CDSS及病历质控系统需求方案

CDSS及病历质控系统需求方案一、建设目标CDSS即临床决策支持系统，是指由智能推荐、多维度知识库、智能质控组成，用于帮助临床医务人员，针对患者临床治疗进行临床决策的计算机应用系统；是提升医疗质量的重要手段，因此其根本目的是为了评估和提高医疗质量，减少医疗差错，从而控制医疗费用的支出。临床医生可以通过CDSS的帮助来深入分析病历资料，从而做出最为恰当的诊疗决策。临床医生可以通过输入信息来等待CDSS输出“正确”的决策进行选择，并通过简单的输出来指示决策。临床决策支持系统可以采用多种不同的方法来构建和实现临床决策支持系统功能模块。分析现行的临床决策支持系统建模过程，一般包括如下基本方法：贝叶斯网络、人工神经网络、遗传算法、产生式规则系统、逻辑条件、因果概率网络。临床决策支持系统（CDSS），CDSS建设的宗旨是预防医疗工作差错、提升医疗服务质量和效能，从而保障患者医疗安全。CDSS的价值不在于替代医务人员进行临床决策，而在于辅助、支持医务人员进行更高效、更准确地临床决策。本次项目立足于医院现有信息化建设基础，以电子病历应用水平4级为标准，以病人为中心、以业务人员为主体，融合现有临床信息系统，升级改造医院现有系统。此次项目建设完成临床辅助决策系统、病历质控系统、用血闭环工作流等系统，并完成其他系统的相关升级改造。全面提升医疗决策、医院管理和诊疗水平，满足评测要求，实现医院运营、管理、战略发展以及社会服务的需要。以评促建，通过评测来提升医院医疗服务效率，提高医疗安全和医疗质量，强化中医院的核心竞争力。二、项目需求清单序号需求内容1系统类临床辅助决策系统2病历质控系统3用血闭环工作流4测评咨询及技术改造服务电子病历测评咨询及技术服务（4级）5电子病历测评相关改造检验仪器接收数据6新增手术准备清单7用血执行改造8发药查询界面病人基本信息改造9住院入科引导10检验字典统一管理11检验报告升级12血型分布查询13血液库存查询14病历访问控制管理升级15病案管理升级三、总体技术要求1.应该充分了解中医院的信息化建设现状，最大限度地共享及应用医院现有的信息体系资源，构架在医务流程方面可进行优化互动的系统，针对医院业务构建目前先进的集成医疗信息系统。2.软件系统模块化设计，可裁剪组装，分步实施，功能齐全，流程规范，优化管理，符合国家对医院管理软件的规范要求。3.软件设计严格执行国家有关软件工程的标准，保证系统质量，提供完整、准确、详细的产品说明书，应用设计符合国际、国家、医疗卫生行业有关标准、规范和医院自身的发展规划。4.医院信息系统是为采集、加工、存储、检索、传递病人医疗信息及相关的管理信息而建立的人机系统，数据的管理是医院信息系统成功的关键，确保数据准确、可信、可用、完整、规范及安全可靠。5.医院信息系统各模块之间数据共享，互联互通，清晰体现内在逻辑联系，并且数据之间必须相互关联，相互制约。6.系统间的整合：系统应实现与医院目前使用的HIS、EMR等系统的高度集成。7.此次系统必须具备很好的兼容性，统筹各种因素，预留外接接口，构成一个有机的安全管理系统。要求采用webservice接口方式。8.系统遵从所涉及的业务的国际标准、国家标准及规范各项技术规定，做好系统的标准化设计与管理工作。

四、系统功能需求（一）系统类1.临床辅助决策系统知识库智能提醒CDSS不仅要与医生工作站融合，还要做到事中智能提醒，自动检查临床医生诊疗过程行为与文书记录是否规范，智能辅助临床快速推荐鉴别诊断，引导制定合理诊疗计划，作出快速精准决策。CDSS结合患者自身情况，在医生下达医嘱时，能够对药物的副作用及禁忌症、检验检查合理性、手术的适应症与并发症等进行审核并给出预警。从患者入院到出院，实时判断医生处置是否满足质控要求并预警提醒，及时纠正医疗行为偏移。序号功能要求参数要求医嘱审核检验风险提醒分析患者的性别、孕产哺乳状态、个人史等各方面因素，针对医生下达的检验项目，判断是否存在不合理因素，并列出不合理因素提醒医生。检查风险提醒分析患者的性别、年龄、过敏史、孕产哺乳状态各方面状况，针对医生下达的检查项目，判断是否存在不合理因素，并列出不合理因素提醒医生。手术风险提醒分析患者的年龄、诊断、孕产哺乳状态、检查检验异常等各方面状况，针对医生下达的手术操作，判断是否存在不合理因素，并列出不合理因素提醒医生。知识库疾病知识库包括疾病名称、疾病概述、病因与发病机制、分类、临床表现、实验室和辅助检查、诊断、治疗、预后等。检查知识库包括检查名称、概述、检查方法、临床意义、注意事项等。检验知识库包括检验名称、概述、检测方法、参考区间、临床意义、注意事项等。搜索支持对所有知识库的检索。知识库维护包括知识库条目新增、条目启停。相似病历相似病历推荐基于病历文书分析，系统可通过相似病历维度进行医院历史病例推荐，帮助临床医生从历史病例特点、诊疗方法中学习及借鉴诊疗思路，医生也可自行检索病例。2.病历质控系统一份完整的病历由病案首页、住院日志、病程记录、围手术期相关记录、出院记录、死亡记录、知情同意书、护理记录、检查记录、检验记录、医嘱单等所有医疗过程信息和医疗结果信息共同组成。通过自然语言处理技术，全面提取病历内容病历信息一般分为结构化数据和非结构化数据，结构化数据通常以表格或明确的字段形式展现,例如病案首页、实验室信息系统(LaboratoryInformationSystem，LIS)系统中的检验数据等；非结构化数据以自由文本形式为主，病历中多为非结构化数据。提取非结构化数据通常采用自然语言处理(NaturalLanguageProcessing,NLP)技术,是指计算机通过一个设定的程序来理解或生成声音、文本等自然语言的一种技术形态。由于自然语言并非通过规则定义产生，程序构造过程中难以列举所有规则，所以难以适应语言的多变性和持续变化性。随着机器学习算法的兴起和计算机运算能力的提升，以机器学习为主的人工智能技术成了自然语言处理的主流技术模式。在不同任务目标或领域约束下，用于解决特定场景下自然语言处理任务的人工智能架构存在巨大差异。构造医学专用语料库和病历质控所需的自然语言处理引擎，实现全病历数据识别，形成结构化语言结果，对病历内容达成基本理解，是基于全病历信息智能质控工作的数据基础。采用深度学习技术，建立具有自我学习能力的质控引擎机器学习(MachineLearning,ML)技术作为人工智能主要组成部分,是当下人工智能系统的普遍技术来源。传统机器学习算法通常是以数据为基础形成一系列算法，从数据中发现特征并形成决策依据，对场景变化不够敏感。但是，临床实际场景是复杂多变的，临床行为难以通过既往的数据认知或规则设定进行严格限定。相比于经典二元逻辑，模糊逻辑在临床实践中更为常见。传统的机器学习方法在这种复杂多变的场景中具有较大的局限性。在医疗人工智能系统的构造中如何合规地获取、标记数据，采用无监督学习方法是否能够产生普遍性的行业共识都存在现实挑战。病历质控是综合临床医学、国际疾病分类学、卫生经济学、组织行为学等多学科的高度复合性任务，无法通过建立病历质控标准数据集的方式建立监督学习模态。针对这种情况，采用强化学习技术构建智能病历质控系统，可以将天然的环境反馈(临床医师对病历的书写行为作为环境反馈)作为奖励或者惩罚而优化其下一步的行为动作，进而产生新的环境反馈，使得质控系统可行性大幅度增强。医师对病历书写包括新增、删除和修订，质控系统通过识别病历内容的缺陷建立行为并通知医师，医师根据缺陷修正病历。质控系统根据临床医师的反馈进行优化迭代，不断扩大质控的范围、提高准确度。创建质控系统评价指标，科学评价质控性能传统的监督学习算法模型通常采用准确率、精准率、召回率、F1值(F1score)或AUC(AreaunderCurve)等评价指标评定,一般来说这些指标数值越大表明模型效果越好(取值范围均为0~1)。但在智能病历质控系统中，上述指标具有局限性。从本质上来说，病历质控是对医护人员临床实践的“审计”，是对病历内容的“挑错”，医护人员对这项工作有天然的对立性。即使传统的准确率指标数值较大，医护人员如不采用，依旧无法产生实质性效果。基于强化学习的病历质控系统的构造原理，强调临床对质控结果的认同性和采纳性，提出“临床采纳率”评价指标。临床采纳是指系统有效告知临床医护人员病历缺陷后，其对病历缺陷结果的认同和对病历的修正行为；临床采纳率即为临床采纳的缺陷量与全部系统有效告知病历缺陷量的比值，临床采纳率越高表明医师对病历缺陷的认同度越高，病历修正行为越多，智能病历质控系统获得的正向反馈越多，智能病历质控系统才可能给临床医护人员、医疗机构、医保监管等部门带来切实价值。优化智能病历质控闭环，提高人机协作能力人工智能技术作为智能病历质控系统的“发动机”，构造完整的智能病历质控系统仍需形成管理闭环。鉴于医师实际工作情况，通过移动端OA的方式或EMR系统能够及时将病历缺陷有选择性地通知各级临床医师与质量管理人员。智能病历质控系统支持医疗机构根据自身情况设定多级质控体系、通知体系，形成信息流追踪闭环。病历质量管理人员根据医疗机构当前病历质量管控目标，调整缺陷通知范围；当系统识别到病历缺陷后，通知临床医师核查并合法修正相应病历；并将医疗机构相应的管理办法与智能病历质控系统结合，有效提升病历质量。如果临床医师对病历缺陷提出异议，可通过质控系统进行申诉，申诉处理和反馈结果同时作为模型算法的反馈，帮助模型持续优化；申诉通过，即模型质控错误，对模型形成负向反馈；申诉驳回，即模型质控正确，病历质量管理人员可通过申诉反馈向临床医师提供专项的指导培训。序号功能要求参数要求运行质控单一文书缺陷提醒与医院EMR系统结合，在临床医生书写电子病历并触发质控的同时提醒医生其文书自身存在的相关缺陷。跨文书对比缺陷提醒与医院EMR系统结合，在临床医生书写电子病历并触发质控的同时将书写文书与其他文书进行跨记录的对比，提醒医生病历缺陷。单项否决检查功能若存在单项否决缺陷，则该病历无法提交，该项功能由医院自行选择是否需要开启。评分功能在医生填写完当前病历内容并触发质控后，根据系统设定评分规则进行缺陷提醒并评分。终末质控自动评分功能系统自动定时对当天病历进行自动评分。手动评分功能支持批量或者单一选择病历进行手动评分。质控结果总览功能对单一病历统计该病历各个模块的扣分情况，并在点击该病历后的首页展示，总览内容包括整体缺陷以及控费相关缺陷。病案结果修改功能支持质控办等人员对系统质控结果进行修改，批注，新增扣分点等审核功能。病案核查功能支持医院对已质控的病案进行人工核查，核查完成后会在系统中标注核查人和核查时间。病案浏览支持查看患者所有质控病历的原文回溯。病案检索支持医院按病案号、病人姓名、入院日期、病历等级进行病案检索。缺陷定位追踪点击单一病历后，展示界面左边为具体病历页面，右边为具体扣分条目，支持质控办等人员在点击扣分条目后，左边病历界面自动跳转到缺陷处并高光显示。单项否决缺陷重点提醒功能对于当前病历质控结果中存在的单项否决的缺陷，给予背景颜色重点突出显示。内涵质控上下文一致性检查统一患者所有住院文书中对同一情况的描写是否一致，以此来保证数据唯一性。比如：专科检查情况描述与体格检查描述不一致；药物过敏史或者使用药物情况与前后描述不一致等；入院记录诊断与专科检查，体格检查是否矛盾；出院记录入院诊断与入院记录中的主诉不一致。是否符合客观逻辑一致性检查病历中描述的情况是否符合客观逻辑一致性。支持检查入院记录中的患者症状与人群（性别、年龄、特殊人员）不一致的问题。比如：能检测男性是否出现女性的症状；支持检查入院记录中的患者疾病与人群（性别、年龄、人群）不一致的问题。比如：男性疾病是否出现在女性患者中等。支持检查入院记录中的患者体征与人群（性别、年龄、特殊人员）不一致的问题，性患者是否有女性特有信息描述。比如：子宫器官等体格检查与性别不符；支持检查入院记录中的患者诊断（初步诊断、补充诊断、修正诊断）与人群（性别、年龄、人群）不一致的问题。比如：诊断与性别不符；诊断与年龄不符等。诊疗过程合理性检查病历中，医生对患者病情的判断是否有迹可循。比如诊断依据是否充分、初步诊断是否完整、查体是否完整；激素抗生素使用是否遵循医嘱（用药时间，剂量等）；输血记录中输血指征不严格（包括：输血前的化验、临床表现等）等。文书内涵缺陷检查病历中各个文本内容书写是否有遗漏。比如：主诉描述不准确，缺时间描述；；现病史主要症状缺少诱因、性质、程度、缓解或加剧因素，演变发展情况等内容；首次主治/主任查房是否有查体，诊疗计划，鉴别诊断；出院医嘱带药书写不规范等。病案首页内涵缺陷上下文一致性，病案首页主要诊断缺失、手术填写正确性校验，特殊操作如呼吸机一致性的校验等；合规性检查医生诊疗过程是否合规。比如是否符合三级查房制度，危急值是否有危急值相关处理记录；会诊是否有会诊相关文书等；雷同性判断首次病程记录中的病历特点与入院记录中的现病史内容的雷同性判断，当雷同性超过一定比例后提醒缺陷等。形式质控时限质控判断所有文书是否在规定时间内完成。如：入院记录时间超24小时未记录；危急值6小时内未书写。缺项质控判断所有文书是否按病历书写规定填写完整。如病案首页离院方式未填写；患者基本信息未填写等。权限管理角色管理支持管理员为不同角色采购人分配对应的权限。账号管理支持管理员设置每个账号的登录角色。基础数据维护评分规则设置根据医院质控要求，添加对住院病历各个文书的质控规则，并支持规则的停用、启用，适配医院个性化需求。评分分值设置根据医院需求，设置各个文书的分值。评分文书设置支持按医院需求添加住院病历中的质控文书。质控类型设置支持医院不同科室针对不同患者制定不同的评分模板，比如专科类模板制定。统计分析统计分析首页支持统计分析首页，通过柱状图、饼图等图形展示全院科室重要缺陷的分布情况，如：出院人数；累计质控数量；甲、乙、丙级数量；病案首页合格率占比；各模块缺陷比排名；各科室病历评分占比；单项否决项占比；具体缺陷条目占比等信息。质控病历数相关统计按月或者年统计相关病历数，统计内容包括：总病历数、总质控病历数、甲乙丙各等级病历数。出院病人分类人数统计按月或者年统计出院病人的死亡人数、新生儿患者人数、手术病人数、非医嘱离院人数、31日再入院病人数。病案首页合格率统计按月或者年统计各个科室病案首页的合格率各文书缺陷统计按月或者年统计病历各个文书的缺陷占比，按占比量大小降序展示。各科室评分统计按月或者年统计各科室的甲乙丙级病历占比情况。各科室评分同比统计按月或者年统计各科室的评分同比情况。单项否决占比统计按月或者年统计各个单项否决项的占比。条目缺陷占比统计按月或者年统计各个条目缺陷的占比。各科室平均分统计按月或者年统计各科室的病历平均分。关键条目缺陷占比按月或者年统计各科室的关键条目缺陷占比。关键缺陷条目如：未在24小时完成会诊数、术后首程未在15分钟内完成数、未在6小时内完成危急值记录、住院超过31日病人数、阶段小结未书写书等。质控核查统计按科室或时间统计质控办人员对各科室机器质控的核查统计。统计报表数据钻取功能每个汇总报告都能够钻取到缺陷问题的具体病历明细。支持运行质控和终末质控的统计分析支持运行质控和终末质控的统计分析之间切换。3.用血闭环工作流序号功能要求参数要求用血闭环工作流输血目的设置支持查询和定位。支持输血目的的查看：左侧选择输血目的右侧对应显示基础信息及该目的所属的分类。支持可使用、可维护筛选展示。支持输血目的的新增。支持输血目的的删除：分页含有明细信息需先删除明细。支出输血目的的修改。血液分类设置支持查询和定位。支持血液分类的查看：左侧选择血液分类右侧对应显示基础信息及该分类下的所属的医嘱和输血目的。支持可使用、可维护筛选展示。支持血液分类的新增。支持血液分类的删除：分页含有明细信息需先删除明细。支持血液分类的修改。支持血液分类下输血目的的新增、删除。预定类型设置支持查询和定位。支持预定类型的查看：左侧选择预定类型右侧对应显示基础信息及该预定类型下可选医嘱。支持可使用、可维护筛选展示。支持预定类型的使用控制：通过勾选加急使用、手术使用。支持预定类型的新增。支持预定类型的删除：分页含有明细应先删除明细信息。支持预定类型的修改。支持预定类型下医嘱的选择。用血申请单支持左侧病人信息的检索、智能化多选、全选、反选。支持申请单状态实时更新。支持申请单状态的选择过滤。支持医生对输血申请单的在线申请。支持未提交采集的输血申请单的修改变更。支持单次申请量的计算。支持多条不同血液类型的一次申请。支持当天同一患者累计总量的计算。支持血型及检验项目结果的自动获取。支持用血申请时用血目的的选择。支持加急用血申请标志醒目鲜明。支持医生对申请单的复核。支持输血申请单的查看。支持用血申请单的作废、删除。支持用血申请单的打印（符合宁波市中心血站的打印规格）。用血申请单处理支持左侧病人信息的检索、智能化多选、全选、反选。支持申请单状态实时更新支持申请单状态的选择过滤支持加急用血申请标志醒目鲜明，申请单状态颜色标识支持用血申请单的护士核对查看。支持用血申请单标签的打印。支持用血申请单的打印。支持护士对用血申请单的提交和撤销提交。支持护士对用血申请单的手动输入的标本采集。支持护士对用血申请单的扫描直接确认标本采集。支持护士对用血申请单的撤销采集。支持护士对用血申请单的复检。支持护士对用血申请单按条码号、申请单号的检索。支持护士双击用血申请单列表，病人、标本等信息自动获取到检索栏上方显示。（二）升级改造类1.检验仪器接收数据序号功能要求参数要求检验仪器接收数据在现有的检验仪器与HIS间的数据接口进行优化，对支持双向数据交换的仪器实现双向数据交换。需达到测评以下指标要求：05.02.4（3）对支持双向数据交换的仪器实现双向数据交换。2.新增手术准备清单序号功能要求参数要求新增手术准备清单在手术管理里新建手术准备清单界面，考察外科手术是否具备对照的手术准备、材料准备情况。升级改造后需达到测评以下指标要求：06.02.4（3）能够提供手术准备、材料准备清单。3.用血执行改造序号功能要求参数要求用血执行改造在现有的用血部分升级改造，提供备配血记录、发血记录、输血记录等。升级改造后需达到测评以下指标要求：07.02.4（1）配血过程有完整记录。4.发药查询界面病人基本信息改造序号功能要求参数要求发药查询界面病人基本信息改造在现有的发药界面进行升级改造，新增患者体征等基本信息的内容。升级改造后需达到测评以下指标要求：07.03.4（3）能够获得病人基本情况、体征、药敏数据。5.住院入科引导序号功能要求参数要求住院入科引导支持制定护士入科基本处理流程，护士关注任务完成情况。升级改造后需达到测评以下指标要求：02.01.4（2）可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理。6.检验字典统一管理序号功能要求参数要求检验字典统一管理升级改造检验字典功能，门诊、住院医生站中字典、提示内容与检验科系统一致，包括标本类型、采集说明等。升级改造后需达到测评以下指标要求：05.01.4临床科室有与实验室共享的标本字典并具有与项目关联的采集要求提示与说明。7.检验报告升级序号功能要求参数要求检验报告升级在现有的报告基础上进行升级改造，实现检验报告中包括必要的数值、曲线、图像。升级改造后需达到测评以下指标要求：05.03.4检验报告包括必要的数值、曲线、图像。8.血型分布查询序号功能要求参数要求1血型分布查询提供查询接口，血库能够查询和统计住院病人血型分布情况。9.血液库存查询序号功能要求参数要求1血液库存查询根据入库日期、失效日期区间的选择，ABO、RH血型、血液品种的选择，直观显示所筛选条件下的血液库存数据查询，还可直接输入产品号、入库单号进行搜索查询。并用颜色区分已失效血液、快失效血液、正常血液。10.病历访问控制管理升级序号功能要求参数要求病历访问控制管理升级在现有的病案管理系统上升级改造，按照医师分配重点病历浏览的功能，需支持接照医师等级、病房进行分级控制。需支持指定访问的病历保存时间范围，可指定病历浏览的时间起止时间。升级改造后需达到测评以下指标要求：08.02.4（1）对重点电子病历数据（病案首页、住院医嘱、病程记录、门诊处方）有完善的分级访问控制，能够指定访问者及访问时间范围。11.病案管理升级序号功能要求参数要求病案管理升级需在现有的病案管理系统上进行升级改造，在查看对于归档病历时，支持按照患者、病历分类（如入院、手术、病程）、查询时间范围、授权浏览时间范围进行授权。提供浏览的查询、检索功能，可以按照患者、医师、病历、时间进行检索。升级改造后需达到测评以下指标要求：08.02.4（3）可支持医师借阅归档电子病历，借阅操作可记录，浏览内容跟踪。五、维保服务要求日常维护稳定运行保障：乙方保证软件模块和接口功能的完整及正确性，能承受不断增加的业务和数据压力，保证系统运行的高效、稳定。一旦发生模块或接口运行故障导致相应业务处理或管理工作无法进行，乙方按照该服务响应条款要求进行排除故障。程序错误