护理不良事件分析与防范1课件

护理不良事件的分析与防范

发生在我们身边的事

护理不良事件分析与防范1

案例1：儿科2014年2月8日，一门诊患儿在住院部输液后，家长不愿离开，并擅自租被子占用床位，值班护士劝其家长办理住院手续，并告之床位较紧张，办理手续后方可安排床位，该家长便开始辱骂值班护士，护士即刻通知总值班人员，总值班人员来后进行协调，并告知护士让患儿在占用床位上休息，护士便没有再让其办理住院手续，数分钟后，患儿母亲又开始辱骂护士，约持续十分钟后，护士告之不要再骂，家长即冲入护士站动手打护士，于是两人发生肢体冲突。

护理不良事件分析与防范1科室处理及改进意见：1、对于门诊患儿要先通知医生来判断其是否需要住院2、护士再根据情况劝家属做住院的决定，并告之办理住院手续的必要性。3、若家属拒绝，根据情况上报院部、总值班或联系保卫科，勿与家属发生正面冲突4、尽可能多沟通以取得家长的理解，同时要保护好自己。护理不良事件分析与防范1

案例2：神经内科

2014年3月28日8时30分，某护士在反问式查对病人姓名后予28床病人输液，10时实习护士予其更换输液反问式核对患者姓名时，发现患者自报姓名与输液卡及巡视卡不符，随即返回治疗室询问老师，经检查发现此病人巡视卡、输液卡上信息为原28床患者的（现已搬至48床），事件发生后，该护士立即通知床位医生，更换输液并重新手抄输液卡及巡视卡，同时向患者及家属诚恳道歉，床位医生向病人及家属解释输错液体的药物作用，缓解患者恐惧心理。护理不良事件分析与防范1科室处理及改进意见：1、每日主班打印巡视卡、输液卡后与医嘱核对2、对于撤床前后的病人所有信息重点检查3、加强低年资护士核心制度落实的检查4、对于口齿不清的病人执行腕带身份检查护理不良事件分析与防范1

案例3：妇产科

2014年6月5日，某新生儿11:00接种乙肝疫苗后于13:00再次接种乙肝疫苗，由于重复接种，家属发现后提出异议，护士及时做好解释、安慰工作，消除产妇及家属恐惧情绪，加强对新生儿观察及护理。护理不良事件分析与防范1科室处理及改进意见：1、事件发生后，做好沟通以消除家属恐惧心理，并加强新生儿的观察及护理2、及时上报护理部、院部，填写不良事件上报表3、科室分析讨论，严格执行医嘱核对及三查七对制度，确保医疗安全护理不良事件分析与防范1

案例4：外一科

2014年7月6日，责任护士没有遵循带教制度，让实习同学单独发药，误将37床患者的口服药发给43床患者，发现后立即告知43床患者停服错发的药物，并予37床补发口服药。护理不良事件分析与防范1科室处理及改进意见：1、要求所有药物不允许实习生发给患者2、加强各项核心制度的学习及执行，对执行不力者予相应批评处罚3、加强实习生管理及带教，带教老师加强工作及带教责任心护理不良事件分析与防范1案例5：内二科

2014年8月26日14:10，责任护士告知患者外出检查项目及地点，其家属外出取药未归，患者自行外出检查走失，14:40责任护士发现病人走失后，立即通知家属、护士长、总值班、保卫科找寻患者，于消化内科走廊将患者找回。护理不良事件分析与防范1科室处理及改进意见：1、上报护理部2、对老年患者评估时要了解其生活自理能力及认知能力，有无走失史3、按护理分级要求巡视病房4、走失后及时上报护士长护理不良事件分析与防范1案例6：手术室

2014年9月30日，某患者右侧小脑球挫裂伤伴出血于19:50入手术室在全麻下行右侧枕下开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术中洗手护士丢失缝针一根未及时告知手术医生，自己找寻未发现不敢告知医生，直至关颅清点物品时才告之，参术人员找寻找未果，电话通知护士长到场，护士长请骨科医生用C型臂透视机检查术野未发现缝针，最后在器械桌上找到。护理不良事件分析与防范1科室处理及改进意见：1、科内讨论分析2、洗手护士手术中注意力集中，管理好器械台上物品3、缝针与持针器不分离，暂不用的缝针不放在针板上4、换针时一根换一根，始终保证只有针板和持针钳两处上有针5、严格按流程多次清点核对护理不良事件分析与防范1案例7：内二科

2014年11月18日，某护士遵医生口头医嘱给予患者肌肉注射甲氧氯普胺，其误拿成复方氨基比林，药液基本推完时护士发现用药错误，未告知其他人，后重新予患者注射甲氧氯普胺，严密观察患者病情变化。护理不良事件分析与防范1科室处理及改进意见：1、及时上报护理部2、事件发生后及时报告护士长，不可隐瞒3、不能随便执行口头医嘱4、加强新聘人员的核心制度学习护理不良事件分析与防范1案例8：外一科2015年2月9日18:58，24床患者女儿到护士站询问护士患者留置针有回血可有关系，该护士不值班在做试卷，其回答“没事，自己不值班，一会叫值班护士去看”，当时值班护士在病房处理其他患者，家属要求拔针，该护士表示“自己不值班，让患者等一会”，引发家属不满后对护士谩骂，该护士被骂哭，值班护士知晓后予以劝解，患者女儿随后在郎溪论坛上发帖表示不满。护理不良事件分析与防范1科室处理及改进意见：1、与当事人及患者家属了解情况，予以道歉，家属表示理解2、科内讨论分析，给予该护士批评教导，使其认识到自己的错误3、加强护士学习与患者及家属的沟通4、严格执行各项规章制度5、有问题要及时上报护理不良事件分析与防范1案例9：内一科

2015年4月14日23:45值班护士为某患者穿刺完留置针，将针芯遗忘在床上。次日00:20患者女儿为其整理床单元时被遗留的针芯刺伤，护士立即按针刺伤处理流程进行了正规处理。08:00对患者行感染四项检查，结果示阴性。4月16日，大小夜班护士交接班时，交接了该患者输液泵的走量和用药，但未仔细检查输液泵是否正常运行，于00:30发现患者血压下降，告知值班医生，未予特殊处理，当时护士仍未检查输液泵是否运行，之后几次巡视病房仍未发现泵未运行，于03:00巡视病房时发现泵未运行，立即开启泵，患者血压缓慢回升，03:30血压95/60mmHg，04:00血压104/58mmHg，已恢复患者先前血压水平。

护理不良事件分析与防范1科室处理及改进意见：一、1、操作完整理用物，特别是有损伤性的物品2、护士加强责任心，勤巡视病房

二、1、交接班制度得落实到每个细节，特别是危重患者2、护士巡视病房不仅是观察患者的生命体和病情变化，还要注意各类仪器是否正常运行3、护士加强责任心，特别是低年资护士4、加强对危重病人的病情处理的学习护理不良事件分析与防范1不良事件的管理流程防范措施

总结分析讨论寻找问题根源提出整改措施

分析讨论原因

填写护理差错登记表24小时内及时逐级上报封存有关物品、送检及时纠正，将危害降到最小密切观察患者病情变化出现护理差错或事故后护理不良事件分析与防范1没有人愿意故意犯错人谁无过？过而能改，善莫大焉