核与辐射事故医学处理及放射损伤救治

核与辐射事故医学处理及放射损伤的救治

山东省医学科学院放射医学研究所

刘伟

2024/4/212一、核与辐射射事故受照人员伤类分型二、伤员的现场救治三、辐射损伤的医学处理四、核辐射事件心理应激反应及其干预

主要内容2024/4/22一、核与辐射事故受照人员伤类分型

（一）事故分型核反应堆事故（切尔诺贝利，福岛）临界事故（大亚湾，日本茨城）核设施受袭“脏弹”恐怖袭击放射源失控事故（上海，山东金乡）

2024/4/23一、核与辐射事故受照人员伤类分型

（二）伤类分型放射性核素体表污染放射性核素内污染过量照射急性放射病放射复合伤

2024/4/24（三）放射损伤伤类的划分外照射体表局部放射损伤内照射损伤

外照射急性放射病冲放烧、冲放复合伤

烧放冲、烧放复合伤

放烧冲、放烧、放冲复合伤

非放射复合伤----烧冲复合伤，冲烧复合伤

冲击伤----------直接冲击伤，间接冲击伤烧伤------------直接烧伤、间接烧伤非放射损伤放射损伤核与辐射事故致伤放射复合伤放射损伤2024/4/25（四）伤员的早期分类方法

1.早期临床症状是进行初期分类和实施救治的重要依据之一。最重要的早期临床症状有恶心、呕吐、腹泻、皮肤和粘膜红斑、颜面充血、腮腺肿大、发热等。应当仔细记录这些症状及它们发生的时间、频率和严重程度。根据早期症状可把病人分成吸收剂量大于或小于2Gy的两类。2024/4/262024/4/272.准确的分类应根据血液学检查结果，特别是在最初几小时内观察到的白细胞计数升高和最初1~2天内观察到的淋巴细胞绝对数下降的检查结果。对受照剂量超过2Gy的患者，应再区分为骨髓型、肠型或脑型。3.进一步诊断（确定诊断）应根据临床表现、实验室检查及专门的分析，如血液学检查和生物（细胞遗传学）及物理计量学检查，综合分析判断。外周血淋巴细胞染色体畸变率分析是常用的生物剂量计，能够反映均匀照射的剂量。2024/4/28（五）在伤员分类中应注意的问题1.加强伤员分类训练大批伤员来到早期救治机构后，如没有良好的分类，会延误治疗，结果达不到迅速、合理救治的目的，医疗秩序也容易发生混乱。因此，对分类人员应进行培训。2.派出分类调整哨设在距分类场200-300m处，主要任务是迎接伤员，进行初步登记，并指明车辆进出路线和停靠地点，调控伤员到达分类组的时间。3.分清主要和次要损伤警惕冲击伤存在，注意内脏伤情，防止被“外轻内重”的现象掩盖而失去抢救时机。2024/4/29二、伤员的现场救治

（一）基本原则快速、有效保护救援者和被救援者对危及生命的损伤优先救护2024/4/210二、伤员的现场救治

（二）基本任务1.首先将伤员撤离事件现场并进行相应的医学处理，对危重伤员优先进行急救处理。2.依据早期症状和血液常规检查结果，初步估计人员受照剂量，设立临时分类站，进行初步分类诊断，必要时使用稳定性碘和（或）抗放药物。3.人员进行放射性污染检查和初步去污处理，并注意防止污染扩散；对开放性污染伤口去污后可酌情进行包扎。4.初步判断伤员有无放射性核素内污染，必要时及早采取阻吸收和促排措施。5.手机、留取可供估计受照剂量的物品和生物样品。6.填好伤票或伤员登记表，根据初步分类诊断进行相应的处理。2024/4/211无污染污染无严重损伤/受照或未受照射无损伤严重损伤或受照受害者医学/受照分类使稳定（如有必要）污染检测脱去衣服去污（如果可能/有条件）污染检测使稳定污染检测（如果可能）脱去衣服（如果可能/有条件）严重损伤/受照污染、受损伤或受照医院登记区应急现场（可能污染的）安全周界内警戒区清洁区保安周界救护车救护车救护车救护车人员人员外警戒区未受损伤/受照受损伤/受照危及生命的损伤（用毯子包裹）无污染未受损伤/未受照（三）基本程序2024/4/212三、辐射损伤的医学处理（一）放射性核素体表污染1.体表放射性污染的剂量监测

对于体外污染，可用表面污染仪进行测量。一般有一台保养良好的β、γ测量仪即可，必要时还需要一台高剂量率和大量程的仪器。2024/4/2132.体表去污的原则与注意事项如下：有生命危险者应首先抢救生命；脱去受污染的外衣；尽快确定污染部位、范围及程度；对体表创伤部位放射性污染的处理应先于对健康体表污染的处理；伤口有污染时先从伤口处开始，如无伤口先从污染情的部位开始去污，防止交叉污染；先用湿毛巾、肥皂、洗发液擦洗污染局部，避免一开始就全身淋浴；尽量减少去污形成的固体废物体积；去污时手法应轻，避免擦伤皮肤，勿用硬毛刷；清洗宜用温水（40oC），不用热水，也不用冷水；适时、慎重选用含络合剂的洗涤剂，勿用刺激性强的或可能促进放射性核素吸收的制剂；去污次数一般不应查过三次；将避免污染放射性核素吸收和播散作为贯穿整个去污过程的指导思想。2024/4/214（二）放射性核素内污染1.内照射监测在沐浴前进行鼻拭子测量，收集并分析测量血液、尿液及粪样，摄入镭和钍时应收集呼出气做氡的测量。有条件可做全身放射性测量，必要时行甲状腺测量和肺部测量。2024/4/2152.放射性核素内污染的早期医学处理尽快脱离污染现场尽快清除初始污染部位的污染；阻止人体放射性核素的吸收；加速排出人体的放射性核素，减少其在组织和器官中的沉积。加速放射性核素排出治疗时，应注意防止可能给机体带来的毒副作用。特别应注意对肾脏的损害，应尽早采取促排措施。一般而言，放射性核素摄入量小于1个年摄入量限值（ALI）时，不考虑采取促排措施；对放射性核素摄入量超过2倍ALI以上的人员，应采取促排措施，并进行追踪观察；超过20个ALI者属于严重内照射，应进行积极治疗和长期医学观察，注意远期效应。2024/4/216（三）过量照射1.定义

“过量照射”的剂量范围一般是指超过年有效剂量限值但还没有出现明显的临床症状时的受照剂量。剂量范围基本定在0.2-1.0Gy之间。2024/4/2172.诊断方法2024/4/218（1）外周血象的检测<0.1Gy无症状，血象基本上在正常范围内波动0.1Gy基本无症状，白细胞数变化不明显，淋巴细胞数可有暂时性下降0.25Gy约有2％人员有症状，白细胞、淋巴细胞数略有减少0.5Gy约有5％人员有症状，白细胞、淋巴细胞和血小板数轻度减少1.0Gy多数人有症状，白细胞、淋巴细胞数下降明显，血小板数减少2024/4/219

（2）细胞遗传学检查人类染色体对电离辐射具有高度敏感性，在“过量照射”事故中，染色体畸变分析是必不可少的实验室检查项目之一。利用染色体畸变进行照射剂量估算被很多人认为是生物剂量估算的金指标，但必须在受照后尽早获得血样，以确保淋巴细胞是可用的。染色体畸变分析可察觉早期的辐射损伤，并用作生物剂量剂估算辐射剂量。准确的生物剂量估算可为临床诊断和治疗提供有利的依据。2024/4/220

（3）甲状腺检查如慢性放射性甲状腺炎、放射性甲状腺良性结节等，可参照GBZ101检查处理。（4）眼晶体检查必要时可行晶体检查，可参照GBZ95进行检查和判断病情。（5）生殖系统检查主要检查雌二醇及睾酮，可参照GBZ107检查诊断。女性主要记录自然流产、手术流产、早产、死胎、畸胎、多胎、新生儿死亡和不育等情况。男性可出现精子数减少、活动力减低及畸形精子增加和生育能力减退等，应作精液常规和生育能力的检查。（6）肿瘤标志物检查根据需要，可增加相关肿瘤标志物、免疫、内分泌、外周血淋巴细胞染色体畸变率、微核率和染色体稳定性畸变等特殊检查。2024/4/221

3.处理原则

（1）

外照射过量照射人员

1）早期剂量估算可根据受照人员的初期症状和外周血淋巴细胞绝对数，并参照其他物理剂量的估算结果，迅速作出病情的初步诊断，有条件者可进行外周血淋巴细胞染色体畸变分析和淋巴细胞微核测定等作进一步的生物学剂量估算，同时参考物理剂量做好分类诊断。

2）受照剂量大于0.2Gy者做的医学检查并予以对症治疗；对受照剂量大于0.5Gy者，密切观察必要时住院并给予及时治疗。（2）

内照射过量照射人员针对不同核素，做相应的靶器官检查，可参照相关内照射放射病诊断标准进行处理。

2024/4/222（四）急性放射病1.分类人的急性放射病亦分为三种类型，只是照射剂量范围有所差别：骨髓型急性放射病，照射剂量范围为100-1000cGy；肠型急性放射病，照射剂量范围为1000-5000cGy；脑型急性放射病，照射剂量多在5000cGy以上。2024/4/2232.分型诊断2024/4/2243.治疗原则骨髓型急性放射病:早期应用抗放药物，减轻损伤，改善造血；针对病程各阶段的发病特点，采用以抗感染、抗出血为主的综合对症治疗。肠型急性放射病：早期应用减轻肠道损伤的药物；纠正脱水和电解质紊乱，矫正酸碱平衡失调；尽早实施骨髓等造血细胞移植；积极进行综合对症治疗。脑型急性放射病：早期应用镇静解痉、抗休克、强心和改善微循环等措施，其中防治抽搐和抗休克尤为重要。2024/4/225（五）放射复合伤1.定义患者同时或相继受到两种以上致伤因素作用而发生的损伤，称为复合伤（combineinjuries）。放射复合伤是指受到放射损伤，同时伴有非放射损伤的复合伤。放射复合伤是核辐射恐怖事件中可能发生的主要的、特殊的伤类之一，符合两种以上致伤因素的损伤，在一定条件下，可以相互影响产生加重作用，使预后差，死亡率明显增加。2024/4/2262.早期分类诊断（1）判断受照剂量和污染水平根据人员受照的具体情况（如所处位置、活动范围和时间等），事故现场辐射监测结果，个人剂量仪读数和体表测量结果，判断所受外照射剂量和体内、体表的放射性物质污染水平。（2）从早期症状和体征判断伤类和伤情

大面积严重烧伤，无明显急性放射病初期症状（恶性、呕吐）时，可能是以烧伤为主的放射复合伤或是单纯烧伤；伤后有明显恶心、呕吐、腹泻，同时有烧伤或创伤，可能是以放射损伤为主的复合伤；根据烧伤、创伤伤情和全身症状，参考照射剂量，判断放射复合伤的伤情。2024/4/227（3）根据白细胞数变化判断伤类、伤情

白细胞数增加、淋巴细胞数少者，可能是以烧伤为主的放射复合伤；白细胞数和淋巴细胞数均减少，中性粒细胞所占百分数也减少（进入极期时），可能是以放射损伤为主的复合伤。以放射损伤为主的复合伤，可按伤后3天内淋巴细胞数和6天内白细胞数下降程度判断伤情。2024/4/2283.急救和治疗急救止血，镇静，止痛，保暖，骨折固定等治疗加强对休克的防止早期采用抗放药物控制感染和调节免疫功能保护和改善造血功能，防止出血正确进行外科处理2024/4/229(六)几个放射事故的举例济宁金乡“10.21”60Co源辐照事故上海“6.25”60Co源辐射事故山西忻州事件中国吉林末学文2024/4/230济宁金乡“10.21”60Co源辐照事故

2004年10月21日，山东济宁金乡县华光辐照厂，由于60Co放射源（3.8万居里）升降联动安全报警装置失效，在放射源未屏蔽状态下，2名职工进入辐照室内摆放样品，造成严重的全身外照射。分别诊断为急性肠型放射病和急性极重度骨髓型放射病分别于第33天和75天死亡。引起国际原子能机构和世界卫生组织的高度重视。救治费用高达210万元，法律责任不明确，长期拖欠医院。2024/4/231

济宁金乡“10.21”60Co源辐照事故2024/4/232

济宁金乡“10.21”60Co源辐照事故2024/4/233

济宁金乡“10.21”60Co源辐照事故2024/4/234上海“6.25”60Co源辐射事故

事故发生时间:1990年6月25日上午9点00分～9点40分事故发生地点:上海某大学放射医学研究室放射源活度:8.5×1014Bq(～23000Ci)人员受照过程:7名工作人员先后误入照射室，在约40min时间内，陆续进出照射室搬运已经辐照过的水晶玻璃、中成药箱和化妆品原料桶。受到不同程度、大剂量、高剂量率的全身相对均匀的急性外照射。2024/4/235上海“6.25”60Co源辐射事故危害估计

受照者全身剂量（Gy）临床诊断

（急性放射病）物理剂量染色体畸变分析微核估计照后1d照后34d照后1d照后34d市12.0----极重度骨髓型

万11.0----极重度骨髓型龙5.25.15.26.65.1重度骨髓型俊4.13.53.53.93.7重度骨髓型武2.52.52.72.43.0中度骨髓型给2.42.93.04.03.6中度骨髓型军2.01.92.11.92.5中度骨髓型2024/4/236辐射事故危害•

受照人员中、后期情况:发生了2例极重度、2例重度和3例中度骨髓型急性放射病。

2例极重度骨髓型急性放射病病人，经大力积极救治和同种白细胞抗原(HLA)半相合骨髓移植（BMT），延长了病人生存期，他们分别生存了25d和90d；

2例重度骨髓型急性放射病病人,经早期系统处理，分档使用抗生素，大剂量人体丙种球蛋白输注，有指征的成分输血，适当应用抗出血药和皮质激素等综合治疗，临床治愈。3例中度骨髓型急性放射病病人，经有效综合治疗，临床治愈。2024/4/2372024/4/2382024/4/2392024/4/2402024/4/2412024/4/2422024/4/2432024/4/2442024/4/245山西忻州事件

1992年11月19日，山西省忻州市一位农民张某在忻州地区环境检测站宿舍工地干活，捡到一个亮晶晶的小东西，便放进了上衣口袋里，几小时后，便出现了恶心、呕吐等症状。十几天后，他便不明不白地死去。没过几天，在他生病期间照顾他的父亲和弟弟也得了同样的“病”而相继去世，弟弟妻子也病得不轻。后来经过医务工作者的调查，才找到了真正的病因，那个亮晶晶的小东西是废弃的钴－60，其放射性强度高达10居里。

2024/4/246确定性效应2024/4/247经治疗后，病情好转，但头发仍未恢复2024/4/2482024/4/2492024/4/2502024/4/251中国吉林末学文中国吉林末学文1996年1月5日早晨7：30上班途中，末学文在地面的薄雪上拾到一条类似“手饰链”的小链子，短短的不足10个小时辐照，使其在以后二年中共做了7次大手术，手术累计时间30余小时，缝合300多针。截去了左前臂、右腿。其后又陆续截去了左腿，在为争取自己的权益不断上访的同时，用他仅存的右手敲出了30万字的书稿《生死链：中国首例核辐射受害者与生命对话》。（七）急性放射皮肤损伤四、核辐射事件心理应激反应及其干预

（一）心理应激反应（二）干预措施2024/4/273（一）心理应激反应核辐射应急事件及其心理应激特点看不见、摸不着、无色无嗅无法感知。与其他应急突发事件不一样，不借助于专门的仪器设备，不知道身处危险。一般公众，包括部分卫生和医学专业人员，相关知识不多，存在很大的“误解”，每个人的认识差别很大，但普遍的对核辐射存在恐惧的多心理应激反应属于社会学范畴，每个人都会有一点感觉，与当地的社会、经济文化形态等密切相关，国外研究的结果或有效方法不一定完全适用于国内的情况。国内研究较少随着经济发展、决策民主化以及公众健康权益的觉醒，更重要的是核辐射技术的广泛应用，日常接触到人工辐射的机会大大增加，核辐射健康效应及心理学应对日益受到关注，作用也日趋重要。2024/4/274一般公众严重缺乏核辐射致健康效应的知识，但都知道或听说过原子弹、畸形、白血病等等。核辐射呈严重的负面形象。包含化学物理的恐怖行动，尤其是辐射恐怖事件，被认为特别危险、恐怖，核恐怖主义导致的大规模事件将产生:受到污染但没有受伤大量惊恐忧虑的人群，但没有受伤或被污染核辐射应急事件可能不会导致多少人受伤或死亡，而在于引起大量人群出现恐慌，并由恐慌导致种种社会或经济混乱2024/4/275信息/危机沟通与公众反应过度？国内已经出现因为信息披露不及时、不权威、公众采取无奈的避险行动而导致的大规模公众反应过度。“杞人忧钴”“山西数百万人深夜等待地震”谣言发酵40余天，应对无效。21日2-3AM短信传播。22日9AM地震局公告。几十个县市，上百万人等地震6-7个小时。应急工作、政府公信建设、公众干预还有许多工作要做。IAEA对切尔诺贝利事故后5年心理学效应研究结论：居住在污染地区或撤离地区居民的主要健康效应因为应激、担心和社会混乱带来的次生心理效应，而不是辐射本身带来的健康损害在乌克兰的研究报告，对辐射效应的焦虑是最重要的心理效应，这种焦虑广泛存在，且没有消退的迹象这种应激反应自身引起“illness-behaviour”，影响生育和包括吸烟和饮酒在内的生活习惯。慢性应激导致宿命、冷漠和抑郁。核电站周围的居民认为事故导致贫血、结核病增加等等。意大利、丹麦等国的大夫报告孕妇焦虑而导致人工流产增加2024/4/278灾难创伤的应激反应的范围Lazarus(1976,1989,2000)采用BASICIDBehavioral：行为反应Affective/emotional：情感反应Somatic：躯体反应Interpersonalskills：人与人之间关系反应Cognitive：认知反应Imagery：意象反应Drugs：药物滥用及酗酒2024/4/279核辐射事件中的心理损伤（PsychologicalCasualties）长期（>6周）担心辐射的健康效应及其后果。主要表现焦虑Anxietydisorders：创伤后应激失调沮丧：创伤性神经官能症失眠症：急性应激失调以及由其带来的生活习惯改变：救援人员可能借助于过度饮酒以图忘记或减轻痛苦forget