抗心律失常的合理应用

抗心律失常药物合理应用中国医学科学院阜外心血管病医院

杨艳敏心律失常处理的原则要考虑的问题：

——是哪一种心律失常？

——是否伴有器质性心脏病？

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在诱发因素？处理的原则：

——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理

——循征医学的证据

——相应指南的建议

——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。长期处理原则原发疾病和诱因的治疗重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件有所为有所不为病例1患者男性，65岁。2003年因胸痛诊为急性广泛前壁心肌梗死。发病后7天于某医院行介入治疗成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。查体：发现脉率155次/分，律齐立即吸氧，行心电监测问题对这位患者下一步处理首先要做的是什么？A.12导联心电图鉴别是哪一种心律失常B.立即电转复C.评价血流动力学是否稳定D.建立静脉通道心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）患者就诊时的心电图问题所显示的心电图是哪一种心律失常？A.持续室性心动过速B.室上性心动过速伴差异性传导C.预激综合症伴旁路前传型心动过速D.心房扑动伴2：1下传，LBBB患者就诊时的心电图血流动力学稳定的宽QRS心动过速

处理步骤若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷室性心动过速或鉴别不清的宽QRS心动过速 －同步电复律 －抗心律失常药胺碘酮首选普鲁卡因胺或索他洛尔作为次选胺碘酮的剂量与用法血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用

负荷剂量+静脉滴注维持

——静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10~15分钟后可重复150mg——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时

——第一个24小时内用药一般为1200mg——最高不超过2000mg复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天

血流动力学稳定的宽QRS心动过速

抗心律失常药物的应用普鲁卡因胺：

——心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一索他洛尔：

——非首选药物

——可用于持续单形室速

——1－1.5mg/kg静注后10mg/min静脉维持

——Tdp发生率0.1%，因需缓慢输注应用受到限制

室性心律失常的治疗多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长

室性心律失常的治疗伴QT延长的多形性室速－扭转性室速的治疗停止使用可致QT延长的药物纠正电解质紊乱

——补钾是最基本的治疗

——静脉补充镁剂异丙肾上腺素：适用于心动过缓造成的扭转性室速，起搏前的临时措施临时起搏：适用于心动过缓室性心律失常的治疗多形性室速：不伴QT延长的多形性室速

——病因治疗

——可用胺碘酮（Ⅱb）、β-阻滞剂、利多卡因（Ⅱb）等

——注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复病例1拟给患者使用静脉胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然两眼上翻，意识不清，听诊心音消失，心电监测为室颤。立即进行心肺复苏，同时准备除颤器。给予除颤（单向波）360J除颤未成功。持续心肺复苏中给肾上腺素1mg静注，气管插管，然后再次360J除颤仍未成功。问题下一步的抢救措施首先考虑什么？A.继续除颤B.利多卡因100mg静注C.肾上腺素5mg静注D.胺碘酮300mg静注E.碳酸氢钠250ml快速静滴2005年AHA心肺复苏指南中

对药物应用的定位在心脏骤停中，基础心肺复苏（CPR）和早除颤是第一位重要的用药是第二位重要的，要尽量减少对CPR的干扰药物治疗心脏骤停没有很强的证据支持CPR和除颤之后，可以考虑建立静脉通道、药物治疗、气管插管心肺复苏中药物应用时机没有适当的证据证实在开始应用药物前应进行多少次CPR循环和除颤，目前流程中的建议是专家共识经过1-2次除颤和CPR后，VF/VT持续存在可考虑肾上腺素及/或加压素经过2-3次除颤和CPR以及血管活性药后仍为VF/无脉VT,应考虑抗心律失常药物应用－首选胺碘酮－利多卡因也可使用（未确定类）－若为扭转性室速，考虑使用镁剂胺碘酮在心肺复苏中应用证据ARREST研究胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于安慰剂ALIVEY研究证实胺碘酮改善院外心脏骤停患者入院存活率优于利多卡因另一项研究（SombergJC等）证实治疗电转复无效的无休止室速胺碘酮优于利多卡因胺碘酮在心肺复苏中应用方法经连续除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功

——胺碘酮300mg（5mg/kg）

iv，

然后除颤

——仍无效10~15分钟后，追加150mg（2.5mg/kg)——室颤转复后，静脉维持胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性ARREST试验：

心动过缓：胺碘酮为63例(41％)

对照组为36例(25％) P＝.004

升压治疗： 胺碘酮为91例(59％)

对照组69例48％) P=0.04ALIVE试验：

－利多卡因组与胺碘酮组之间在需要阿托品治疗的心动过缓或需用多巴胺升高血压的病人比例方面无显著差异 －接受首剂研究药物后，再行电除颤后而发生心脏停搏的病人比例，利多卡因组（41/142，28.9%）显著高于胺碘酮组(28/152,18.4%；P=0.04)胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性SkrifvarsMB,KuismaM,BoydJ,etal.Acta

AnaesthesiolScand2004;48(5):582-7.

在赫尔辛基急救中心评价未稀释胺碘酮在院外心脏骤停患者中应用的经验和副作用方法：

——按照指南，在除颤和肾上腺素后，弹丸注射300mg胺碘酮，之后快速推注林格氏液200ml，尽量采用中心静脉或肘前静脉

——记录血压，心率，血管活性药，自主循环恢复情况胺碘酮在心肺复苏中应用的安全性SkrifvarsMB,KuismaM,BoydJ,etal.Acta

AnaesthesiolScand2004;48(5):582-7.结果：

——180例VF/VT,75例(42%)在接受其他复苏程序时接受未稀释胺碘酮

——在自主循环恢复后和转运中血压，需要用血管活性药的在使用和未使用胺碘酮者相似结论: ——院外发生的心脏骤停患者应用未稀释的胺碘酮未见不可处理的血流动力学不良作用

——节省时间、简化治疗方案利多卡因的评价利多卡因的应用基础用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差在心脏骤停时应用利多卡因改善电击除颤效果时，易出现心脏停搏

利多卡因的评价利多卡因在急性心梗中的应用多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞的应用评价－－将症状出现<6小时的急性心梗随机分为利多卡因组及非利多卡因组，同时接受链激酶及/或肝素治疗－－利多卡因冲击量50mg/次，每2分钟一次，共4次。继之静脉维持3mg/分维持12小时，2mg/分维持36小时－－比较院内死亡率及室性心律失常发生率－－利多卡因组VF发生率低（2.0%：5.7%），但有增加死亡率的趋势Meta分析应用利多卡因没有降低VF的趋势，且有增加死亡率的作用

2005年AHA心肺复苏指南中关于利多卡因的意见利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实

利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗

(未确定类).病例1经再次除颤，患者转为窦性心律。以后虽然一直使用胺碘酮，但用药早期患者仍有反复的室速发作。需要电转复或追加静脉负荷量才可恢复窦律。问题下一步如何处理？A.继续用静脉胺碘酮，等待其发挥作用B.停用胺碘酮，改换利多卡因C.在胺碘酮的基础上加用利多卡因D.在胺碘酮的基础上加用β－阻滞剂胺碘酮的应用如何判定疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，可能需要数小时至数天早期复发多由于胺碘酮的蓄积量尚不足，需追加负荷量或采取其它措施终止心律失常，等待药物发挥充分疗效胺碘酮静脉应用剂量要因人而异年龄(老年用量小)性别(女性用量小)体重(体重轻用量小)疾病(重症心衰，耐量小)心律失常类型(室上速、房颤用量小)个体差异抗心律失常联合用药基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在心律失常急性发作期：－不主张续惯用药联合应用抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用－在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复－只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药伴有器质性心脏病预防恶性心律失常复发常合用β阻滞剂病例2患者女，65岁。既往有高血压，正服缓释硝苯地平。2小时前无明显诱因突然心悸，无晕厥及呼吸困难。来急诊室就诊。查体：血压120/70mmHg。肺清，心率148次/分，齐。病例2的心电图心房颤动/心房扑动评价

——血流动力学是否稳定

——是否有心功能受损

——有否预激综合征

——房颤/房扑是否在48小时内治疗目的

——控制心室率

——转复窦律

——预防拴塞转复还是控制心室率房颤病人维持窦性心律的好处症状少，运动耐受性好卒中的危险小不用长期抗凝生活质量高生存改善是否如此?房颤心律控制与室率控制比较PIAFPAF2AFFIRMRACESTAF发表时间20002002200220022003入选人数2521414060522200随访时间1年1.3年3.5年2.3年1.7年入选患者特点平均60岁HTCHD

心衰少平均68岁HTCHD

心衰少平均70岁HTCHD

心衰少平均68岁HTCHD

心衰占一半平均65HTCHD

心衰占46%初级终点症状改善比例发展为持续房颤死亡综合临床事件综合临床事件结果-----试验结论

——在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗

——维持窦律的特殊效益没有得到证实

——有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的维持窦律的益处没有体现?

各研究中心律控制组事实上并没有达到维持窦律的目的允许控制心律组停用抗凝药,很多患者房颤复发是无症状的,而这些患者没有得到抗凝保护抗心律失常药物不良反应发生率高死因分析发现维持窦律与死亡率降低有关不是维持窦律不会带来更多益处,而是现有的手段不够安全

2005AHA心肺复苏指南关于

急性心房颤动的建议Managementshouldfocusoncontroloftherapidventricularrate(ratecontrol)andconversionofhemodynamicallyunstableatrialfibrillationtosinusrhythm(rhythmcontrol).Patientswithatrialfibrillationfor48hoursareatincreasedriskforcardioemboliceventsandmustfirstundergoanticoagulationbeforerhythmcontrol.Electricorpharmacologiccardioversion(conversiontonormalsinusrhythm)shouldnotbeattemptedinthesepatientsunlessthepatientisunstableortheabsenceofaleftatrialthrombusisdocumentedbytransesophagealechocardiography.问题本例患者如果考虑控制心室率，应首选什么药？A.西地兰B.胺碘酮C.地尔硫卓D.普罗帕酮2006年ACC/AHA/ESC房颤指南

药物控制心室率I类适应症：——急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉β-阻滞剂，非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率，但在低血压和心衰患者中应慎用——在心衰合并房颤的患者（无预激）推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率2006年ACC/AHA/ESC房颤指南

药物控制心室率IIa类适应症——其他措施无效或有禁忌时，静脉胺碘酮可用于控制房颤的心室率IIb类适应症——房颤通过旁路前传但血流动力学稳定者可考虑使用普鲁卡因胺、双异丙吡胺、依布利特或胺碘酮心房颤动或扑动：控制心室率镁剂：

——1－2g稀释在5％GS中，5－60分钟输注

——稳定的患者最好慢一些，不稳定的患者可以快一些长期口服药物控制心室率——摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南心房颤动/心房扑动:转复窦律新近发生的房颤（24~48h内）有自行转复可能超过7天很少自行转复

转复方法

——电转复效果最确实，成功率高，副作用小

——也可试用静脉药物转复：发作7天之内者较有效。超过7天效果差

药物转复

发作7天内的房颤药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物

Dofetilide口服ⅠA氟卡胺口服ⅠA依布利特静脉ⅠA普罗帕酮口服、静脉ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉ⅡbC地高辛口服、静脉ⅢA索他洛尔口服、静脉ⅢA——摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南药物转复

发作7天以上的药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物

Dofetilide口服ⅠA胺碘酮口服、静脉ⅡaA依布利特静脉ⅡaA氟卡胺口服ⅡbB普罗帕酮口服、静脉ⅡbB奎尼丁口服ⅡbB疗效较差的药物普鲁卡因胺静脉ⅡbC索他洛尔口服、静脉ⅢA地高辛口服、静脉ⅢC——摘自ACC/AHA/ESC房颤处理指南胺碘酮转复心房颤动JAmColl

Cardiol2003:41:255-62胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤－Mata分析 －6项与安慰剂对照的研究（595例患者） －7项与Ic对照研究（579例患者）胺碘酮急症转复率在6-8h及24h优于安慰剂急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较： －急性转复率相似 －早期转复率(1h内、8h内)，IC类高于胺碘酮 －24h的转复率胺碘酮与IC类药物相似，有略优于的趋势心房颤动/心房扑动:转复窦律－2006年ACC/AHA/ESC房颤指南转复窦律药物—胺碘酮－口服：住院病人1.2-1.8g/d，直至10g,200-400mg/d口服维持

门诊病人600-800mg/d，直至10g200-400mg/d口服维持

－静脉：5－7mg/kgiv30-60min,

继之以1.2-1.8g/d静滴,或口服直至10g200-400mg/d口服维持

心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律的药物--依布利特

——静注复律药物：1mg/iv/10min，观察10min，无效可给第二剂1mg/iv/10min。体重<60kg者，按0.01mg/kg/10miniv，可重复一次

——PAF转复率可达75％

——TdP发生率4％左右，应心电监护4h，由有经验的医生应用

心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律药物——多非利特：

——对持续1周以上的房颤效果仍好于安慰剂

——转复时间多在用药30小时以内

——对房扑似好于房颤

——口服需数天至数周起效

——对心功能不全者可以应用

——剂量根据肾功能调节，125～500mcg，bid——副作用有QT延长，需根据肾功能，体重和年龄调节剂量心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律药物——普罗帕酮：

——对新近发生的房颤转复有效

——对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差

——作用较快：口服2～6小时，静脉更快

——副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，COPD——剂量：口服450～600mg，静脉1.5～2.0mg/kg，10～20分钟2006年ACC/AHA/ESC房颤指南胺碘酮应用中的一些问题静脉胺碘酮应用现状

－阜外医院1214例分析一些不合理用药情况用于控制房早、窦性心动过速占了8.7％；因室早、短阵室速应用静脉胺碘酮占14.1%；31.6%的静脉应用胺碘酮的患者直接予以静脉维持量，而未应用负荷量；24.1%的患者不是在负荷量即刻开始应用维持量，而延迟应用维持量；首剂负荷剂量均值为98.1mg，其中首剂小于150mg者占68.7％。静脉胺碘酮应用现状

－阜外医院1214例分析不良反应：肝功能损害的发生率为17.7%

－ALT升高超过2倍正常值上限为14.8%

－升高超过3倍正常值上限为8.7%男性更容易发生肝损害肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.6±2.4天，