核心脏病学临床应用价值

0核心脏病学评价是否有心肌缺血，部位，量化程度和范围评价心肌梗死部位是否有存活心肌，存活心肌的量，范围和程度评价左心室整体功能：EDV,ESV,LVEF评价局部功能：局部室壁运动，室壁增厚率评价左心室收缩同步性心肌灌注存活心肌梗死心肌收缩同步性左心室整体功能1IIACICBIRecommendationsClassLevel对于心电图无明显异常且肌钙蛋白（最好是超敏肌钙蛋白）正常，而又高度怀疑ACS的患者推荐进行一种无创性的影像学检查以确定心肌缺血的程度，决定侵入性治疗方案。（推荐SPECT）IA2014

ESC血运重建指南2015

ESC

NSTE-ACS指南核心脏病学在冠心病诊断中的应用2EurJNuclMed(2002)29:1608–1616

Sensitivityandspecificitybypatientforthedetectionofanycoronarystenosisgreaterthan50%in137patientsundergoingperfusionimagingfordiagnosticpurposes核心脏病学在冠心病诊断中的应用Myocardialperfusionimaging

withSPECT

3CanadianJournalofCardiology29(2013)285e296核心脏病学在冠心病诊断中的应用Clinicalpre-testprobabilitiesainpatientswithstablechestpainsymptoms建议：对于冠脉造影正常且有症状的患者（特别是糖尿病患者），可行核心脏病学相关检查，明确是否存在心肌缺血或心肌血流储备下降的情况Stablechestpainpatients4核心脏病学在冠心病诊断中的应用StablechestpainpatientsTheCE-MARC2trialJohnP.Greenwood,et

al.

JAMA,2016.PTL：pre-testlikelihood核心脏病学在冠心病诊断中的应用Acutechestpainpatients

JAmCollCardiol.2016Feb23;67(7):853-79.CCTACcathExerciseECGCMR(Stress/Rest)SPECT/PET(Stress/Rest)Echocardiography(Stress/Rest)

CardiovascularImaging核心脏病学在冠心病诊断中的应用JAmCollCardiol.2016Feb23;67(7):853-79.EarlyAssessmentPathway:imagingmaybeusedearlyintheevaluationprocess,withthegoalofrulinginorrulingoutACSorMIthroughtheidentificationofwallmotionabnormalities,perfusiondefects,orobstructiveCAD

withouttheneedtowaitforserialbiomarkeranalysis.核心脏病学在冠心病诊断中的应用JAmCollCardiol.2016Feb23;67(7):853-79.Observationalpathway:Thesecondpathwayisreferredtoastheobservationalpathway,anditinvolvesserialanalysisofcardiacbio-markerstoruleinoroutmyocardialnecrosisandMI.8NatRevCardiol.201613(5):266-75核心脏病学在冠心病诊断中的应用RecommendationsClassLevel2015

ESCNSTE-ACS诊疗指南对于心电图无明显异常且肌钙蛋白（最好是超敏肌钙蛋白）正常，而又高度怀疑ACS的患者推荐进行一种无创性的影像学检查以确定心肌缺血的程度，决定侵入性治疗方案。（推荐SPECT）2016中国ACS快速诊疗指南如果患者无反复胸痛，心电图结果正常，cTn（hs-cTn）

水平正常，仍怀疑ACS，建议进行无创负荷试验以诱导缺血发作，视结果再决定是否行有创检查IAIC9核心脏病学指导冠心病治疗210核心脏病学指导SCAD治疗对于SCAD患者，血运重建带来的获益很可能被手术相关风险所抵消，SCAD患者是否行血运重建仍有争议11COURAGEtrial:入选2287例SCAD患者,随机分为PCI组（N=1149）和药物治疗组（N=1138），随访2.5～7年（平均4.6年）NEnglJMed2007;356:1503­16.核心脏病学指导SCAD治疗对于SCAD患者,PCI较药物保守治疗未见获益12IndicationsforrevascularizationinpatientswithstableanginaorsilentischemiaaWithdocumentedischaemiaorFFR≤0.80fordiameterstenosis,90%.bClassofrecommendation.

cLevelofevidence.

CAD=coronaryarterydisease;FFR=fractionalflowreserve;LAD=leftanteriordescendingcoronaryartery;LV=leftventricular.SPECTTrials-Ischemicburdern97.Impactofischaemiaandscaronthetherapeuticbenefitderivedfrommyocardialrevascularizationvs.medicaltherapyamongpatientsundergoingstress-restmyocardialperfusionscintigraphy.EurHeartJ2011;32(8):1012–1024.99.Optimalmedicaltherapywithorwithoutpercutan-eouscoronaryinterventiontoreduceischemicburden:resultsfromtheClinicalOutcomesUtilizingRevascularizationandAggressiveDrugEvaluation(COURAGE)trialnuclearsubstudy.Circulation2008;117(10):1283–1291.143.Comparisonoftheshort-termsurvivalbenefitassociatedwithrevascularizationcomparedwithmedicaltherapyinpatientswithnopriorcoronaryarterydiseaseundergoingstressmyocardialperfusionsinglephotonemissioncomputedtomography.Circulation2003;107(23):2900–2907.….2014

ESC血运重建指南核心脏病学指导SCAD治疗核心脏病学识别存活心肌IntJCardiol.2015186():111-6VIAMItrial：216例梗死区存在未行直接PCI的STEMI患者，48～78h后行“冬眠心肌”检查，随机分为侵入治疗组（n=106）和保守治疗组（n=110）存在冬眠心肌的患者早期侵入治疗较保守治疗获益更大核心脏病学识别存活心肌EurJNuclMedMolImaging(2005)32:430–437253例既往MI并存在“冬眠心肌”的患者，分为血运重建组（n＝142）和药物治疗组（n＝111）15ThisallowsforaccuratetriageofpatientsbyMPIforconsiderationofrevascularization.Patientswithoutischemiacanbesafelymanagedwithoptimalmedicaltherapy.核心脏病学指导CTO治疗HCE=hardcardiaceventsJNuclCardiol2013;20:563–8.16核心脏病学指导冠心病治疗MatchedUnmatched（存活心肌）17冠状动脉微循环（尸检）冠状动脉造影核心脏病学在冠心病诊断中的应用18MatchedUnmatched核心脏病学评价冠心病预后19核心脏病学评价冠心病预后2010

ESC血运重建指南IndicationsofdifferentimagingtestsforthediagnosisofobstructiveCADandfortheassessmentofprognosisinsubjectswithoutknownCADaFortheprognosticassessmentofknowncoronarystenosis,functionalimagingissimilarlyindicated.20N=2,783Events=137核心脏病学评价冠心病预后Circulation.2011;124:2215-2224.Univariatepredictorsofcardiacdeath采集时间长注射剂量相对高灵敏度相对低不能更早期发现疾病不能同时对多种核素显像肥胖患者伪影严重无法绝对测定血流量和血流储备传统的A-SPECT指导血运重建有一定的局限性CZT改变了心脏核医学的历史CZT半导体——新一代探测器NaICZT晶体SoduimIodide闪烁体Cadmium-Zinc-Telluride半导体最大计数300,000c/s1,350,000c/s空间分辨率11mm5mm探测效率50%@140keV80%@140keV能量分辨率10%5%D-SPECT更新换代产品D-SPECT人工智能+机器人技术开创心脏核医学新历程

以心脏为中心，追心扫描Scantime:49secFWHM:5mmScantime:600secCollimator:LEGPFWHM:11mmA-SPECT1mmD-SPECTCo57线源-10010190mm新一代D-SPECT为指导冠心病诊治提供新的可能检查时间:10

倍扫描速度图像质量:2

倍分辨率NuclearMedicine＝NoClearMedicine?D-SPECT2Mins传统A-SPECT25MinsD-SPECT不仅仅是快，而且已经达到PET/CT的分辨率敏感性特异性D-SPECT94%86%A-SPECT85%68%StressEcho82%70%CTA94%71%D-SPECT更精确、更精准D-SPECT能够针对不同患者提供个性化精准扫描。D-SPECT传统SPECT的辐射剂量为：9-15mSv最新D-SPECT辐射剂量为：1-3mSv，检查一次低于全年自然本底辐射水平！！

D-SPECT辐射剂量低、更安全mSv辐射剂量心外膜动脉(3.5-1mm)血管穿通支(>400μm)微动脉(100-400μm)毛细血管心外膜血管微血管系统 CFR（冠脉血流储备）FFRiMRD-SPECT动态扫描可以定量分析测得CFRCoronaryFlowReserve（CFR）

MeasuresintegratedhemodynamiceffectsofepicardialCAD,diffuseatherosclerosis,vesselremodelingandmicrovasculardysfunctiononmyocardialtissueperfusionCFR=MBFpeakhyperemiaMBFrestCourtesyofDrs.TaquetiandDiCarli,BrighamandWomen’sHospitalFFR与CFR大约40%的情况下存在不匹配JACC.2012;5:193-202冠脉造影管腔狭窄程度不能准确反映冠脉血流储备CFRJAmCollCardiolImg2009;2:1009–23CoronaryFlowReserveAssociatesWithRiskIndependentofTraditionalIschemiaMeasuresN=2,783CD=137Source:MurthyVL,etal.Circulation.2011;124(20):2215-24

Coronaryflowreserve,evenintheabsenceofflow-limitingCAD,identifiespatientsatriskforcardiacdeathCFRIschemiaCFRDifferentiatesRiskofCardiacDeathinDiabeticsP=0.07P=0.33P=0.005P=0.65P=0.015*AdjustedforDukescore,ischemia+sc