腹部影像学检查

关于腹部影像学检查第一节检查方法第2页,共90页，2024年2月25日，星期天一X线平片传统的常用方法常用位置仰卧前后位立位后前位左右侧位像第3页,共90页，2024年2月25日，星期天主要观察借助气体、腹部脂肪观察肝下缘、肝角肝脏明显增大形状异常肝内钙化积气脓腔定位第4页,共90页，2024年2月25日，星期天二、造影检查（一）胃肠钡餐查影

主要用于鉴别上腹部肿物，与肝脏关系，排除食管、胃底V曲张，了解肝大对周围胃十二指肠的压迫以及除外消化管的肿瘤（关系密切）（二）气腹造影

穿刺注入1500~2000ml体，摄片，常用N2O、氧气、CO2、空气，前二者比空气安全，对怀疑腹腔转移，腹水不宜采用。显示肝脏清晰轮廓、大小、形状，与周围病变分开。缺点：不能显示肝内结构。第5页,共90页，2024年2月25日，星期天（三）血管造影 肝动脉造影门静脉造影肝静脉造影经皮穿刺脾门静脉造影经右网膜V门静脉造影血管造影无绝对禁忌证，对碘过敏、骨髓病、肝肾衰竭、极度虚弱的病人不宜采用。第6页,共90页，2024年2月25日，星期天主要应用发现和诊断小肿瘤或了解占位病变的性质及其具体范围分析门脉高压的原因及侧枝循环情况血管性病变的诊断外伤的评估介入放射学治疗第7页,共90页，2024年2月25日，星期天超选择性与选择性

可避免腹腔A分支显示肝内周围血管提高肝实质相密度可能观察回流V情况有助于2cm以下小肿瘤的发现第8页,共90页，2024年2月25日，星期天三、CT检查第9页,共90页，2024年2月25日，星期天（一）CT平扫（plainCT）检查前准备扫描方法：仰卧位，必要时侧卧或俯卧位（防止胃内气体干扰）范围：全肝，肝脏上缘到肝角下缘参数：常规层厚10mm，间隔10mm，连续扫描，可疑部位可薄层（5mm，3mm）肝CT值：40~~60Hu

窗位：45~55Hu窗宽：100~200Hu第10页,共90页，2024年2月25日，星期天（二）CT增强扫描目的：增大病变与正常组织对比，扩大二者的密度差，使病变显示更清晰及观察病变的血供情况。造影剂：离子或非离子型的碘剂常用的造影剂增强方法

静脉滴注法静脉快速注入法缺点：只能评估一个层面

动态扫描法（dynamicCT）目前最常用。第11页,共90页，2024年2月25日，星期天（4）动脉造影CT扫描方法：肝动脉CT造影(CTA

ComputedTomographyduringHepaticArteriography）

经动脉门静脉造影CT（CTAP，computedtomographyduringarterialportograpny）第12页,共90页，2024年2月25日，星期天CTAP原理

经肠系膜上动脉或脾动脉插管注射造影剂后，大量造影剂随静脉血经门脉进入肝脏，明显提高正常肝脏组织的密度。当肝脏病变引起门脉供血改变时，会引起局部密度的差异，从而检出病灶。第13页,共90页，2024年2月25日，星期天CTA：

经肝动脉插管连续注射造影剂后，肝实质内的造影剂只来源于肝动脉，而无其他因素的干扰，可精确的表现肝脏的动脉血供特征。正常肝脏CTA检查时，肝实质均匀增强，肝动脉分支清楚显示，包括叶、段、亚段及再细一级的分支，且形态自然，无扭曲和粗细不均表现。第14页,共90页，2024年2月25日，星期天CTAP敏感性高，但有假阳性，由于血管变异或肝细胞变性，出现不均匀增强，有时不宜区分正常与否。假阴性：肝表面的小病变，部分容积效应不能显示。CTA、CTAP联合，用是提高敏感性，特异性的方法。二者均为有创检查，操作复杂。第15页,共90页，2024年2月25日，星期天四、MRI检查（核磁共振检查）

MRI检查无创，获得冠、横、矢状三个方向图像，病变可做立体定位，本身可显示门脉及肝V分支，组织对比度强，可清楚了解大小、形态、轮廓、内部结构，可通过信号变化、病变本身特征，诊断良恶性病变。MRI空间分辨率力差，受呼吸影响，宜产生伪影，对腹腔内增大淋巴结显示不如CT。第16页,共90页，2024年2月25日，星期天（一）检查前准备

（二）常用扫描序列：1．自旋回波序列（SE）（spinE）

T1采用短TR（重复时间），短TE（回波时间），

T2采用长TR，较长TE。2．短自转时间反转恢原序列（STIR）脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信号。3．梯度回波（GRE），快速小角度激发成像

TR、TE时间短，成像时间可为十几秒数+秒，采集时病人屏气，可减少呼吸运动伪影。第17页,共90页，2024年2月25日，星期天（三）顺磁性对比剂增强常用对比剂GD-DTPA细胞外间隙非特异性造影剂。赘合物，生物学分布无特异性，因各组织毛细血管通透性不同而异。Gd-DTPA缩短组织的T1、T2弛豫时间，序列用快速梯度回波（GRE).第18页,共90页，2024年2月25日，星期天增强的三个时段：（1）增强早期（动脉期）：外周注射Gd-DTPA后20~30秒内；腹主动脉及其分支强化显著，门脉、腔静脉未显影或明显低于主动脉。肝脏实质轻度强化。（2）增强中期（门脉期）：外周注射Gd-DTPA后1~2分钟内；肝实质强化显著，肝内病灶与实质间差异明显增大，门脉、腔（肝）静脉显示清晰。（3）增强晚期（平衡期）：3~5分钟。造影剂在血管内外分布处于均衡状态，病灶与正常实质间差异不大，不利于病灶检出。第19页,共90页，2024年2月25日，星期天第二节

肝脏的应用解剖与生理第20页,共90页，2024年2月25日，星期天1．位置与外形右上腹，呈楔形新生儿肝脏较大，占腹腔的1/2以上正常人肝上缘与膈平高，下缘不超过肋弓，平静呼吸上下移动2~3cm。肝脏的解剖第21页,共90页，2024年2月25日，星期天2．肝韧带裂与肝门肝裂

脏面上看，有两条纵沟和一条横沟，略呈“H”型，将肝脏分为右叶、方叶、尾状叶和左叶横沟为肝门，内有肝管、门静脉，肝固有动脉、淋巴管和神经出入，称为肝门肝裂，前方为方叶，后为尾状叶。右纵沟：宽，前为胆囊窝，后为下腔V窝，前缘斜向肝门，位于右叶与方叶之间。左纵沟：窄，前为肝圆韧带，后为静脉韧带，分别划清左叶与方叶和左叶与尾状叶的界限。第22页,共90页，2024年2月25日，星期天第23页,共90页，2024年2月25日，星期天3肝脏的分叶、分段

肝脏的Gllisson系统肝动脉、门脉与胆管三者伴行所构成，它们在肝内分布，与肝脏大体分叶基本不相符，不能满足手术的需要，因此以Gllisson系统为基础，提出新的分叶、分段方法。

第24页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脏的分叶、分段

1954年法国的Couinand根据门静脉和肝静脉分布对肝脏进行分叶、分段。后经Bismuth修正得到认可，既符合外科解剖实际，并被手术切除所证实。第25页,共90页，2024年2月25日，星期天第26页,共90页，2024年2月25日，星期天罗马数字自尾状叶起顺时针排列第27页,共90页，2024年2月25日，星期天第28页,共90页，2024年2月25日，星期天第29页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脏的解剖第30页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脏的解剖第31页,共90页，2024年2月25日，星期天肝静脉第32页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脏的解剖第33页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脏的解剖第34页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脏的解剖第35页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脏的解剖第36页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脏的解剖第37页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脏的解剖第38页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脏的解剖第39页,共90页，2024年2月25日，星期天4肝脏的血液循环

双重血供

肝动脉及门静脉

第一肝门

入肝后，先分为左右支肝段动脉、门静脉，继续一级分支，最后到达肝小叶周围，发出小叶间动脉、门静脉，流入血窦，形成混合静脉血，再经中心静脉入小叶下V最后汇合成肝左、中、右三条肝V，经第二肝门出肝，汇入下腔静脉。第40页,共90页，2024年2月25日，星期天肝动脉典型肝动脉从腹腔动脉干发出，以不规则水平方向从左向右行进，至幽门处分出胃十二指肠动脉后向上由肝固有动脉分出肝右、肝左动脉第41页,共90页，2024年2月25日，星期天肝动脉分支变异较多，正常分支为55%，常见变异：肝右动脉从肠系膜上A发出肝左A从胃左A发出胃左A发出肝左A副支肠系膜上A发出肝右A副支肝动脉完全从肠系膜上动脉上发出。第42页,共90页，2024年2月25日，星期天门静脉：肝外部分脾V和肠系膜上V汇合,在肝门处分为左、右两支，分支与主干成“Y”型尾状叶可由左或右门脉主干的细小分支供血。门脉肝内段很少变异，定位诊断的依据。第43页,共90页，2024年2月25日，星期天肝静脉行于肝内各叶、段之间，主干为三支，左、中、右肝静脉。肝右V直入下腔V，肝左肝中汇合后汇入下腔V。第44页,共90页，2024年2月25日，星期天5肝内胆管：与肝A门脉分布一致。肝脏的淋巴引流分为深线两组，相互沟通。浅组位于肝被膜深处，形成淋巴管网，向肝门、胸骨后、腹腔动脉淋巴结引流。深组向膈上下腔V旁淋巴结。另一部分肝门淋巴结。第45页,共90页，2024年2月25日，星期天二、肝脏生理血运丰富，每分钟内肝动脉和门静脉供血约1.5L肝动脉占30%，门脉占70%

肝A为肝脏的营养血管，门脉为功能性血管。第46页,共90页，2024年2月25日，星期天生理功能物质代谢：糖、蛋白、脂肪的分解、合成酶的合成与分泌（GOT、GPT）谷丙、谷草凝血因子：纤维蛋白原，凝血酶原的产生生产和分泌胆汁细菌和毒性物质的解毒雌激素和糖皮质激素的代谢肝细胞和间质的再生等第47页,共90页，2024年2月25日，星期天第三节肝脏的正常放射线表现与异常征象第48页,共90页，2024年2月25日，星期天一、X线平片

第49页,共90页，2024年2月25日，星期天(一)正常表现

右上、三角形密度均匀软组织影右叶上缘的膈肌为界下缘呈右下左上走行，右下缘投影于第9肋软骨，左下缘平7~8肋软骨水平肝角是经常可见的一个标志，投影于髂嵴与肋弓连线中点第50页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脏增大或缩小

普遍增大：肝炎、淤血、胆汁淤积

普遍缩小：肝硬化肝增大征象

肝角低于髂嵴或增大，钝圆；

右肾向下、向后压移位；

右膈升高；

结肠肝曲，横结肠压下移；

胃小弯侧压迹，胃向左后移位。

（二）异常征象第51页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脏萎缩右肾上升高于左肾胃前庭向上、左移位十二指肠球高于右侧第12肋骨第52页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脏形态异常多为先天性发育畸形后天引起的变化主要是肝硬化所致肝萎缩和代偿性肥大。

第53页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脏形态异常常见的有：①肝局限性性膨出②对称肝（symmetricliver）：肝位于两则膈下呈“V”字型，胃向右居于中线，常伴有右位心和脾；③Riedel氏叶：右叶的一种变异，多见女性，正常右叶下缘逐渐变小，而Riedel氏叶右肝角处局部呈球样增大；④良恶性肿瘤：较大占位均可引起形态改变。第54页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脏密度异常肝内胆管积气最常见原因：胆管与消化道相通，常见外科术后，Oddi括约肌切开术，由于胆汁推压，多位于肝门附近，X片可见粗大分支的含气胆管；门脉积气常见肠系膜坏死，小儿坏死性小肠；肝实质积气产气杆菌引起的肝脓肿第55页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脏密度异常弥漫性肝密度增高原出或继发性血色素沉着症；肝内局限性钙化单发或多发，多见结核性肉芽肿，粟粒性或结节状缺影，大小不一。寄生虫钙化：肝包虫最多见，壁钙化呈蛋壳样或环形。肿瘤性钙化：血管瘤为放射条索状。肝内胆管阳性结石影。门脉血栓或肝动脉瘤：环状钙化。第56页,共90页，2024年2月25日，星期天二、肝血管造影的正常表现肝动脉为例，呈树枝状（动脉期），分布均匀，走行自然，管径由粗弯细，比例匀称。第57页,共90页，2024年2月25日，星期天血管造影的异常表现血管侵蚀：边缘不整，粗细不均，狭窄闭塞，如肝内胆管钙。肿瘤新生血管：肿瘤供血血管粗细不均，长短不一，迂曲紊乱的局部血管增多。肿瘤染色：在毛细血管相表现为肿瘤内部密度增高。恶性肿瘤密度可浓淡不均，边界不清，良性多为均匀，边界也清晰。造影剂潴留：肿瘤内坏死或V扩张，造影剂外溢，可延长时间停留其中，显示为不规则血管湖，血管性或恶性肿瘤常见。动静脉短路：动脉期可见静脉显影，恶性肿瘤及炎性破坏多见，良性少见。第58页,共90页，2024年2月25日，星期天血管造影的异常表现血管移位：肝内占位性病变，压迫周围血管分离，拉直或弧状变形，呈“抱球”征，良性多见。血管扩张：血管型肿瘤的营养血管，较正常扩张明显。充盈缺损：肝占位病变，由于正常肝实质密度升高而形成占位区缺损，多见良性病变，少血管病变，如囊肿。血管腔内闭塞：门脉、肝V、大血管突然闭塞，多为血栓或瘤栓。侧枝血管形成：循环障碍，门脉高压或栓塞术后都可，表现为多血管出现。第59页,共90页，2024年2月25日，星期天第60页,共90页，2024年2月25日，星期天第61页,共90页，2024年2月25日，星期天第62页,共90页，2024年2月25日，星期天第63页,共90页，2024年2月25日，星期天第64页,共90页，2024年2月25日，星期天三、CT扫描正常表现和异常征象（一）正常表现密度均匀的实质形，轮廓光滑、整齐，CT值40~60Hu，胆管CT值10~30Hu。位于肝门附近的静脉、胆管、肝动脉因粗大易显示，造影增强后，肝内外血管显示清楚，肝门和肝裂（韧带裂）由于较多纤维组织及脂肪，显示为低密度。第65页,共90页，2024年2月25日，星期天第66页,共90页，2024年2月25日，星期天典型层面的图像膈顶层面：T10胸椎水平肝脏呈半圆形，前、侧后缘呈一光滑的弧线，胸椎右前方肝脏边缘可见下腔V椭圆形，肝右、肝中、肝左V汇入其中。第67页,共90页，2024年2月25日，星期天第68页,共90页，2024年2月25日，星期天第69页,共90页，2024年2月25日，星期天肝纵裂，是左内外线段的分界肝V裂一般位于肝门稍上层面，呈右前左后，通向肝门，其前方为方叶，后方为尾状叶肝门两切迹由肝门伸向右前方者肝右切迹（右前叶与方叶界限）由肝门伸向右后方者，为后切迹，为右叶前后段的分界。肝门层面

T11-12胸椎水平

第70页,共90页，2024年2月25日，星期天第71页,共90页，2024年2月25日，星期天胆囊层面T12~L2接近肝脏的脏面.后方主要为肝右后段的投影。除了观察肝脏外，还可了解胆囊、胰腺、肾脏与肝脏的关系。第72页,共90页，2024年2月25日，星期天第73页,共90页，2024年2月25日，星期天低密度改变造影增强改变高密度改变淋巴结肿大腹水（二）CT扫描异常征象第74页,共90页，2024年2月25日，星期天CT扫描异常征象低密度病变

肝脏绝大多数病变，多为平扫时是低密度，少数为等密度，多为单或多发的低密度灶，CT值介于水和正常肝组织之间良性：边界清楚整齐恶性：模糊不清低密度中可有更低密度病灶，多为坏死或脓肿的液性成分低密度灶也可出现高密度，CT值不同，可以区分出血或钙化第75页,共90页，2024年2月25日，星期天胆道扩张为分支状低密度影肝脏弥漫性密度减低，多为脂类沉积所致。脂肪由于每克肝组织中增加1mg甘油三酯，CT值可下降1.6Hu正常肝脏CT值比脾高6--12Hu，同脾密度做比较，是出现肝弥漫性密度减低的常用方法。第76页,共90页，2024年2月25日，星期天第77页,共90页，2024年2月25日，星期天CT扫描异常征象造影增强改变多血管型肿瘤（成人HCC，FNH）明显增强效应血管性疾病（海绵状血管瘤，动静脉瘘），大部分表现结节状，高密度增强少血管型肿瘤（胆管ca，儿童型肝ca），始终为低密度无血管结构（囊肿、脓肿），无增强效应第78页,共90页，2024年2月25日，星期天第79页,共90页，2024年2月25日，星期天肝脓肿第80页,共90页，2024年2月25日，星期天CT扫描异常征象高密度改变原发或继发血色素沉着症、肝包虫、结核性肉芽肿、海绵状血管瘤。淋巴结肿大

非正常结构的结节影或块状影，呈软组织密度。腹水

环绕肝周围的低密度带状影，CT值高于或近似水。第81页,共90页，2024年2月25日，星期天四、