ECMO在危重儿童中的应用

概述ECMO的发展体外生命支持的种类ECMO的原理ECMO的适应症ECMO的并发症2021/3/121概述ECMO的发展2021/3/121ECMO的发展1953 CardiopulmonaryBypass Gibbon1956 FirstBloodGasInterface Clowes1960 SiliconeMembranes Kolobow1965 FirstECMOInfant(Failed)Raskin1972 FirstECMOSuccess Hill1976 FirstNeonatalECMO Bartlett1989 ExtraCorporealSupport Organization(ELSO)Established USAMichigan 2021/3/122ECMO的发展2021/3/122体外生命支持的种类

CPB(Cardiopulmonarybypass)

ECMO(Extracorporealmembraneoxygen)ECLA(extracorporeallungassist)CPS(cardiopulmonarysupport)ECPR(extracorporealcardiopulmonaryresuscitation)VAD(ventricularassistdevices)ECCO2(extracorporealCO2removal)2021/3/123体外生命支持的种类2021/3/123ECOM的原理2021/3/124ECOM的原理2021/3/124MO体外循环CPB

ECMO2021/3/125MO体外循环CPB ECMO2021/3/125ECMO的设备泵氧合器-膜肺空气氧气混合器水箱监视器插管、管路不间断电源2021/3/126ECMO的设备泵2021/3/126ICUKITRFCSprinterCart(forECMO/PLSapplications)ROTAFLOWHARDWARESYSTEM2021/3/127ICUKITRFCSprinterCart(for2024/4/1/ARI2021/3/1282024/3/31/ARI2021/3/128ECMO的运行模式2021/3/129ECMO的运行模式2021/3/129ECMOModesModeDrainageReinfusionVAVenousArterialVVAVenous-VenousArterialVVVenousVenousVVVVenous-VenousVenousVVDLVenous-VenousDual-lumenBi-cavalVenous-VenousDual-lumenBi-Caval2021/3/1210ECMOModesModeDrainageReinfusi按照ECMO支持的方式和目的，可分为两种：

①静脉—动脉ECMO（veno-arterialextracorporealmembraneoxygenation，V—AECMO）

②静脉—静脉ECMO（veno-venousextracorporealmembraneoxygenation，V—VECMO）2021/3/1211按照ECMO支持的方式和目的，可分为两种：

①静脉—动脉ECV-A方式ECMO

V—AECMO：静脉血经静脉引流管引出体外，氧合后经动脉插管注入体内，可维持较高的PaO2，为患者提供足够的氧供和有效的循环支持（心、肺均要支持的患者需选择此项插管），常用的插管方式有三种：①股静---动脉插管

②颈内静脉---颈总动脉插管③中心插管，即右心房---升主动脉插管2021/3/1212V-A方式ECMOV—AECMO：静脉血经静脉V-A方式ECMO1．股静脉－股动脉ECMO：

将静脉插管从股静脉置入，插管向上延伸至右房，引出的静脉血在氧合器中氧合，经泵驱动从股动脉注入体内。可将80%回心血引流至氧合器，降低肺动脉压和心脏前负荷。

该方法在临床较为常用，但也存在上半身冠状动脉和脑组织灌注不充分的缺点，另外肺循环血流骤然减少，使肺的血液淤滞，增加了肺部炎症和血栓形成的危险性。（South-northsyndrome）目前认为在ECMO治疗中维持一定的肺血流和肺动脉压力，有利于肺功能和结构的恢复。2021/3/1213V-A方式ECMO1．股静脉－股动脉ECMO：2021/3/股静脉-股动脉+颈内静脉：回路有两条，提供一部分血经过肺循环，改善脑和心灌注2021/3/1214股静脉-股动脉+颈内静脉：回路有两条，提供一部分血经过肺循环V-A方式ECMO2．颈内静脉－颈动脉转流：

是目前婴幼儿ECMO最常用的方法。由于右颈部血管对插管有很强的耐受力，一般通过颈内静脉插管，经右房将血液引流至氧合器，氧合血通过颈动脉插管至主动脉弓输入体内。

优点是可降低肺动脉压力，依赖人工呼吸的成分少，适用于严重的呼吸衰竭者。不足之处为非搏动灌注成分较多，血流动力学不易保持稳定，插管拔管操作复杂。2021/3/1215V-A方式ECMO2．颈内静脉－颈动脉转流：2021/3/1V-V方式ECMOV—VECMO：静脉血引出体外，氧合后再还回到静脉系统，两个静脉通路可以分别作为引流管或灌注管。

可代替肺功能为低氧的血液提供氧合（对心功能正常而仅有严重的肺损伤的患者），同时把呼吸机参数设置为可接受的最低范围，以最大限度的减少呼吸机所致肺损伤。常用的插管方式有两种（主要提供肺支持）①通过两根插管，股静脉---右颈内静脉插管

②通过一根双腔管由右颈内静脉插入右心房实现，双腔血流一进一出。（容易出现再循环的问题）

2021/3/1216V-V方式ECMOV—VECMO：静脉血引出V-V方式ECMOV-VECMO的优点：1、不需动脉插管，减少了潜在动脉栓塞以与动脉供血远端区域缺血。2、没有动脉插管，不需要结扎或者修补动脉，拔管后保存了供血区域的血流。3、提高肺循环血液的氧分压，且不影响血流动力学，避免了ECMO支持期间长期平流血液灌注。2021/3/1217V-V方式ECMOV-VECMO的优点：2021/3/12ECMO的适应症2021/3/1218ECMO的适应症2021/3/1218支持:休息:维持有效循环…减少心脏做功

减少药物应用…ECMO对心脏的作用2021/3/1219支持:休息:维持有效循环…减少心脏做功ECMO对心脏的作用降低后负荷降低前负荷增加心收缩血供难保证速度较慢效果有限常规重症心衰治疗方法和缺陷2021/3/1220降低后负荷血供难保证常规重症心衰治疗方法和缺陷2021/3/使用大量活性药的弊病缩血管心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭心律失常弊病2021/3/1221使用大量活性药的弊病缩血管心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭心律心脏术后早期的心力衰竭

术后不能撤离体外循环重症监护室的应用，在使用血管活性药物后仍病情危重的患儿：

代谢性酸中毒

尿量仍少

各种原因引起的心脏骤停非手术后引起的心力衰竭

心肌炎

心肌病

药物中毒等新生儿和儿童心脏疾病的适应症2021/3/1222心脏术后早期的心力衰竭新生儿和儿童心脏疾病的适应症2021/年龄和大小

没有明确地规定，患儿只要能够耐受传统的体外循环进行心脏手术不能选择ECMO

不可逆性疾病延长CPR特殊情况

病人准备进行心脏移植或器官捐献者

ECMO被认为是进行器官移植的桥梁新生儿和儿童心脏ECMO的适应症2021/3/1223年龄和大小新生儿和儿童心脏ECMO的适应症2021/3/12支持:休息:有效气体交换高氧损伤机械损伤ECMO对呼吸的作用2021/3/1224支持:休息:有效气体交换高氧损伤ECMO对呼吸的作用202氧中毒机械损伤作用有限常规急性呼衰治疗的缺陷2021/3/1225氧中毒机械作用常规急性呼衰治疗的缺陷2021/3/1225新生儿呼吸衰竭

平均气道压*FiO2*100氧合指数（OI）=

PaO2

CMV

OI

HFOV

OIOI=20可考虑ECLS

OI=60ECLS的适应症OI=40ECLS的适应症一般选择VVECMO

非心脏疾病的适应症2021/3/1226新生儿呼吸衰竭非心脏疾病的适应症2021/3/1226绝对

致命的染色体疾病（Lethal

chromosomal

disorder）

不可逆的脑损伤（irreversible

brain

damage）

不能控制的出血或先天性凝血病（Uncontrollable

bleeding

or

pre-existing

coagulopathy）相对

不可逆的器官损伤（除非可以进行器官移植）

小于34周的早产儿

患儿因为疾病导致不良预后可能性特别大

需要治疗小组进行讨论，权衡利弊，仍后再决定是否置管选择治疗新生儿呼吸衰竭使用ECMO的禁忌症2021/3/1227绝对新生儿呼吸衰竭使用ECMO的禁忌症2021/3/1227没有绝对适应症，但是建议发生呼吸衰竭后在使用呼吸机支持治疗7天内进行ECMO患儿伴随有慢性呼吸衰竭（BPD、肺气肿、囊性纤维化）时应该权衡：患儿入PICU前的状态移植情况等儿童呼吸衰竭2021/3/1228没有绝对适应症，但是建议发生呼吸衰竭后在使用呼吸机支持治疗7近期进行神经外科手术或存在活动性颅内出血

—颅内出血是常见的禁忌症近期有外科手术或外伤

—降低使用抗凝剂的风险注意的问题：

年龄和大小

—大于30天，小于18岁

—体重一般没有要求，但是对于极度肥胖的（>100kg）除外，因为此类患儿需要特殊的床位和存在置管困难

—血管的大小是限制ECMO使用的重要因素儿童ECMO的禁忌症2021/3/1229近期进行神经外科手术或存在活动性颅内出血儿童ECMO的禁忌症哮喘持续状态和其他原因导致的CO2过高

治疗持续的高碳酸血症和在ARDS治疗时使用肺保护治疗方法时

在进行肺保护治疗时使用比较低的流量就能使CO2达到正常化移出CO2的适应症2021/3/1230哮喘持续状态和其他原因导致的CO2过高移出CO2的适应症20在气管支气管术后ECMO的作用是在呼吸机参数非常低的情况下充分移出CO2对于器官支气管断裂修复术后的患儿，为促进断裂缝合口愈合，可以使用ECLS，从而可拔出气管导管，一般拔出约3~5天气管支气管成型术后的支持治疗2021/3/1231在气管支气管术后ECMO的作用是在呼吸机参数非常低的情况下充纵膈肿块（Mediastinalmasses）

ECLS会应用于：纵膈肿块导致气道压迫时进行气管插管存在高风险时先天性膈疝（CongenitalDiaphragmaticHernia，CDH）当CDH患儿发生膈肌发育不良，导致腹腔器官组织（胃、肠道、和/或肝脏）进入胸腔内而引起肺发育不良时：

ECMO被应用于CDH术前合并肺功能差的患儿2021/3/1232纵膈肿块（Mediastinalmasses）2021/3肺心脑功能恢复经济能力建立ECMO前必须慎重考虑2021/3/1233肺心脑功能经济建立ECMO前必须慎重考虑2021/3/123并发症2021/3/1234并发症2021/3/1234并发症分类2021/3/1235并发症分类2021/3/1235机械性并发症氧合器功能障碍插管的问题血栓形成空气栓塞血泵功能障碍其它：泵管破裂

血液滤器故障

热交换器故障

接头破裂2021/3/1236机械性并发症氧合器功能障碍2021/3/1236患者相关的并发症出血：颅内出血、消化道出血、鼻腔出血等肾功能不全（最常发生在上机后24~48小时）感染神经系统并发症溶血循环系统肺部（肺不张等）肢体末端缺血2021/3/1237患者相关的并发症出血：颅内出血、消化道出血、鼻腔出血等202Case25222934 18