护理不良事-件分析与对策-1课件

不良事件分析与对策戴文英护理不良事-件分析与对策-1何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护理不良事-件分析与对策-1护理不良事-件分析与对策-1常见护理不良事件的分类管路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤其他护理不良事-件分析与对策-1护理不良事件分级

（香港医管局）0级：事件在执行前被制止。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。护理不良事-件分析与对策-1根据ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件的分级定义如下１无：没有伤害。２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害。４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。护理不良事-件分析与对策-13548例严重医疗不良事件(1995-2005美国)序号事件例数1病人自杀4642手术部位错误4553手术或者手术后并发症4444给药错误3585由于治疗延误导致死亡2696病人跌倒致伤1897病人约束中发生死亡1388病人被强暴1219输血问题9410失火6511麻醉问题58护理不良事-件分析与对策-1案例案例1：氧气接头掉入气管内。案例2：口服药连包装一起服下。案例3：天花板上的输液滑道掉落打伤患者。案例4：阿洛西林皮试阳性仍用药发生过敏性休克。案例5：患者外出自杀、外出发生骨折、昏迷安例6：输液错误、口服药错误、肌注错误护理不良事-件分析与对策-1护理不良事-件分析与对策-1不良事件分析护理不良事-件分析与对策-1违反规章制度、流程护士三查、七对操作流程各班工作流程个人素质注意力不集中交接班制度缺乏慎独精神工作消极倦怠差错主观意断能力专业技能差工作能力差安全意识差相关知识不足风险意识法律意识薄弱差错防范意识差临床经验不足工作缺乏责任心团结协作较差护理不良事-件分析与对策-1管理者护理部护士长差错差错无惩罚上报监管措施执行力度差惩罚力度差监管措施不全面差错管理委员会作用小观念怕得罪人精力有限差错防范措施怕得罪人措施不全面执行力度差老好人思想不重视不会管理排班不合理护理人员能级对应对上级隐瞒安排不能胜任的工作风险防范意识差制度执行力差人力不足，工作超负荷护理不良事-件分析与对策-1护理不良事-件分析与对策-1家人病人护士环境病房拥挤无陪护自身疾病无安全风险意识年龄（51~81岁）性格与自尊怕麻烦别人护士家人宣传教育不到位安全风险防范意识差工作经验不足相关知识缺乏粗心大意地面湿滑厕所狭小病人摔倒原因分析标示不明

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