护理评估在重症监护室的应用课件

护理评估

在重症监护室的应用2009-6-271护理评估在重症监护室的应用专业护士核心能力建设指南护理评估在重症监护室的应用让专业的人做专业的工作

-彭刚艺教授护理评估在重症监护室的应用核心能力训练模块中强调：护理评估在重症监护室的应用何谓护理评估？护理评估是指护士通过自己的感观和借助机械、物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方法，心理测量等技术对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以及生理、社会、家庭、文化环境精神等整体状况的一种护理评估方法。2009-6-275护理评估在重症监护室的应用现代护理评估护理程序中首要的、关键的一步是护理评估。护理评估也逐渐成为高等护理教育中的一门重要课程。2009-6-276护理评估在重症监护室的应用

护理评估的原则

任何护理技术操作及护理措施的实施都必须从评估开始。掌握评估时机。护理评估应贯穿于患者住院的全过程，贯穿于技术操作全过程。每项操作的前、中、后必须进行评估。评估应反映病情的动态变化。2009-6-277护理评估在重症监护室的应用

护理评估的原则

评估的对象包括患者/家属、操作者、环境、设施、用物等。选择合适的评估方法和工具。常用评估方法：交谈法、观察法、量表评定法。常用的工具有：体温计、血压计、听诊器、评估量表、疼痛评估尺及特殊评估工具。2009-6-278护理评估在重症监护室的应用护理评估的原则评估环境应安静、安全、舒适，必要时应在秘密的环境下进行。评估者重视患者的主观感觉。使用患者能理解的语言。注意患者的非语言沟通。发现护理方法不解决问题，及时与相关人员沟通。保证评估资料的完整、客观、真实。及时准确记录评估结果。2009-6-279护理评估在重症监护室的应用ICU护理工作面对的：各类危重的、需严密监护的病人，个体差异大；疾病发展都是紧急的、动态演变的；应用的仪器是精密的、先进的；ICU就要求在专科护理上能做到专业技能全面、娴熟、领先。评估技术在ICU尤显重要！

2009-6-2710护理评估在重症监护室的应用评估技术无处不在！2009-6-2711护理评估在重症监护室的应用重症护理评估2009-6-2712护理评估在重症监护室的应用片面、孤立、静止的观点

看待病情变化；机械地执行医嘱

2009-6-2713护理评估在重症监护室的应用2009-6-2714护理评估在重症监护室的应用2009-6-2715护理评估在重症监护室的应用对真实案例设问剖析从收集资料作出评估，综合分析过渡到临床判断、护理处置。有赖您的参与！2009-6-2716护理评估在重症监护室的应用实例一:华××，男性，56岁，吸烟800支/年。20年前出现咳嗽、咳痰，痰呈白色粘液状，量少，每当受凉时，痰呈黄色脓痰，每年发作2-3次，口服或静脉使用抗生素后，咳嗽、咳痰能缓解。于17年前出现咳嗽、咳痰每年冬季发作，每次持续约3个月余。于5年前出现咳嗽、咳痰症状加重，同时伴有活动后胸闷和支气管扩张气雾喷剂，上述症关时轻时重。于1个月前“感冒”后，咳嗽、咳痰症状加重，痰呈黄色脓痰，不易2009-6-2717护理评估在重症监护室的应用咳出，稍活动后胸闷、气急明显。一周前出现面部及双下肢水肿。服用氨溴索、头孢克洛后症状无明显缓解。既往有胃出血史，现已愈。今天因心悸、胸闷、喘息发作就诊，心电图提示“阵发性室上性心动过速”，经治疗后，

“阵发性室上性心动过速”消失。胸部X片提示：慢性支气管炎、肺气肿。肺功能提示：肺功能严重受损；血气分析：PaCO276.6mmHg，PaO2106mmHg，HCO339.2mmol/L；心电图：肺型P波，右心室肥厚。

2009-6-2718护理评估在重症监护室的应用1、收集、分析病史，初步评估:病人是何种疾病，有何依据：1)老年男性，病程长，反复发作起病急2）反复咳嗽、咳痰20余年，伴活动后胸闷，黄痰，面部及双下肢水肿，尿量减少1周。3）吸烟。4）PE：桶状胸，两肺过清音，呼吸音减弱，左下肺可闻及湿性啰音；颈静脉怒张，肝-颈静脉回流征阳性。5）根据实验室结果.考虑病人目前是COPD，继发肺源性心脏病。2009-6-2719护理评估在重症监护室的应用2、如何评估病情?病人目前是急性加重期，面部及双下肢水肿、尿量减少提示右心力衰竭，应进监护病区。患者气道阻塞,肺和胸廓的顺应性下降,活动度变小,收缩力下降,且呼气时气道塌陷闭塞,肺泡内气体不能有效排出。2009-6-2720护理评估在重症监护室的应用3、确立护理目标：

肺功能有所恢复,

延缓了病程进展，

提高生活质量。2009-6-2721护理评估在重症监护室的应用评估目前病人的护理要点：清理呼吸道无效气体交换受损有感染的危险体液过多2009-6-2722护理评估在重症监护室的应用首要的护理措施应围绕这两个护理问题开展实施：清理呼吸道无效体液过多

2009-6-2723护理评估在重症监护室的应用2009-6-2724护理评估在重症监护室的应用病人安置到床单位了，新一轮的医嘱处理完了，你要做什么？写记录？做宣教？与家属沟通？2009-6-2725护理评估在重症监护室的应用

如果病人发生呼吸困难、发绀、意识障碍，下一步是？？？

协助医师抢救：插管备了吗？辅助呼吸的物品及呼吸机备好了吗？

抢救时才准备吗？2009-6-2726护理评估在重症监护室的应用病情演变的护理评估护理评估在重症监护室的应用

从哪些方面对病情评估？

视——意识变化；呼吸频率、节律、深度；痰（色、质、量）；体温；触——水肿的情况；听——双肺呼吸音、湿啰音嗅——痰液的气味计算——出入量情况，做好液体管理；关注实验室数据——电解质情况（调控低盐饮食）；动脉血气分析；胸片结果。2009-6-2728护理评估在重症监护室的应用

如何给氧的基本要求？

理想的氧疗：

将血氧分压提高到比较安全的水平而又不至于解除病人的低氧性呼吸驱动。吸氧后PaO2≥8.0KPa(60mmHg),PaCO2上升不超过1.33KPa（10mmHg)，即达到给氧的基本要求。2009-6-2729护理评估在重症监护室的应用容易忽略的提醒

：指导病人在日常起居中避免屏气！运动！保持病人大便通畅！避免肺大泡破裂导致气胸。2009-6-2730护理评估在重症监护室的应用相关呼吸系统评估技术链连：

呼吸机●PEEP

●吸痰●雾化呼吸机通气参数应根据“肺保护性低通气策略”的原则来设置，适当的PEEP，保持肺泡的开放让萎陷的肺泡开张，避免肺泡在潮气呼吸时反复关闭和开放引起的牵拉损伤。

PEEP>5cmH2O，一般默认不脱机吸痰。不能脱机的病人如何做雾化？2009-6-2731护理评估在重症监护室的应用实例二病史摘要：陆××，男，42岁，恶心、呕吐、上腹不适1天而入院。询问病史：病人于发病前一天晚上进食大量海鲜，且饮白酒约300ml，餐后感到腹胀不适未引起重视。继续与同事玩牌至凌晨，期间呕吐数次，呕吐物为当餐进食的胃内容物，量少，无腹泻。自服“环丙沙星”、吗叮啉等药物，但上腹痛无明显缓解，遂来院就诊。既往史：有高血压、高胆固醇病史6年，否认胃病、肝病史。PE:T38.5℃，HR54次/分，R18次/分，P112/60mmHg2009-6-2732护理评估在重症监护室的应用1、初步评估?还需要询问哪些情况和检查?2009-6-2733护理评估在重症监护室的应用2009-6-2734护理评估在重症监护室的应用进一步收集资料：2009-6-2735护理评估在重症监护室的应用初步评估、分析，确定护理问题。2009-6-2736护理评估在重症监护室的应用2009-6-2737护理评估在重症监护室的应用病情演变评估-溶栓病人收入CCU后，即刻给予溶栓治疗：尿激酶（UK）1500000U/30min，VD。护士如何配合此项治疗？溶栓开始，护士应立即作出新的评估，即新的护理问题：潜在并发症（出血、心律失常）2009-6-2738护理评估在重症监护室的应用评估I：预防出血评估II：床旁准备评估III：严密监测评估IV：溶栓效果2009-6-2739护理评估在重症监护室的应用溶栓的有效指征：2H内胸痛基本缓解2H内ST段回降>50%;出现灌注性的心律失常2009-6-2740护理评估在重症监护室的应用实例三张××，男，42岁，因上腹部持续性疼痛，呈阵发性加剧两天，来院就诊。病人发病当天，进油腻食物多，餐后即感上腹部疼痛，呈持续性前进行性加剧，伴恶心、呕吐数次，呕吐为胃内容物。次日，上腹部疼痛加剧，并放射到腰背部，呈束带状，伴发热，体温最高38.6℃，既往有胆石病史10余年，1年前行胆囊切除术。2009-6-2741护理评估在重症监护室的应用PE：T37.6℃，HR150次/分，R28次/分，BP120/57mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率偏快，节律整齐。【护理评估】致病因素身体状况心理社会状况辅助检查(ECG;CT)2009-6-2742护理评估在重症监护室的应用【护理诊断】疼痛：腹痛于胰腺及周围组织炎症、水肿或出血坏死有关体温过高：与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓肿有关

有体液不足的危险：与呕吐、禁食、胃肠减压、急性出血等有关恐惧：与病人剧烈腹痛、病情进展急骤、对疾病认识不足有关

潜在并发症：急性弥漫性腹膜炎、多器官功能衰竭、ARDS、DIC、败血症等

知识缺乏：缺乏有关本病的防治知识与知识来源有限有关

请讨论急性胰腺炎病人可能出现哪些护理诊断或合作性问题？2009-6-2743护理评估在重症监护室的应用【护理措施】生活护理病情观察体位与休息禁食与饮食

治疗配合心理护理

解除疼痛、维持水电解质平衡用药护理、抢救配合手术后配合

健康教育

2009-6-2744护理评估在重症监护室的应用病情演变评估2009-6-2745护理评估在重症监护室的应用实例四病史摘要：李××，男，18岁，车祸造成左颞部着地，当丧失意识，约30min后清醒，呕吐2次，现场未做处理，后被送入院。病人仍感头痛，对受伤当时的事件记不清楚。病人无癫痫、糖尿病史。2009-6-2746护理评估在重症监护室的应用实例四PE左侧颞部头皮挫伤，双侧瞳孔等圆等大，直径3.5mm，P88次/分，R20次/分，BP130/90mmHg。神志清醒，肢体活动正常，无病理反射，无颈部抵抗。CT检查可见颞脑挫伤，未见颅内血肿。

2009-6-2747护理评估在重症监护室的应用初步评估头部局部损伤情况神经系统情况全身情况呼吸、胸部、肌力、脊柱2009-6-2748护理评估在重症监护室的应用如何做好预见性评估疼痛：与创伤有关颅内出血的危险：与创伤有关特定知识缺乏：与缺乏相关教育有关2009-6-2749护理评估在重症监护室的应用护理措施2009-6-2750护理评估在重症监护室的应用病情演变与护理病人入院当天7PM神志不清，血压升高，呼吸、脉搏减慢，继之左侧瞳孔散大对光反射消失。如何评估？目的？2009