或有精神症状。治疗原则：治疗原发病；处理伴发症（如低钾血症）；严重者可在血气分析和血电解质监测下使用稀释的盐酸溶液或盐酸精氨酸溶液。第十章护理理论NursingTheory呼吸性酸中毒病因：通气、换气不足。特点：血液PH值降低，PaCO2增高。临床表现：呼吸困难、紫绀、持续性头痛，严重者可有血压下降、心律失常及意识状态改变。治疗原则：治疗原发病，改善通气。第十章护理理论NursingTheory呼吸性碱中毒病因：过度通气。特点：血液PH值和[HCO3-]增高，PaCO2降低。临床表现：可表现为眩晕、手足和口周麻木及针刺感、肌肉震颤、抽搐。治疗原则：治疗原发病和对症治疗。第十章护理理论NursingTheory小结第一节体液平衡第二节水、电解质平衡失调第三节酸碱平衡失调第十章护理理论NursingTheory第三章

外科休克病人的护理第十章护理理论NursingTheory第一节

概述第十章护理理论NursingTheory休克的概念休克（shock）是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。第十章护理理论NursingTheory休克的分类低血容量性休克感染性休克心源性休克神经性休克过敏性休克第十章护理理论NursingTheory休克时的微循环变化微循环收缩期（休克代偿期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环衰竭期（休克失代偿期）第十章护理理论NursingTheory微循环收缩期（休克代偿期）血容量↓BP↓压力感受器交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺大量释放选择性地外周和内脏微血管收缩（微动脉和cap前括约肌为著）保证重要器官供血微循环缺血回心血量↑心跳↑心输出量↑第十章护理理论NursingTheory微循环扩张期（休克抑制期）微循环内缺血组织细胞缺血、缺氧无氧酵解↑出现代谢性酸中毒微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性↓微动脉和cap前括约肌收缩减弱血液涌如cap网、微循环瘀血血浆外渗血液浓缩、回心血量↓、BP↓第十章护理理论NursingTheory微循环衰竭期（休克失代偿期）血液浓缩血粘度↑酸中毒血液高凝状态DIC凝血因子大量消耗、激活纤溶系统组织细胞缺血、缺氧↑严重出血倾向细胞功能障碍、坏死微血栓第十章护理理论NursingTheory休克时的体液代谢变化儿茶酚胺释放胰高血糖素生成糖元分解↑血糖↑胰岛素产生↓组织细胞缺血、缺氧无氧代谢↑代谢性酸中毒能量生成↓蛋白质分解代谢↑血尿素、肌酐、尿酸↑细胞膜Na-K泵功能失常血容量减少ADH和醛固酮分泌↑Na和水的排出↓细胞肿胀、死亡第十章护理理论NursingTheory内脏器官的继发性损害（1）肺：①DIC、肺组织缺氧→肺上皮细胞和肺cap内皮细胞受损→表面活性物质↓肺顺应性↓→肺泡萎缩、肺不张②血浆外渗→肺间质水肿→肺泡内水肿→

ARDS肾：①肾血流↓→肾小球滤过率↓→尿量↓②肾皮质血流↓↓→肾小管上皮细胞变性坏死③肾cap内DIC→肾血管内血栓→急性肾衰心：抑制期，回心血量↓，BP↓冠脉灌流量↓， 心肌缺氧、坏死、心衰。第十章护理理论NursingTheory内脏器官的继发性损害（2）脑：后期，持续低BP→脑灌流↓→脑细胞水肿、坏死→脑水肿、脑疝。肝：肝血流↓微血栓形成→肝小叶中心坏死→细胞缺血→肝功能障碍→内毒素血症→代酸↑胃肠：①胃肠缺血→粘膜糜烂出血→应激性溃疡 ②胃肠瘀血及粘膜受损→细菌及毒素入血

→菌血症或毒血症MODS第十章护理理论NursingTheory休克临床表现休克代偿期：中枢神经系统兴奋性↑，交感N活动↑，表现为精神紧张、兴奋、烦躁不安，面色苍白、四肢湿冷，HR↑，R↑，BP正常或稍高，脉压↓，尿量正常或↓。休克抑制期：由兴奋转为抑制，表现为神志淡漠，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，P细速，BP↓至10.7kPa以下，脉压↓↓，尿量↓↓。可出现ARDS、代谢性酸中毒及脏器功能改变的表现。DIC时可出现皮肤粘膜瘀斑及全身广泛严重出血倾向，可出现MODS。第十章护理理论NursingTheory休克的临床表现分期程度神志口渴皮肤粘膜色泽温度脉搏血压体表血管尿量估计失血量休克代偿期休克抑制期明显轻度中度重度很明显非常明显，可能无主诉清楚，伴痛苦表情，精神紧张尚清楚，表情淡漠，意识模糊，昏迷开始苍白苍白显著苍白，肢端青紫正常，发凉发冷厥冷（肢端更明显）100次/分以下，尚有力100~120次/分速而细弱，或摸不清收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小收缩压90~70mmHg，脉压小收缩压小m于70mHg，或测不到正常表浅静脉塌陷，cap充盈迟缓cap充盈更迟缓，表浅静脉塌陷正常尿少少或无尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）第十章护理理论NursingTheory休克的处理原则一般紧急措施：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，减少耗氧，适当镇静，休克位等。补充血容量：抗休克的最根本措施。包括丢失的血容量和扩大的cap床的量。积极处理原发病。纠正酸碱平衡失调。心血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂等。改善微循环。皮质类固醇的应用。第十章护理理论NursingTheory第二节

失血性休克病人的护理第十章护理理论NursingTheory病因：多见于大血管破裂，腹部损伤引起的肝脾破裂，胃十二指肠溃疡出血，门脉高压所致的食管胃底曲张静脉破裂出血及宫外孕出血等。一次出血量超过全身总血量的20%时，即可发生休克。第十章护理理论NursingTheory失血性休克的处理原则补充血容量：包括丢失的血量和扩大的cap床的量。止血第十章护理理论NursingTheory护理评估精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量体温呼吸第十章护理理论NursingTheory休克病人的特殊监测中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（PCWP）心排出量（CO）和心脏指数（CI）动脉血气分析动脉血乳酸盐测定血浆电解质测定DIC的监测第十章护理理论NursingTheory休克时常见的护理诊断体液不足组织灌注量改变心输出量减少气体交换受损有感染的危险体温异常有受伤的危险第十章护理理论NursingTheory护理措施（一）补充血容量，恢复有效循环血量专人护理迅速建立静脉输液通路。合理补液。记录液体出入量。严密观察病情变化。第十章护理理论NursingTheoryCVP与补液的关系CVPBP

原因处理原则低低高高正常低正常低正常低血容量严重不足血容量不足心功能不全或血容量相对过多容量血管过度收缩心功能不全或血容量不足充分补液适当补液给强心药，纠正酸中毒舒张血管舒张血管补液试验第十章护理理论NursingTheory改善组织灌注休克体位抗休克裤的应用血管活性药