科室护理工作制度

科室护理管理制度1护理部工作制度1.1根据医院中心工作、年计划及整体发展规划，制定护理工作长远规划及发展目标、护理工作年、月工作计划和总结，报请主管院长批准后，具体组织实施。1.2依据相关法律法规，建立完善各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、护理技术操作常规及各级护理人员工作职责，并定期评价贯彻执行的效果，不断完善规章制度，提高科学管理的水平，促进护理质量不断改进。全面实施以病人为中心的整体护理。1.3合理配置护理人力资源，遵循以人为本、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，加强对护士人力资源的科学管理。1.4经常深入临床，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查，对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。1.5负责实施和落实全院护理人员的业务培训计划。开展业务知识的学习和操作技术的训练和考核。开展继续教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研活动，不断提高护理技术水平。1.6定期对各科（病房）病区管理、基础和专科护理管理、消毒隔离、服务品质、护理文书等护理质量进行检查，了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。1.7每月统计护理工作量、压疮、输液、输血反应、差错、一级护理天数、护理人力出勤率等护理工作动态报表，制定月工作重点及小结，每月向主管院长及上级行政管理部门报告。1.8关心护士工作及生活，根据护理工作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极因素。1.9配合医院整体行动协调、指导全院护理应急调配。2护理部质量管理工作制度2.1护理部护理质量管理组织在护理部领导下成立7个质量检查小组：2.1.1病房管理小组；2.1.2整体护理（基础护理）检查小组；2.1.3消毒隔离检查小组；2.1.4护理文书书写检查小组；2.1.5病人安全管理小组；2.1.6危重病人护理质量管理小组；2.1.7护理服务质量管理小组2.2按各项工作质量标准，每月进行检查评比并进行统计分析掌握反馈信息，有利于护理工作的开展。2.3实施：每年结合全院护理工作情况，对存在的问题及二级医院护理质量标准要求制订（修订）我院护理工作质量标准。2.4质量考核小组于每月最后一周（包括平时的检查）按质量标准对全院护理工作进行全面检查并分析统计。2.5每月第一周召开护长会议及质量小组会议，对上月检查情况进行反馈，讲评，对各种存在问题给予分析及提出改进意见。2.6对全院护理工作提出合理化建议，促进各项工作开展。2.7对全年质量考核总分前三名的科室及三基考核前三名的个人给予奖励。3护理信息的管理规程3.1适用范围：本规程用于护理管理3.2操作流程图拟定护理信息记录内容范围深入临床检查收集信息分析改进工作

3.3相关记录3.3.1护理质量检查记录3.3.2岗前教育记录3.3.3护理科研论文记录3.3.4护理差错、事故记录讨论分析记录3.3.5护长例会记录3.3.6护理大事记录3.3.7护理人员院内外调动登记护理人员进修、培训记录3.3.8护理人员业务学习登记3.3.9护理查房记录4护理人员在职教育、培训制度4.1目的：通过对各层次护理人员的继续教育，特别是对毕业后1-5年护士的重点教育，巩固其专业思想、更新知识，提高业务技术水平，达到提高护理质量的目的。4.2培训方法和要求：4.2.1新上岗护士的教育：4.2.1.14.2.1.2学习医德医风及护士素质，仪表规范，提高新护士的素质。4.2.1.3通过岗前技术操作训练，使新护士熟悉医院护理技术规程提高护士的技术素质。4.2.1.4新护士报到后集中脱产学习7-10天。4.2.2毕业后1—5年的护士：4.2.2.1巩固专业思想，提高技术素质，树立良好的医德医风。4.2.2.2巩固和熟悉基础护理操作，全省统一的16项操作逐项考核，成绩要求80分以上。4.2.2.3护理基础理论考核，季度与年终考核相结合，成绩要求85分以上。4.2.2.4熟悉本科疾病护理常规。4.2.2.5基本掌握护理计划的书写。4.2.3护师：4.2.3.1同毕业后1—5年护士。4.2.3.2能书写质量较高的整体护理病历。4.2.3.3熟悉专科护理技术。4.2.3.4每年撰写一篇护理论文。4.2.4主管护师以上：4.2.4.1每年撰写一篇以上的护理论文。4.2.4.2护长及主管护师组织护理业务查房和评审论文。4.3.1各科每月业务学习2次，护理部每月业务学习1次。4.3.2每年做好岗前教育。4.3.3分层次送护理人员进修学习。4.3.5组织参观学习。4.3.5举办护理操作培训班。4.3.6定期及年终进行操作及理论考核。5岗前教育制度5.1目的：医疗护理工作是技术性很强的工作，有严格的管理制度，各项规章制度是搞好护理工作，提高护理质量的保证。要求所有院内的工作人员均能遵守制度，加强工作责任心，熟练掌握业务技术，才能更好地为伤病员服务。5.2内容：5.2.1工作人员素质、仪表规范、思想作风、行为、仪表、语言、医德；5.2.2职工请假的具体规定；5.2.3本职工作职责，内容及要求；5.2.4消毒隔离制度及方法；5.2.5卫生宣教制度；5.2.6病房工作人员守则及查对、交接班制度；5.2.7各部门的护理制度；5.2.8病房清洁卫生制度；5.2.9抢救室、治疗室管理制度；5.2.10传染病管理制度及方法；5.2.11护理技术操作；5.3实施方法：新入职护理人员，由护理部进行岗前教育7—10天。经过考核合格，基本掌握以上内容才分配到科室。6护理业务技术档案管理制度6.1护理业务技术资料档案内容6.1.1护理技术资料：包括本院制定的各种疾病护理常规，各项技术操作规程，每年制定的科研计划，发表的护理学术论文，国内外护理科技动态，编目存档。全国、省、市有关护理学术论文资料，各种学习班及业务学习情况，专题讲座等。6.1.2护理业务工作档案：包括年度护理工作计划、工作总结，以及上级有关护理文件，申报上级有关呈批件存底；年度、季度护理工作检查评比总结；院内外有关护理工作制度；各种会议纪要、记录；护理人员的执业注册、进修、培训、出勤情况，以及奖、惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。6.1.3各级护理人员业务技术档案：主要包括个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情况，科研成果、学术论文、奖、惩及晋升材料等。6.2护理业务技术档案管理6.2.1护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。应保证材料的完整、清晰。6.2.2建立保管制度、平时分卷、分档存放，年终进行分类、分册装订，长期保管。6.2.3建议每位科护长配备电脑一台，建立档案与护理部联网。6.3护士档案管理6.3.1凡本院护士均应有个人档案材料，个人档案材料由人事科负责保管。6.3.2本院护士另设有个人技术档案，技术档案由护理部统一保存。6.3.3技术档案内容。6.3.4护士一般情况。6.3.5业务考核、考试情况。6.3.6历年论文发表情况。6.3.7历年学习进修情况。6.3.8大事记(包括奖惩、晋升及特殊事项记载)。6.3.9以上各项均由护理部逐年填写，护理部保管。7护士长夜查房制度7.1护长夜查每周一次，时间为机动，在紧急情况下调动全院护士安排做好抢救工作。7.2负责检查病人总数及危重病人数，危重病人抢救及护理重点。7.3检查护士的仪表情况。7.4在岗护士不打瞌睡，不看小说，不串科室，不脱岗，不干私活。7.5督促检查好晚间护理。7.6检查无菌技术情况。7.7办公室、治疗室应整洁无杂物。7.8各病区保持安静、安全、舒适、通风、做到四轻，不准在病房聚会餐。8护理会议制度8.1由护理部主任主持，各科护长参加，每月2-4次；8.2小结上1-2周护理工作情况，指出各科护理上存在问题；8.3布置下周主要工作；8.4各科护长交换意见；8.5护理质量管理小组例会：每月例行一次，反馈讲评月检查存在问题，提出改进意见。8.6全院护士大会每年不少于1次。9查对制度9.1医嘱查对制度9.1.1医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须查对医嘱一次；护长每周与责任护士参加总查对医嘱一次，并行双签字。9.1.2转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对签名。9.1.3执行临时医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。9.1.4抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述二遍经医生确认无误后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名，安瓿保留抢救后再次核对。9.1.5对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可转抄和执行。9.2服药、注射、输液查对制度9.2.1服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对”：三查：摆药前查；服药、注射、处置中查；服药、注射、处置后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。9.2.2配药前检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号不符合要求或标签不清者，不得使用。9.2.3摆药后必须经第二人核对，方可执行。9.2.4致敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、1精药物时，严格执行〈毒麻药的管理〉规定，反复核对，用后安瓿及时交回药房；多种药物合用注意有无配伍禁忌。护理部根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。9.2.5发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。9.2.6输液瓶标签上注明姓名、药名、剂量。保留安瓿，经另一人核对后方可弃掉。9.2.7严格执行床边双人核对制度。9.3手术病人查对制度9.3.1手术室护士接病人时，查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。9.3.2巡回护士检查手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量。摆放病人体位，暴露术野，防止发生坠床和压疮。9.3.3手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。9.4输血查对制度9.4.1依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。9.4.2抽血交叉配血查对制度9.4.2.1认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。9.4.2.2抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。9.4.2.3抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。9.4.2.4血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽血。9.4.2.5抽血时化验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士、责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。9.4.3取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、及血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。9.4.4输血查对制度9.4.4.1输血前病人查对:须由两名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、性别、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。9.4.4.2输血前用物查对:检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。9.4.4..3输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。9.4.4.4输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。9.4.4.5完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。9.5饮食查对制度9.5.1每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。9.5.2发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。9.5.3开餐前在病人床头再查对一次。9.5.4对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。9.5.5因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。10交接班制度10.1值班人员严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。10.2交班前值班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录、交班记录、本班护理工作完成，重点巡视危重病人、手术后和新入病人病情、治疗效果，了解心理状态便于详细交班。为接班者做好用物准备。10.3接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告，交接物品。做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。10.4早交班时夜班护士报告病情，全体人员听报告。护士长带领护士巡视病房，床边交接病情及病房管理情况，要求做到三清：交班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清。10.5交班内容包括：10.5.1病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。10.5.2医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。10.5.3查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。10.5.4贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。10.6交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。10.7其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。10.8交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。10.9交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。11分级护理制度医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。11.1特级护理11.1.1适用对象病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。11.1.2护理内容11.1.2.1安排专人护理，24小时严密观察病情及生命体征变化。11.1.2.2制定护理计划，严格执行各项诊疗规范及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。11.1.2.3备好急救所需药品和用物。11.1.2.4做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。11.2一级护理11.2.1适用对象病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。11.2.2护理内容11.2.2.1严密观察病情变化。一般每30-60分钟巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。11.2.2.2严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。11.2.2.3加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。11.3二级护理11.3.1适用对象病人病情较重，部分生活不能自理。11.3.3护理内容11.3.3.11-2小时巡视病人一次，观察病情。11.3.3.2按相应护理常规护理。11.3.3.3给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。11.4三级护理11.4.1适用对象病人病情较轻，生活能基本自理。11.4.2护理内容11.4.2.1每班巡视病人，观察病情。11.4.2.2按相应护理常规护理。11.4.2.3给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。12护理事故防范预案12.1组织护士长和护士认真学习《医疗事故处理条例》及其配套文件汇编。加强护理安全的管理，增强护理人员的法律意识和法律观念。12.212.312.412.5考核。12.6抓好易发生事故的关键环节；如遇到疑问时，不要先执行，一定要问明白，防止主观臆断；节假日值班要精力集中，认真核对，加强巡视；交接班时一定要交得清楚，接得明白；定期组织全院护士长认真检查各科抢救器械，急救药品应急状态及特殊药品的管理情况，加强供应室高压锅的管理，严格按照常规操作。12.7不定期召开护理安全总结、分析、教育大会，随时出现问题，随时讨论，及时采取补救措施，杜绝护理事故的发生。13护理反馈制度13.1护理部工作任务布置后，护士长定期进行检查，了解实际完成情况，找出其中存在的问题认真总结、分析，及时向护理部及科主任进行反馈。13.2科室及时制订纠正计划，认真进行纠正。13.3护理部经常深入临床科室了解纠正情况，准确、有力地掌握被检查对象的信息，达到预期的工作成效。13.4对存在的问题要认真总结，吸取教训，不断提高护理工作质量。14护理缺陷、纠纷登记报告制度14.1在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。14.2各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。14.3各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。14.4发生护理缺陷、事件后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。14.5发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。14.6发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、护士长和科领导；由护士长当日报护理部，并交书面报表。14.7各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果、处理意见1周内报表报送护理部。14.8组织护理缺陷鉴定小组对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。14.9发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。14.10发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。14.11护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。15危重病人抢救制度15.1保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。15.2病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。15.3一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。15.4工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。15.5当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。15.6参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。15.7抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。15.8及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵二遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。15.9对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h时内补记，并加以注明。15.10及时与病人家属或单位联系。15.11抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。16护理查房制度16.1护理行政查房16.1.1由护理部主任主持，护士长参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。16.1.2护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长岗位职责落实情况。16.1.3护理查房：由护士长主持，每月一次，有重点的交叉检查本科各科护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。16.2护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。16.2.1护理查房主要对象：新收危重病人、住院期间病人发生病情变化或口头/书面通知病重/病危时、压疮评分超过标准的病人、院外带入=2\*ROMANII期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。16.2.2具体方法：16.2.2.1护士长、护理组长或专科护士每天早上对新收、重病人或大手术前后的病人，对护士的交班和护理质量进行点评，存在的不足之处记录在病区护理质量记录本中；根据病人的情况提出护理问题和措施，由下级护士将上级护士查房提出的意见和建议记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士XXX查房”等，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。16.2.2.2初级责任护士对分管病人的护理措施及实施效果应在护理查房时向护士长或上级护士汇报，并根据上级护士查房时的要求实施。16.2.2.3护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。16.3护理教学查房16.3.1护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。可通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示、健康教育的实施方法等；达到教学示范和传、帮、带的作用。16.3.2临床案例教学：由病区的责任护士以上或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中，规范护理流程、了解新理论，掌握新进展的目的。16.3.3临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1-2次的临床带教查房。如操作演示、案例点评、病例讨论等。17护士长查房制度为加强护理质量的控制，护理部应实施护士长值班查房制度。由护理部统一安排值班护士长每周按规定内容巡查、指导病区护理工作。不分节假日，由全院护士长轮流值班。17.1值班查房内容17.1.1检查一级护理、病危、病重、当日手术以及有病情变化的抢救病人的病情观察、治疗处置、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。17.1.3检查危重、一级护理和输液病人巡视与护理操作规范及双人核对制度的落实情况。17.1.4督导病室安静、安全管理，麻醉药、抢救器械的使用，加强陪护管理等。如遇有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。17.1.5检查护士的着装、仪表、劳动纪律等。17.2值班查房要求17.2.1值班护士长服从护理部排班，按规定着装，配戴胸卡。遇有特殊情况需调班时应报护理部备案。17.2.2掌握护理质量标准与病区管理要求，查房认真、细致，实事求是，客观真实反映晚夜间各病区工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正，并记录时间、事由，请当事人签名。17.2.3遇有危重病人抢救及术后病人护理中的困难，应及时给予业务上的指导，必要时组织协调护理力量。17.2.4发现重大问题以及某些特殊情况及时上报医院总值班，必要时报护理部，并在值班记事本上作详细记录。17.2.5认真填写《护士长值班查房登记本》，并做简明扼要的查房小结，内容包括：对护理工作出色、病区管理好的护士和病区给予表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人和事；协调指导病区解决了哪些问题；存在的主要问题及需要护理部协调解决的事项与建议。17.2.6护士长值班查房质量与效果，将作为护理部考评；护士长管理能力的一项参考内容，与护士长管理考评分挂钩。18护理请示报告制度凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：18.1收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报的传染病、发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等、需要紧急调动护理人员抢救病人时；18.2收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人；18.3发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其它潜在的严重影响病人安全的问题。18.4贵重器材或毒、麻、1精药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等；18.5请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。18.6护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等；18.7护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。19护理文书管理制度19.1.1护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。19.1.2护理记录书写使用蓝黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。19.1.3护理记录书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。19.1.4护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，在错字上划双线，在其上面写明时间并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。19.1.5护理记录应当按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。19.1.6进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录。进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。19.2管理要求：19.2.1护理部建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证记录真实性。19.2.2重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）。19.2.3住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。19.2.4病历保管方面在解决争议过程中负有举证的责任。严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。19.2.4.1住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。19.2.4.2门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由病人自己保管。19.2.5健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料。19.2.6护理资料的复印：可复印体温单、一般病人护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单，不可复印病人入院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等。19.2.7护理记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。19.2..8治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。19.2.9各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意后，方可在临床使用。20输血、输液反应的处理报告制度20.1输液反应的处理报告制度当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：20.1.1立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。20.1.2配合值班医师，对症治疗、抢救。20.1.3留取标本及抽血培养。20.1.4检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器、头皮钍及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，放冰箱保存，与药剂科或检验科联系，药品待药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌实验室做相关的细菌学检验。20.1.5上述各项均应填写输液反应报告表，上报护理部，感染管理科，医务部，并做好护理记录及交班工作。20.1.6准确记录病情变化及处理措施。20.2输血反应的报告处理制度输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：20.2.1减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。20.2.2立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。20.2.3疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：20.2.3.1核对用血申清单、血袋标签、交叉配血试验记录。20.2.3.3尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。20.2.3.3将血袋连输血管、针头包好送血库做细菌学检验。20.2.3.4准确做好护理记录。21压疮处理报告制度21.1病房设压疮情况登记本，凡有压疮发生需及时登记，并及时查找原因，制定护理措施。21.2院内发生或发现院外带入压疮（=3\*ROMANIII°），须报告病区护士长、科护士长，并在24h内口头报告护理部及造口师；其他院外带入压疮（=1\*ROMANI°、=2\*ROMANII°），需于72h内填写压疮报告表上报护理部。21.3填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制定相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72h内上报护理部。21.4对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院病人皮肤压疮评估与防治记录单”上记录。21.5护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，被发现按护理质量管理相关规定处理。21.6对有可能发生压疮的高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。21.7病人转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。21.8病人出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。21.9难免压疮，实行三级报告制度。21.9.1申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。21.9.2申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮防治指导小组成员到病区核实，批准后登记在册。21.9.3跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，制定预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每周l-2次查房听取护土长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。22护理投诉处理制度22.1凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。22.2护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。22.3接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。22.4护理部设护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。22.5护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。22.6投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。22.7护理部每月在全院护士长会上总结、分析、并制定相应措施。附、纠纷、事故处理程序严格执行国务院第351号《医疗事故处理条例》规定。1．当发生纠纷或事故后，护理人员应（在）积极参与抢救与护理。同时，及时向科主任、护士长汇报，争取在科内协调解决，无效情况下应向医务处、护理部汇报。2．医疗纠纷或事故处理途径院内调解。无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。司法诉讼。3．紧急封存病历程序（1）病人家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务处、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间，直接通知院医疗、护理值班。在各种证件齐全的情况下，由医院专职管理人员（病案室人员）、医疗值班员、病人家属双方在场的情况下封存病历（可封存复印件）。特殊情况时需要由医务人员将原始病历送至病案室，护理人员不可直接将病历交与病人或家属。4．封存病历前护士应完善的工作（1）完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面，与医疗记录一致，如病人死亡时间、病情变化时间、疾病诊断，以及病人治疗护理中的一切原始资料。检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。病历封存后，由医务处指定专职人员保管。5．可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。23门、急诊工作制度23.1在门急诊主任和护士长领导实行24小时值班制。23.2凡遇急救病人，立即组织抢救，需要各科支持，应积极给予支持配合，严禁推诿。23.3参加抢救的工作人员应着装整齐、配带胸卡，抢救时严肃认真，紧张而有序。23.4做好抢救记录，要求准确、扼要、清晰，必须注明执行人员及执行时间。在紧急情况下可执行口头医嘱，但必须准确无误，尤其是药物的使用如药名、剂量、给药途径、时间等。护士要复述二遍，以免有误，并及时记录。23.5一切抢救物品实行六固定(即定数量、定位置、定人管理、定期检查、定期消毒、定期维修)，各类抢救及辅助设施要保持性能良好，并处于应急状态.。23.6按岗位责任制工作，并应掌握岗位责任内容。23.7严格执行消毒隔离制度，防止医院内感染，发现传染病及时按传染病要求进行管理。24急、危重病人转送制度24.1凡遇急、危重病，应在急诊科抢救，待病情稳定后，方考虑转送病房。24.2转送之前急诊科通知相应科室做好接收病人准备。24.3转送时，应由负责抢救的急诊医生、护士陪同将病人送病房，同时做好途中观察及带好必需的抢救药品。24.4急诊医生、护士应向病房接诊的医生、护士做好床头交接班，并将书写完整的急诊病历、抢救记录及各项检查报告单交付给病房医生。25抢救室工作制度25.1一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借，所有抢救设施处于应急状态。25.2药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。25.3每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。25.4无菌物品须注明灭菌日期，超过一周应重新灭菌。25.5室内每日彻底清扫，空气消毒，禁止吸烟。25.6参加抢救人员必须明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。医生未到以前，护理人员应根据紧急需要，采取必要的急救措施。25.7严密观察病情变化，准确及时的做好观察及监护记录。抢救完毕，做好抢救记录和清理消毒工作。25.8室内每日紫外线照射消毒2次，每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟26观察室工作制度26.1值班医师开具观察手续后方可入室观察。26.2值班护士设立观察病历，并安排床位。26.3医师和护士严密观察病情变化，执行医嘱，及时填写急诊观察病历，随时记录病情和处理经过，认真作好交接班。26.4值班医师早、晚各查房一次，重症随时查看。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划。26.5值班护士巡视病人的病情、输液、给氧等情况并认真记录，发现病情变化，立即报告医师并及时记录。26.6加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生26.7观察室留住一般不得超过72小时，医师应及时做出入院或离院处理。26.8保持室内清洁、安静，有碍公共卫生的物品不得带进室内。27治疗室工作制度27.1进入治疗室必须衣帽整齐，洗手戴口罩，正确执行各项操作规程。27.2严格执行治疗仪操作规程，操作时认真查对，做好宣教，观察治疗效果并做好记录。27.3爱护治疗仪器，使用前检查性能，使用后注意保养记录。27.4各种药物分类放置，标签明显，字迹清楚。剧毒药品与贵重药品应加锁专人保管，严格交接班。27.5无菌物品与有菌物品，一次性无菌物品与一次性非无菌物品，清洁物品你与污染物品分别放在固定位置，定期检查无菌物品的有效期。27.6干燥无菌持物筒每4小时更换一次；酒精、碘伏瓶每周灭菌更换2次，同时更换消毒液。无菌棉签开封要注明时间，使用期限为24小时；各种换药用物一律高压消毒灭菌。27.7用后器械浸泡500mg／L有效氯30分钟，特殊感染器械用后浸泡2000mg/L的效氯30分钟。27.8室内台面每天擦拭消毒二次，紫外线照射消毒二次有记录。28注射室工作制度28.1严格执行查对制度，如有疑问应查清后再执行，严防差错事故发生。28.2严格执行无菌技术操作原则，做到一人一针一管一用一处理；压脉带一人一根一用一消毒；手垫巾一人一块一处理。28.3注射前要向病人做好解释工作，注意观察病人注射后的情况，如发生反应及时处理，并报告医生。28.4凡注射易发生过敏反应的药物，询问有无过敏史，做过敏试验，注射后观察10-15分钟方可离开。28.5注射部位准确，消毒要严格，掌握无痛注射法，尽量减少病人的痛苦。28.6原装碘伏每周更换一次，碘伏、酒精容器每周消毒灭菌更换二次，并更换消毒液。28.7各种药物分类放置，标签清楚，高浓度电解质液、氯化钾等有明显标识或单独存放，剧、毒、限药及病人需要留下继续治疗的贵重药，上锁交班做好记录。28.8备急救器材和药物，放置于固定地点，定期检查并及时补充。28.9室内清洁，每天消毒，每月采样，结果有记录。29配药室工作制度29.1严格执行无菌技术操作规程，操作时戴口罩、帽子，操作前后洗手。29.2严格执行三查八对制度，并认真检查药物的质量，查药物批号、有效期，有无变色、沉淀及容器有无裂缝,对疑有变质或已超过有效期的药物，应放弃使用。29.3抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。现启现用。29.4对易致过敏反应的药物，用药前须询问用药史，按规定进行过敏试验，两人判断结果，阴性方可使用并双签字。29.5多种药物调配时，要严格按药物配伍禁忌配制。29.6严格执行消毒隔离制度，每日空气消毒2次，物表擦拭消毒2次并登记。30换药室工作制度30.1严格执行无菌管理制度，进入换药室要衣帽整齐，戴口罩，非本室人员不得入内。30.2换药物品需保持无菌，按灭菌日期依次放入专柜，有效期为一周，过期重新灭菌。灭菌溶液，超过24小时要重新更换。30.3无菌敷料罐每天更换并灭菌，置于无菌储槽或罐内的灭菌物品以及开启的溶液、棉签，一经打开，使用时间不超过24小时；干燥无菌持物钳4小时更换一次。30.4每日监测器械浸泡液浓度，1-2天更换一次。30.5换药时按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染不得在换药室处理。30.6换药用品做到一人一份一用一灭菌，各类外用药品标志明显，字迹清晰。30.7室内保持整齐、清洁，桌椅、地面每天擦拭消毒二次，紫外线照射二次，每月做空气培养一次。30.8换药污物应放入黄色垃圾袋内，特殊感染用物放入双层黄色垃圾袋内，并注明感染名称，统一销毁。 31妇科手术室工作制度31.1进入手术室，必须更衣、换鞋、戴口罩，衣帽整齐。31.2执行手术室工作制度、职责、无菌操作、消毒常规、抢救制度、查对制度，防止差错事故及交叉感染。31.3病人进入手术室时要核对病人姓名、年龄、诊断、手术名称及部位标记防止差错。31.4急救药品、器材、设备放在指定的位置，并有明显的标识，做到“六定”。31.5无菌物品应有消毒日期和有效日期，并存放在无菌柜内，过期及时更换。31.6严格执行消毒隔离制度，用后污染物品浸泡消毒，用消毒剂擦拭台面，紫外线空气消毒每日2次，每月环境卫生学监测1次。31.7各种仪器严格按操作规程使用和定期保养有记录。32妇科护理工作制度32.1接诊耐心，服务周到，主动热情为病人服务。32.2保持治疗区清洁，按医嘱配伍药物，保持用具一人一用一处理。32.3使用各种仪器严格执行操作规程，并做好日常保养、维护、登记。32.4严格执行无菌技术规范，进入治疗室衣帽整齐，戴口罩手套，无菌物品要放在无菌柜内，过期及时更换。32.5各种急救物品、药品齐全。在病人检查治疗时，要积极配合医生，认真仔细观察病人变化，出现紧急情况，立即抢救。32.6保持各室空气清新，每日常规消毒。32.7认真完成各种记录，做到准确无误。33口腔科护理工作制度33.1认真接待就诊病人，主动介绍科室情况，耐心解释有关问题。33.2主动配合医生治疗工作，严格执行无菌技术规范，操作时衣帽整齐，戴口罩、手套。33.3病人使用的各种器械严格执行消毒—清洗—灭菌的过程，做到一人一用一灭菌，防止交叉感染。33.4协助医生做各种模型、摄片，并做好各种用物的整理消毒。33.5保持室内空气的洁净，每日通风，紫外线照射消毒2次，每月环境卫生学监测一次。33.6维持就诊秩序，实施分诊制度，对候诊人员做好健康宣教。33.7认真书写各项护理工作记录。34耳鼻喉科护理工作制度34.1接诊耐心，服务周到，主动热情为病人服务。34.2严格遵守消毒隔离制度，执行消毒技术规范及内窥镜消毒规范，防止交叉感染。34.3保持雾化区清洁，按医嘱配制雾化药物，并保持用具一人一用一消毒。穿刺针一人一用一灭菌。34.4使用各种内镜、治疗仪严格执行操作规程，做好日常保养。34.5进入手术室衣帽整齐，穿隔离衣。无菌物品要放在无菌柜内，过期及时更换。34.6各种急救物品、药品齐全。为病人检查治疗时，要积极配合医生，认真仔细观察病人变化，出现紧急情况，立即抢救。34.7保持各室空气清新，每日常规消毒，每月卫生学监测。34.8认真书写各种护理记录。35病房工作制度35.1由护长负责全面管理，贯彻执行医院的各项制度，按护理级别落实护理工作。35.2病人入院时及入院后定期向病人进行健康宣传及卫生指导。35.3保持病房整齐、舒适、安全避免噪音，做到走路轻、操作轻、说话轻、关门轻。35.4统一病房陈设做到规格化管理，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护长同意，不得任意搬动。35.5保持病房卫生清洁，注意通风，每日清扫两次以上，做好病房的终末消毒工作。35.6医护人员必须着装整齐，执行无菌操作时戴口罩、洗手。35.7各类药物分类放置，标识清楚，高浓度电解质液、氯化钾等标识明显，剧、毒、限药及病人的贵重药上锁交班做好记录。35.8病人的被服与用具按基数进行管理，并定期清点。35.9护土长全面负责保管病房的物品与设备，并分别指派专人管理，要求建立帐目，定期清点，做到帐物相符。如有遗失，须及时查明原因，按规定处理，管理人员调动工作时要办好交接手续。35.10每月召开病人工休会一次，征求意见以改进病房管理工作。36病人出入院制度36.1入院制度：36.1.1病人入院须持本院医师签发的住院证（通知单），按规定办理入院手续，如病情危重应由急诊科护士（及医生）护送病人至病区。36.1.2危重病人在护送过程应密切观察病情，注意保暖，保持各种管道固定通畅，防止输液或用氧中断，注意外伤者体位，以保证安全。36.1.3病房护士接到入院处通知，即准备床位及用物，对急诊手术或危重病人，须立即做好手术或抢救的一切准备工作。36.1.4病房护士应与护送人员办好病人交接，并主动热情接待病人及家属，介绍住院规则和病房有关制度，协助病人熟悉环境。护士须主动了解病人病情、心理状态和生活习惯等。对危重病人除了解病情外要检查病人的皮肤、留置管道及全身状况，及时测量生命体征。36.1.5通知经（主）治医师检查病人，并及时执行医嘱。36.2出院制度：36.2.1医师下达病人预出院日期（的医嘱）后，护士应通知病人及其家属，做好出院准备。36.2.2病区护士根据医嘱给病人办理出院手续。36.2.3护士取得病人出院结算清单后，协助其整理物品，清点被服和其他用物，请经（主）治医师将出院后（服药说明、假单、）疾病证明书、门诊病历及出院小结交给病人或家属。36.2.4做好卫生宣教和出院指导工作；征求病人或家属对医院、护理工作的意见。36.2.5清理病人床单位，传染病人用物需进行终末消毒，注销各种卡片，整理病历。37病房安全制度37.1病人安全教育37.1.1评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。37.1.2儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，防坠床，跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。37.1.3落实病人请假外出制度，并做好解释。37.1.4告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，作好书面记录及床边交班。37.2环境安全制度37.2.1病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动安全；病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。37.2.2病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。37.2.3提供足够的照明措施。37.2.4洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。37.3防火安全制度37.3.1病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。37.3.2防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。37.3.3消防设施应完好齐全（如灭火筒等）。37.3.4有火灾应急预案。37.3.5医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。37.4停电安全制度37.4.1有停电的应急措施，病房应备应急灯或其它照明设施；37.4.2有停电的应急预案。37.5氧气安全制度37.5.1中心氧房防燃设备完好。37.5.2防火标志明确。37.5.3氧房要上锁，做好交接工作。37.5.4有氧、无氧牌标志清楚。37.5.5对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。37.6防盗安全制度37.6.1做好陪人的管理。37.6.2晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。37.6.3病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。37.6.4加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。37.6.5空病房要及时上锁。38探视陪伴制度38.1需要陪伴者，由医师或护士决定，由病房签发陪伴证。38.2陪伴人员外出时，应与值班人员联系，开给出门证方可离开。38.3查房及治疗时间，陪伴人员应离开病房，如须了解病情，待查房后咨询。38.4探视者按规定时间每次不超过二人，学龄前儿童不得进入病房。38.5危重病人持病危探视证可随时探视，查房结束后，向医护人员询问其情况。38.6陪伴探视人员应遵守病房制度，保持病房内整洁安静，不准吸烟，高声谈话或睡在病人床上，也不可串病房或翻阅病历，须听从医护人员指导，不得谈论有碍病人健康和治疗的事，不能自请院外医师诊治或自行用药。38.7陪伴探视人员必须爱护公物，节约水电，如有损坏须按制度赔偿。39一日清单管理制度39.1执行落实“住院费用一日清单”制度(粤卫[2000]57号)，病区必须每天向住院病人提供“住院费用一日清单”。39.2确保“清单”准确，合理安排“清单”打印时间。39.3护理人员对病人提出的费用疑问，应通过费用明细查询后给与解答。39.4转科病人的费用一日清单，应由转入科室提供。39.5阶段结算、出院病人的费用明细清单，在费用结算后由出入院收费处提供。40饮食管理制度40.1病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开出医嘱后，护士应及时通知营养科，按规定做好饮食标志，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。40.2对禁食病人，应在饮食牌和床头设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。40.3开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人要予以协助。40.4注意食物保温，护士要协助配餐员将饭菜及时送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。40.6护理人员要关心病人饮食情况，加强巡视，对食欲不振的病人适当鼓励进食，以加强营养，并随时征求病人意见，及时和营养科取得联系，加以改进。41病房抢救室工作制度41.1抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借，所有抢救设施处于应急状态。41.2药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。41.3急救车内的急救物品、器材每日检查一次，并记录签名，做到帐物相符。41.4无菌物品须注明灭菌日期及有效期。41.5参加抢救人员必须明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。医生未到之前，护理人员应根据紧急需要，采取必要的急救措施。41.6及时与病人家属及单位联系。41.7抢救完毕除做好抢救记录和物品清理消毒外，并须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。41.8急救物品、药品的准备要适用于专科急救。41.9所有急救器械专人保管，定期保养，保持性能良好。42护理健康教育制度42.1健康教育组织，由高级责任护士以上的人员负责实施。42.2健康教育内容42.2.1住院病人健康教育内容主要包括：42.2.1.1介绍医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪床制度、膳食制度等；42.2.1.2介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等。42.2.1.3相关疾病知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导，术前宣教、术后指导、康复指导；出院病人健康指导等。42.2.1.4相关疾病的重点及病人自我护理知识指导：如饮食、功能锻炼等。42.2.2门诊病人健康教育内容主要包括：一般指导（休养环境、良好心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药等）、专科指导、个体指导。42.3健康教育形式42.3.1个别指导：在护理查房时，由高级责任护士结合病情、家庭情况和生活条件进行具体指导。42.3.2集体讲解：确定主题。门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等，以加深印象。42.3.3文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。42.3.4公休会：在病人病情允许的情况下，护理人员组织病人对主题进行讨论并回答病人提出的问题。42.3.5展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。42.3.6视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院病人活动区域进行宣教。42.4健康教育流程42.4.1评估健康教育对象的学习需要及接受能力。42.4.2制定相适应的目标。42.4.3拟定适宜的健康教育内容。42.4.4根据教育对象选择健康教育的形式。42.4.5实施健康教育计划。42.4.6对健康教育结果进行评价。42.4.7有针对性派发宣传资料。43病人告知制度43.1病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。43.3护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和解释，以使其明白治疗的过程，潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。43.3护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示，对聋哑病人应配以会手语的人员，应使用规范的方式。43.4告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。43.5当病人需实施自我护理时，护士应为病人和/或陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。43.6病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注意事项，使病人理解，并办理好相关手续。43.7护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术（如中心静脉插管、插胃管及使用血管活性药等）时，应首先告知病人或家属，经病人或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行。（麻醉复苏室的护理操作技术无法做到家属和病人告知）43.8病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。43.9应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属／病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。43.10因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。43.11操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。43.12病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。43.13各专科要根据本专科操作的特点，制定具专科特色的告知制度。44住院病人安全转运制度44.1出、入院病人的护送44.1.1住院登记处应派专人陪送新入院病人到科室，对行动不便或病情较重的病人，使用安全的方法，如轮椅、车床等送至病房，必要时由医护人员护送。44.1.2急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知住院登记处和病区值班人员作好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，入院手续由家属或医护人员补办。44.1.3病人康复出院时，医护人员应送病人至电梯口，病情需要时应送至医院大门口。44.2手术病人运送44.2.1凡手术病人由医护人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送。重危病人须有经（主）治医师陪送。44.2.2接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤，移动病人到手术台或平车，须锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人时应轻巧稳妥。44.2.3病人（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。44.2.4手术完毕，病人由经（主）管麻醉医师及手术医师护送回病房，护送途中注意保暖及输液通畅情况。44.2.5手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人。44.3检查、治疗及转科病人运送44.3.1住院病人在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估病人的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式。一般情况下通知工人护送，病情不稳定或重危病人须由医生或护士陪送。一级护理病人、病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。44.3.2转科病人，由转出科室责任护士和工人携带全部病案陪送病人前往转人科室。44.3.3护送病人接受外院的检查和治疗时，一律用医院派车运送，必要时由医务人员陪同，并备好急救药品及氧气。45护理物品、药品、器材管理制度45.1一般物品管理制度45.1.1护士长或由护士长指定专人全面负责病区药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。45.1.2管理人员要掌握各类物品的领取、使用时间，做到定期清点、保养维修。45.1.3凡因不负责任，违反操作规程、损坏、丢失各类物品，根据医院赔偿制度进行处理。45.1.4借出物品，必须履行登记手续，借物人要签名，贵重物品须经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。45.1.5护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。45.2被服管理制度45.2.1各病区根据床位确定被服基数与机动数，定期清点，如基数不符或遗失，须立即追查原因。45.2.2病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的配合。45.2.3病人出院时，值班护士应将被服清点、收回。45.2.4脏衣、被服放于指定地点，与洗衣部人员当面清点。45.2.5病区的被服，私人不得借用。45.3病区药品管理45.3.1各病房药柜的药品，根据病种保存一定数量的基数，便于临床应急使用，工作人员不得擅自取用，不得使用过期、变质的药品。45.3.2药柜内口服药应使用统一药瓶，药瓶内不能混放不同规格、颜色的药片，瓶签清洁、规范，有中英药名、剂量。45.3.3及时清退病人未使用完的针剂等余药，贵重药物专人专用。45.3.4麻醉药品、第一类精神药品严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫生部卫医发[2005]438号文件）进行管理，做到专人、专册、专柜、专锁、专处方。45.3.4.1各病区、手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。储存各环节应专人负责，明确责任，交接班有记录。专柜专锁，班班交接，做到帐数相符。45.3.4.2患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。45.3.4.3各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。由专人负责计数记录。45.3.4.4发现下列情况，应当立即药品监督管理部门报告：发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品被盗、被抢的。45.3.5药柜每周整理一次，包括清洁卫生、清点药品数量、检查药品质量，发现过期药品及变质药品，及时清理。4.45.3.6凡抢救药品，必须定放在抢救车上或设专用抽屉加锁存放，并保持一定基数，编号排列，定位存放，每次用完及时补充，每日检查，保证随时应用。46手术室工作制度46.1凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。46.2进手术室实习、参观，二人以下的需经科室负责人和手术室护士长同意，三人以上的需报医务科经业务副院长批准，参观或实习手术者，应接受院方医务人员的指导，不得任意游走及出入。46.3手术室的药品、器械、敷料，均应有专人保管，放在固定位置，各项急诊手术的全套器材、电气和蒸气设备应经常检查，以保证手术室正常进行，手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意，麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管根据医嘱并经过仔细查对方可使用。46.5手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种应急手术。46.6手术室对施行手术的病员作详细登记，按月统计上报，同有关科室研究感染原因，及时纠正。46.7手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、物表、工作人员的手、消毒后的物品）。46.8负责保存和送检手术采集的标本。46.9手术通知单须手术前一日10时30分前交手术室以便准备，急诊手术通知，须主治医师或值班医生签字。46.10接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错，病人要穿医院衣服进入手术室。46.11手术医生必须8时30分前按时进入手术间。47手术室一般制度47.1凡进入手术室必须先更换手术室所备衣裤、口罩、帽子及拖鞋。47.2手术室内应保持严肃、安静，不可大声谈笑，禁止吸烟。47.3非业务性工作，禁止在手术室内进行，工作时间不得接待客人，非紧急情况，不传私人电话。47.4各种手术通知单，应于手术前一日送手术室。急症手术应填写急症手术通知单，应有科主任签字方有效。47.5严格执行消毒隔离制度。无菌手术与感染手术要分室进行。47.6工作严肃认真，坚守岗位，值班人员不得擅离职守，应随时准备接受手术。47.7室内一切器械物品，凡是借出必须经医务科批准，借出要填写借物单，按时归还。47手术完毕，所有用过的器械物品，应及时清洁浸泡处理。48手术室安全制度48.1严格执行查对制度，杜绝一切差错事故发生。48.2输血时必须经两人核对无误后方可执行。48.3做好手术病人姓名、手术部位、卧位的查对制度。48.4防止手术病人的撞伤、压伤、电灼伤，注意安全用电。48.5加强各种物品、药品和器械的保管，随时检查，及时补充，对毒、麻、限、剧药品要专人保管，上锁定位放置，标志醒目，用后登记。48.6手术台上的器械、敷料、纱布、缝针，经洗手护士与巡回护士互相核对登记，做到“三对”即手术开始前、缝合切口前、缝合切口后核对。49手术室查对制度49.1接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。49.2手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。49.3凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。49.4对口头医嘱，应重复或记录，防止错误执行。49.5执行医嘱和使用一切药物前要做到“三查”、“十对”。三查：（1）执行医嘱前查（2）执行医嘱时查（3）执行医嘱后查49.6术前输血，要双查对，即巡回护士查对后，交麻醉者查对，方能执行。49.7检查物品，无标签、无剂量或沉淀、变质、过期的药品或安瓶，字迹不清和标志不明的药品一律不能使用。50手术室清洁制度50.1入室换工作鞋、更换衣、裤、帽。50.2每日晨与手术完毕用消毒液湿擦物表和地面。50.3所有器械用后需经含氯消毒剂浸泡消毒、清洗后，待供应室回收。50.4每日各手术间、走廊紫外线消毒二次。50.5特殊病人手术后，所用物品焚烧，室内消毒后清扫，然后再消毒，细菌培养合格后方可使用。50.6每周三大扫除一次，包括室内的全部物品、墙壁、天花板、地面等，并进行室内空气消毒。50.7每月采样（空气、手、物表、无菌物品、消毒液、消毒器）送细菌培养一次。50.8用过的一次性治疗用品经初步消毒处理后送固定地点统一处理。51手术器械、敷料、物品管理制度51.1贵重仪器应有专人负责保管，定期检查，认真保养以保持性能完好。51.2金属器械避免碰撞，不可接触腐蚀药物，特别注意齿部、轴节、螺丝固定部分上油和器械零件的完整。51.3锋利与尖细的器械，应注意保护利刃部分，术后与一般器械分开处理。对精密贵重器械，内窥镜等须写出使用方法与保养要求，使用后按要求进行处置，收藏时仔细检查。51.4手术器械、物品、敷料有专人负责保管，定期检查清点，分类分科排放器械柜、敷料柜内。51.5仪器、敷料应保持干燥整洁，每天吸潮一次。做好各种器械敷料、物品的登记，并定期清点。52手术室药品保管制度52.1手术室的药品，根据需要保持一定基数，工作人员不得擅自取作私用。52.2根据药品种类与性质分别放置并按保管原则保存，标签完整、清晰。52.3药品柜有专人管理，定位放置，保持清洁，每日检查，定时领取，以备应用。52.4定时清点，检查药品质量，如发生沉淀、变色、过期、标签不清不得使用，所有安瓶必须放于原盒中。52.5麻、限、剧毒药品应设专用柜（屉）存放并加锁保管，按需要保持一定基数，用后由医师开写处方，向药房领回，每班交接清楚。设有请领、使用登记本。52.6急救药品保持一定基数，做到四固定：定品种、定数量、定位放置，定人