甲状腺疾病(讲稿)

甲状腺疾病甲状腺解剖结构ThyroidGland

重量：约20-30g

侧叶体积：长4-5cm，宽1-2cm，厚2-3cm甲状腺组织学结构和分泌激素滤泡上皮细胞—甲状腺激素（thyroidhormone，TH）（T4、T3）主要调节体内的各种代谢并影响机体的生长和发育。滤泡旁细胞（C细胞）—降钙素（Calcitonin，CT）主要调节机体的骨代谢。

甲状腺疾病甲状腺机能亢进症甲状腺机能减退症甲状腺炎甲状腺肿甲状腺肿瘤其他：甲状腺肉芽肿、甲状腺钙化掌握：Graves病的临床表现（包括特殊临床表现）、诊断原则和药物治疗原则；熟悉：甲状腺危象的诊断和处理原则。了解：甲状腺机能亢进症的病因和发病机制；浸润性突眼的治疗原则；放射碘治疗和外科手术治疗的适应症。目的和要求

概述病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断与鉴别诊断治疗讲授主要内容

甲状腺毒症:各种原因导致体内暂时或持续性甲状腺激素过多所引起的高代谢综合征。

原因：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢),；甲状腺组织被破坏而导致短时间内大量甲状腺激素释放入血(甲状腺炎)；其他原因(如甲状腺癌或其他组织分泌甲状腺激素或外源性甲状腺素补充过量)。

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism):指甲状腺本身合成并分泌过多的甲状腺激素所引起的甲状腺毒症。以Graves病（GD)最为常见。甲状腺毒症Thyrotoxicosis甲亢的常见分类

1.弥漫性甲状腺肿伴功能亢进（Gravesdisease

Basedowdisease，toxicdiffusegoiter）

2.结节性甲状腺肿伴功能亢进(Plummerdisease,multinodulargoiter)

3.甲状腺自主高功能腺瘤（toxicadenoma）

4.新生儿甲亢(neonatalhyperthyroidism)

5.碘甲亢（IIH）6.滤泡状甲状腺癌(Follicularthyroidcancer)

7.HCG相关甲亢(绒毛膜癌、葡萄胎)

8.垂体性甲亢(垂体分泌过多TSH所致）二、非甲状腺功能亢进型

1.亚急性肉芽肿性甲状腺炎

2.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（无痛性甲状腺炎，Silentthyroiditis)

3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎症

4.产后甲状腺炎(PPT)

5.外源甲状腺激素替代

6.异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,

甲状腺吸碘率降低）在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Gravesdisease）最常见。占甲亢的80%～85%。占甲亢的80%～85%。我国总体患病率1.2%女性多于男性（女:男=4~6：1）高发年龄20~50岁主要临床特征：Graves病1.高代谢症群（hypermetabolicsyndrome)2.弥漫性甲状腺肿（toxicdiffusegoiter）3.Graves眼病(Gravesophthalmopathy)4.胫前黏液性水肿（localised

myxedema）Graves病(GD)的发病机制

Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病。与自身免疫性甲状腺炎等统称为自身免疫性甲状腺病（Autoimmunethyroiddiseases,AITD)

主要发病机制：

1.自身免疫

2.环境因素

3.遗传因素

（一）自身免疫

甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润，活化后释放细胞因子,其中IL-10刺激B细胞分泌TSH受体抗体（TSHreceptorantibody,

TRAb）。

TRAb有3种(classificationbybiologiceffects)

TSAb：thyroid-stimulatingantibody(GD的致病性抗体）

TSBAb：TSH-stimulatingblockingantibody（是自身免疫性甲状腺炎导致甲减得原因之一）TGI：thyroidgrowthimmunoglobulinGraves病(GD)的发病机制GD免疫异常发生机制：1.免疫耐受异常：自身反应的T细胞攻击甲状腺组织；2.甲状腺细胞表面的免疫相关蛋白（HLA-DR,B7,ICAM-1)异常表达，使其成为抗原呈递细胞(APC)，诱发加重针对甲状腺的自身免疫反应；3.遗传决定的抑制性T细胞功能缺陷，辅助性T细胞和B细胞功能增强。GD是Th2细胞介导的体液免疫反应。Graves眼病(Gravesophthalmopathy,

GO)的发病机制眼眶后脂肪细胞表达TSHRT淋巴细胞识别浸润眼眶细胞因子球后软组织炎症成纤维细胞糖胺聚糖球后眼外肌水肿脂肪细胞球后脂肪浸润分泌释放刺激转化（二）环境因素（1）感染：耶尔森氏菌属Yersinia

enterocolitica

（2）应激:诱发自身免疫反应（3）性激素:女性多见（4）碘摄入量：（三）遗传因素有显著的遗传倾向，是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关；单卵双生子的共显率30%～76%。病理甲状腺滤泡腔扩大；滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状；滤泡腔内可见胶质皱缩；淋巴细胞浸润。临床表现（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多)1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速。2.神经精神系统兴奋表现：失眠、烦躁易怒

3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病

4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松6.其他(生殖、血液）：贫血、月经紊乱、不孕不育弥漫性甲状腺肿（甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大）（二）甲状腺肿：弥漫性、对称性、质地不等、无压痛；可触及震颤，闻及血管杂音，是其特征性体征。（三）突眼（25%～50%）包括：

1.非浸润性（单纯性、良性突眼）（1）上睑挛缩，睑裂增宽；（2）上睑迟滞（Stellwag征）；（3）瞬目减少（vonGraefer征）；（4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征）；（5）辐辏不良（Mobius征）；（6）一般突眼度19-20mm。单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼（2）

2.浸润性(恶性突眼):*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现*可单侧突眼,双侧者多不对等*和甲亢的发生可不同步*眼局部症状和体征明显*需要免疫抑制治疗

浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼（2）美国甲状腺协会Graves眼病的分级

(ATA,NOSPECS)分级眼部症状和体征0(N)无症状和体征(Nosignsorsymptoms)1(O)仅有体征,无症状(Onlysigns,nosymptoms)2(S)软组织受累(Softtissueinvolvement)(既有体征又有症状,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement

5(C）角膜受累(Cornealinvolvement)6(S)视力丧失Sightloss(opticnerveinvolvement）

（四）其他表现

1.胫前黏液性水肿（pretibial

myxedema)

见于Graves病，病因不明好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝局部皮肤增厚，突出表面无压痛，淡红色或淡紫色毛孔粗，内陷明显，压之无凹陷切迹

2.指端粗厚(acropachy)

胫前黏液性水肿(1)胫前黏液性水肿(2)胫前黏液性水肿(3)指端粗厚Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨膜增生特殊的临床表现和类型1.甲状腺危象(thyroidStorm)

是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，病死率20%以上！

[机制]

（1）血液中甲状腺激素(FT3，FT4)急剧增高（2）应激因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高[诱因]

感染,手术,创伤,精神刺激，放射性碘治疗等

[临床表现]（1）高热，体温超过39℃，大汗（2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环衰竭休克（6）心衰，肺水肿

2.甲状腺功能亢进性心脏病（thyrotoxicheartdisease)

甲亢长时间未控制所导致的心脏并发症,诊断要点为:

（1）有明确的甲亢病史（2）有心律失常（房颤最常见）、心脏扩大或心力衰竭任何一项（3）甲亢治疗后心脏病情可明显好转或消失

（4）原有心脏病在罹患甲亢后加重也属于甲亢心3.淡漠型甲亢(apathetichyperthyroidism)

（1）多见于老年患者（2）高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显（3）消瘦、心悸、乏力、腹泻、厌食等（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠（6）可伴肌病

4.T3和T4型甲亢(T3orT4toxicosis)

T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD，毒性结节和腺瘤）；T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢和伴全身严重疾病患者。

5.亚临床型甲亢(subclinicalhyperthyroidism)多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常，TSH降低患病率：男性2.8-4.4%；女性7.5-8.5%，60岁以上女性达15%可能的不良后果：（1）发展为临床甲亢；（2）对心血管系统的影响：心率快，房颤等（3）骨质疏松：易发骨折3.妊娠期甲亢

（1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transienthyperthyroidismofhyperemesis

gravidarum,THHG),仅发生于妊娠期间，由于HCG迅速升高所致；（2）甲亢合并妊娠（3）产后GD（4）产后甲状腺炎症（PPT）

由于妊娠期肝脏甲状腺激素结合球蛋白增加,导致正常孕妇的血清TT3、TT4可以高于正常，因此妊娠期判断甲状腺功能是否正常主要根据FT4和FT3以及TSH。

病因7.胫前黏液性水肿(pretibial

myxedema)（1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现（2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡皮腿（参见临床表现（四）其他表现）4.Graves眼病（GravesOphthalmopathy)分级眼部症状和体征0(N)Nosignsorsymptoms1(O)Onlysigns,nosymptoms2(S)Softtissueinvolvement(signsandsymptoms）3(P)Proptosis(＞18mm)4(E)Extaocularmuscleinvolvement5(C)Cornealinvolvement6(S)Sightloss(opticnerveinvolvement）（参见临床表现（三）突眼）

Graves眼病病情分级标准（EUGOGO，2006)级别突眼度（mm)复视视神经受累轻度19-20间歇性发作视神经诱发电位异常，视力>9/10中度

21-23非持续性存在视力8/10~5/10重度

>23持续性存在视力＜5/10一般所占百分率：轻度占40%，中度占33%，重度占27%

以下7项表现各为1分：自发性球后疼痛；眼球运动时疼痛；结膜充血；结膜水肿；肉阜肿胀；眼睑水肿；眼睑红斑。CAS积分达到3分判断为疾病活动；积分越高，活动度越高！判断GO活动的评分方法（CAS）（美国甲状腺学会)实验室和其他检查一、甲状腺激素二、自身抗体三、影像学T4,T3和rT3的分子结构

一、甲状腺激素直接反映甲状腺功能的指标：1.TT4、FT42.TT3、FT3

间接反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标：1.131I摄取率2.甲状腺SPECT反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标

TSH测定TRH兴奋试验T3抑制试验

下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图TRH:thyrotropinreleasinghormone

促甲状腺素释放激素TSH:thyroidstimulatinghormone,

促甲状腺素＋:刺激－:抑制下丘脑垂体甲状腺甲状腺激素1.TRH兴奋实验：鉴别甲亢

TSH(mU/L)时间306090120min正常甲亢

静脉推注人工合成的TRH500µg前、后15、30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约增加29.5±12.2mU/L）。注射TRH2～4小时后，血清TSH水平恢复至基础水平

2.131I摄取率24小时3小时吸碘率(%)正常甲亢测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131I－Nal74～185kBq（2～5uCi）后3、24小时用同位素计数器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出相对百分比（吸碘率）甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%～25%，24小时为15％～45％，高峰在24小时出现。甲亢患者：各时相值均大于正常上限，摄131Ｉ速度加快，部分患者高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符合率可达90％，但没有观察疗效的意义。

3.T3抑制试验

口服甲状腺素片60mg，tid×14d或T320µg,tid×6d，前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑制率：抑制率（％）=（第一次24h摄131I率-第二次24h摄131I率）/第一次24h摄131I率）×100%

也叫TBII(TSH-bindinginhibitoryimmunoglobulin）初发GD患者的阳性率75%～96%。

GD治疗后TRAb的滴度可明显下降，其水平恢复正常多提示病情已经得到稳定控制，但在GD复发或再燃时该指标可再次升高。因此检测该指标可以用于GD诊断、判断是否可以停药以及预测停药后复发。二、自身抗体1.TRAbTSAb采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应细胞,测定cAMP水平阳性率85%～100%三、影像学核素扫描（SPECT）甲状腺超声甲状腺CT眼部CT/MRI甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈核素浓集显像甲状腺核素扫描二维超声图像显示肿大的甲状腺

甲状腺超声（1）甲状腺超声（2）CDFI显示甲状腺内血流呈

“火海征”Graves眼病眼外肌增粗

双侧内直肌梭形肿胀诊断标准

（一）功能诊断

1.确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis)

（1）高代谢临床表现（2）甲状腺激素水平增高的依据

TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定）

2.反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断）（１）TRH兴奋试验,已经被高敏感的TSH测定所替代（２）T3抑制试验(二)病因诊断

GD的诊断：１.甲状腺弥漫性肿大２.浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚３.TRAb阳性鉴别诊断

1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症）

2.甲亢病因的鉴别诊断

1)甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别：病史、体检和I131摄取率和甲状腺SPECT

2)hyperthyroidism病因的鉴别：

GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤

………………………GD毒结节腺瘤……………………….1生率80%10%5%2PECT均匀性增强灶状分布仅肿瘤部位增强3超声波弥漫性肿大多个结节单个肿瘤,有包膜4GD的其他表现有无无

GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点治疗

治疗的理论基础：Graves病是一种自身免疫性疾病，有反复发作与缓解的倾向（规律）；在疾病发作期间将甲状腺功能维持在正常范围，等待自身免疫反应消退；除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼病，一般不用免疫抑制剂；

（一）一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物（二）甲亢的治疗:药物、放射性碘和手术治疗

1.抗甲状腺药物(ATD)治疗—最常用的治疗手段

[1]硫脲类和咪唑类药理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成用途：主要治疗；其他疗法的基础治疗主要药物:甲巯咪唑(他巴唑methimazole,MMI)，5mg/片、10mg/片

丙基硫氧嘧啶(PTU)，50mg/片

疗程：1年半～2年ATD的特点比较MMI的血浆半衰期长，可每天一次或分次用药；PTU的血浆半衰期短，需每天2~3次用药；PTU控制甲亢症状较快；且通过胎盘和乳汁的量少，故在妊娠、哺乳期妇女和甲亢危象治疗时优先选用；PTU不建议用于12岁以下儿童，且引起肝损害的机会大于MMI；两者在开始用药前，均需检测血常规和肝功能；用药过程中也需检测血常规和肝功能的变化。

适应证：病情轻、中度患者甲状腺轻、中度肿大年龄在20岁以下孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗作为放射性131I治疗前准备、治疗后的辅助治疗

评价：应用最广，疗效肯定，临床症状多在4周后明显缓解，一般不会引起永久性的甲状腺功能减退。但仅能获得约50%治愈率，且疗程较长，需1～2年或更长，停药后复发率较高，最高可达40%～60%

。药物的副作用时有发生。给药方式：逐渐减量方式（back-titrationregimen）控制期（6-8周）---减量期（3-4个月）---维持期（1-1.5年)如：PTU300-450mg/日--每次减量50-100mg/日--50-100mg/日不良反应(前3月多见)：严重的(必须停药）——粒细胞缺乏症（0.37%)剥脱性皮炎中毒性肝炎（黄疸）（0.1-0.2%)一般的（对症处理）——皮疹（2-3%)白细胞和/或粒细胞减少（5%)转氨酶轻度升高

停药与复发问题

复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢者。主要在第1年，3年后则明显减少

ATD治疗18-24个月,停药前除临床表现及T3、T4和TSH正常外，甲状腺明显缩小、血TSAb浓度明显下降或阴转者复发的可能性较小。可作为停药的指征。

[2]碘剂：作用机制抑制甲状腺激素的释放抑制T4向T3的转化适应证甲状腺危象手术前准备

甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制

[3]β受体阻滞剂改善交感神经兴奋性增高的症状阻断外周组织T4向T3的转化，在ATD初治期使用与碘剂等合用于术前准备131I治疗前后，及甲状腺危象哮喘、喘息型支气管炎患者禁用，心衰患者慎用

2.放射性131I治疗

原理：131I释放的β射线，破坏甲状腺组织细胞

适应证：

(1)中度甲亢、年龄在25岁以上的患者；

(2)对抗甲状腺药有过敏或粒细胞减少等反应而不能继续使用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；

(3)不宜手术，或术后复发或不愿手术者。

(4)甲亢性心脏病(5)甲亢合并糖尿病(6)毒性结节性甲状腺肿

禁忌证：（1）妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)；

（2）年龄在25岁以下者；（3）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者；（4）重症浸润性突眼症；（5）甲状腺摄碘率明显降低者；（6）甲状腺危象。

剂量及疗效：

剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算。病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药3～5d，然后服131I。治疗后2～4周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，3～4个月后60%以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第2次治疗。

并发症：

（1）放射性甲状腺炎：见于治后7～l0d，个别可诱发危象。（2）突眼的变化：不同的患者结果不一致。（3）甲减：暂时和永久性。国内早发甲减约10%，晚发甲减约59.8%一致认为，甲减是放射性131I治疗甲亢难以避免的结果。

适应证：

（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者（2）甲状腺巨大，有压迫症状者（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；多结节性甲状腺肿伴甲亢者3.手术治疗

（1）较重或发展较快的浸润性突眼（2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者（3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)手术的禁忌证：术前准备：

术前必需用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心率＜80次／分，T3、T4在正常范围；于术前2周开始加服复方碘溶液，每次3～5滴，每日1～3次，以减少术中出血。手术的并发症：出血、感染、喉返神经损伤；甲减、甲旁减、突眼恶化、甲状腺危象。

防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救：

(1)抑制TH合成：首