上消化道出血第八版课件

1上消化道出血234

第一个狭窄部：位于食管与咽交接处，距中切牙5cm

食管的狭窄部

第二个狭窄部：位于与左支气管交叉处，距中切牙25cm

第三个狭窄部：为膈食管裂孔处，距中切牙40cm

5食管吞钡检查6主动脉弓压迹左主支气管压迹心脏压迹食道X线解剖正常食管压迹7食管CT检查89胃角切迹粘膜皱襞

幽门管贲门贲门切迹

窦

体

底胃大弯胃小弯10正常胃粘膜1112Treitz韧带13十二指肠悬肌〔十二指肠悬韧带，Treitz韧带)十二指肠空肠曲14概念15病因16

病因食管疾病胃及十二指肠疾病肝、胆道疾病胰腺全身性疾病17病因食管疾病食管曲张静脉破裂食管炎食管癌食管异物贲门黏膜撕裂综合征〔Mallory-weiss综合征〕1819食管胃底静脉曲张破裂出血骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发病症，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；20食管胃底静脉曲张破裂出血出血后肝细胞损害加重、黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高；亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。21串珠样食管静脉曲张22食管静脉曲张（典型期）食管中下段粘膜皱襞(黑色部分↑)明显增宽、迂曲，呈串珠状充盈缺损，管壁呈锯齿状23食管静脉曲张（典型期）食管中下段粘膜明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状充盈缺损，管壁呈锯齿状24食管静脉曲张（重度）食管上中下段粘膜明显增宽、迂曲，呈串珠状、蚯蚓状充盈缺损，管壁呈锯齿状25胃底静脉曲张26食管静脉曲张破裂出血27食管炎症2829食管溃疡30食管癌31食管癌钡剂造影，显示食管一侧僵硬，形态固定，并见扁平的充盈缺损（↑）3233食管癌早期显示小龛影(↑)34食管癌与食管静脉曲张的鉴别诊断类别

食管癌

食管静脉曲张粘膜中断破坏增粗、迂曲、串珠、蚯蚓状壁柔软度硬、蠕动消失壁软、伸缩自如壁腔狭窄、狭窄上扩张扩张分界与正常分界截然无截然分界范围较短较长钡剂通过障碍顺畅、严重时轻度减慢35食管异物36373839食管贲门粘膜撕裂伴出血剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现40食管贲门粘膜撕裂伤伴出血

〔Mallory-weiss综合征〕41病因胃、十二指肠疾病消化性溃疡慢性胃炎急性胃粘膜病变胃癌胃粘膜脱垂胃动脉硬化，Dieulafoy病十二指肠炎等

42消化性溃疡出血居消化道出血首位，年轻人好发。球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性。常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，局部患者出血后疼痛缓解。一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血。内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性。43消化性溃疡腐蚀血管胃溃疡球部对吻性溃疡444546糜烂性胃炎47急性胃粘膜病变48NSAIDs所致的糜烂性胃炎49NSAIDs所致幽门前区溃疡50龛影51

胃癌很少大量出血，多为少量持续出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大52胃癌53胃癌54充盈缺损55门脉高压性胃病伴出血56恒径动脉综合症

〔Dieulafoy病〕57胃动脉出血58胃肠间质瘤59

胃血管增生不良60病因肝、胆疾病肝脏及胆道疾病引起的出血,大量出血液流入十二指肠,造成呕血或便血。如:肝癌,肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血;胆囊,胆道结石,胆道寄生虫(蛔虫),胆囊癌,胆管癌及壶腹癌均可引起出血。

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胆道出血由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便；由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现；出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊；62胆道出血6364病因胰腺疾病急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌全身性疾病血管性疾病血液疾病尿毒症结缔组织病急性感染应激相关胃粘膜损伤65临床表现66临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象67呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别68呕血的临床表现1.呕血前常有上腹部不适及恶心，随后呕吐血性胃内容物。2.颜色：出血量多且在胃内停留时间短，那么血色鲜红或为暗红色；出血量少且在胃内停留时间长，呕吐物可咖啡渣样棕褐色。694.消化道外表现：①出血量在400-1000ml，可仅表现为头晕、乏力、出汗、四肢冷厥、心慌、脉搏增快等急性失血病症；②出血量多大于1000ml，那么有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。5.头晕、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量缺乏；腹鸣、黑便或便血：提示活动性出血。70问诊要点：1.确定是否呕血；2.呕血的诱因；3.呕血的颜色；4.呕血量多少；5.患者的一般情况及伴随病症；6.过去是否有上腹痛、返酸、呃气史，是否有肝病、酗酒史、和长期药物摄入史。71咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核支气管扩张消化性溃疡肝硬化肺癌肺脓肿心脏病等胆道出血出血前病症喉部痒感胸闷咳嗽上腹部不适恶心呕吐等出血方式咯出呕出可为喷射状血色鲜红棕黑暗红偶鲜红血中混有物痰泡沫食物残渣胃液反响碱性酸性黑便除非咽下，否那么没有有柏油样便，呕吐停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰72失血性外周循环衰竭是上消化道大出血很重要的临床表现程度随出血量多少而异表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态；外周血量缺乏，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反响迟钝、意识模糊老年人死亡率高73氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高；肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留；如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭；74氮质血症出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达顶峰，3～4天后恢复正常。在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。75血象失血性贫血早期可无明显变化，经3～4小时以上才出现贫血；正细胞正色素性贫血；出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；出血后2～5小时，因应激反响，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常；76发热大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、根底代谢增高；发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。77诊断78诊断思路是上消化道出血吗?出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?79诊断排除消化道以外的出血因素排除来自呼吸道出血:大量咯血时,可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。诊断确实立80与下消化道出血鉴别鉴别要点上消化道出血下消化道出血

既往史多曾有溃疡病多有下腹部疼痛肝,胆疾患病史块及排便异常或有呕血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部闷胀,疼中、下腹不适或痛或绞痛,恶心下坠,欲排大便

出血方式呕血伴柏油样便便血,无呕血

便血特点柏油样便,稠或暗红或鲜红,稀成形,无血块.多不成形,大量出血时可有血块81失血量估计82失血量估计83心率（次/分）/收缩压(mmHg)休克指数失血量（%）70/140(18.6)0.50100/100(13.3)1.030120/80(10.64)1.530~50140/70(9.3)2.050~70休克指数与失血量评估

84出血是否停止的判断反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；提示有继续出血或出血尚未停止85出血的病因病史实验室检查胃镜:首选;推荐急诊胃镜检查(24-48hr)X线钡餐：一般在出血停止1周后进行其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、剖腹探查86黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血----肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血；反复规律性腹痛、黑便或呕血----消化性溃疡并出血；剧烈恶心呕吐后呕出鲜血----食管贲门撕裂症出血的病因87出血的病因厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物----胃癌寒战、发热、黄疸或胆道病史----胆道出血88发病概率

消化性溃疡和食管静脉曲张是上消化道出血最常见的病因年龄因素青少年：消化性溃疡并出血或十二指肠憩室并出血青、中年：消化性溃疡并出血，肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血，Dieulafoy溃疡等；老年：消化性溃疡并出血、胃癌、胃血管畸形、NSAID等出血的病因89

治疗90急性上消化道出血病人的处理流程91一般治疗卧床休息保持安静平卧位、下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧头偏向一侧,防止呕血时血液吸入引起窒息监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等92病情观察呕血与黑粪情况神志变化、脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护93纠正失血性休克积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml；94纠正失血性休克应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血；注意防止因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量95改变体位出现晕厥,血压下降＞15-20mmHg,心率上升＞10次/分；收缩压＜90mmHg(或较根底下降25%)Hb＜70g/L或Hct＜25%紧急输血指征:96常规止血药孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4～8mg参加生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。97常规止血药凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；维生素K1：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质98抑酸药H2受体拮抗剂西咪替丁〔泰为美〕雷尼替丁法莫替丁〔高舒达〕质子泵抑制剂〔PPI〕奥美拉唑〔洛赛克、奥克、奥西康〕兰索拉唑〔达克普隆〕潘妥拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑〔耐信〕99pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反响酸性环境不利止血pH7.0止血反响正常pH6.8以下 止血反响异常pH6.0以下 血小板解聚凝血时间延长pH5.4以下 血小板不能聚集及凝血pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解100降门脉压药血管收缩药垂体后叶素、加压素血管扩张药硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定生长抑素善宁〔人工合成八肽〕施它宁〔天然十四肽〕心得安〔心率减慢25％〕101器械治疗三腔二囊管TIPS内镜下治疗经内镜药物喷洒电凝微波激光止血内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入102食管胃底静脉曲张破裂大出血

药物止血血管加压素(vasopressin)机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及侧枝循环压力。用