人工气道的临床应用及其管理

人工气道临床应用及其管理人工气道的建立人工气道建立

当自然气道不再行使其正常功能时主要指征气道受损需要进行气道保护呼吸衰竭需要机械通气支持22024/4/3人工气道(artificialairway)32024/4/3人工气道的种类

按建立人工气道的途径分类咽部气道口咽通气道鼻咽通气道气管内气道气管插管气管切开42024/4/3口咽/鼻咽通气道经口/鼻置入患者咽部的人工气道主要作用：预防舌后坠保持呼吸道通畅便于吸痰不能封闭气道，无法长时间留置52024/4/3口咽通气道的放置长度选择:

嘴角至下颌角的距离方法：123嘴角至下颌角62024/4/3鼻咽通气道的放置长度的选择：鼻尖到耳垂的距离导管头应在会厌水平之上鼻尖到耳垂72024/4/3气管插管导管气囊Murphyeye带刻度导管气囊充气导管单向阀指示球外径15mm的接头X线显示线82024/4/3Murphyeye92024/4/3气管插管导管种类带加强钢丝导管双腔导管可冲洗气囊式导管102024/4/3气管切开套管指示球气囊充气导管气囊声门下吸引导管导管固定节112024/4/3气管插管插管前准备患者准备用物准备协助插管监测与处理氧合↓血压↓HR↑BP↑122024/4/3气管插管插管前准备患者准备用物准备知情同意：解释，知情同意书评估难易程度：颈短、肥胖者，做好困难插管准备防止反流：禁食，暂停鼻肠营养增大储备氧量：清除分泌物，提高吸入FiO213气管插管插管前准备患者准备用物准备导管、固定带、牙垫、简易呼吸器、面罩、喉镜、开口器、负压吸引器、吸痰管、药物、呼吸机、注射器、气囊测压表、听诊器、纱布等142024/4/3气管插管插管前准备患者准备用物准备导管、固定带、牙垫、简易呼吸器、面罩、喉镜、开口器、负压吸引器、吸痰管、药物、呼吸机、注射器、气囊测压表、听诊器、纱布等气管插管导管选择管径:尽可能大的管径成人男性：7.5-9.0成人女性：7.0-8.5152024/4/3气管插管插管前准备患者准备用物准备协助插管监测与处理氧合↓血压↓HR↑BP↑162024/4/3经口插管VS经鼻插管经口插管经鼻插管优点：-操作简单、利于抢救-管腔大、方便吸痰缺点：-容易移位、脱出-难受性差-不利于口腔护理-口咽部损伤优点：-耐受性好-易于固定和口腔护理缺点：-操作困难，不利抢救-管腔小，吸痰不方便-鼻出血，鼻窦炎-VAP发生率↑首选经口气管插管17气管切开传统外科气管切开术经皮气管切开术

-操作简单、快速

-并发症较少

-易于培训18气管切开优点气管切开并发症提高病人舒适预防喉损伤有效的处理（气道内吸引、口腔护理）提高病人的交流沟通能力提高更安全的人工气道减少气道阻力长期机械通气出血气胸皮下气肿空气栓塞切口感染气管食管瘘气管软化19紧急人工气道气体交换心肺复苏生命支持基本前提优先保证20手法开放气道仰头抬颌法双侧颌角上抬法疑有颈椎损伤禁用21喉罩22喉罩的放置方法23喉罩的放置方法24环甲膜穿刺术急性喉梗阻(过敏、颈部创伤、喉炎、喉部肿瘤)甲状软骨和环状软骨之间的缝隙，即环甲膜25气管插管位置的判断气道内判断气管内位置(插管深度)食道内orIf在气道内26判断插管在气管内or食管内听诊：听诊胸部或者上腹部观察：胸廓起伏，气管插管内有冷凝湿化气SpO2监测：SpO2升高者，表明插管在气道内ETCO2监测：无ETCO2波形或<5mmHg，表明插管位于食道27判断气管插管的深度最佳位置：气管插管尖端位于隆突上2-4cm-过浅：导管脱出、漏气-过深：单侧肺通气判断方法：

-胸部X片

-气管镜28气管插管胸片292024/4/3导管末端人工气道的固定确定位置合适后，妥善固定，严防移位或脱落固定方法：胶布法、绳带发、多功能通气道固定302024/4/3人工气道的固定31胶布交叉固定寸带固定双重固定人工气道的固定322024/4/3增大皮肤接触面积，减少器械性压疮人工气道的固定没有一种方法是万无一失的！需谨慎预防意外脱管的发生！

-妥善固定

-每班检查导管位置，交班并记录

-加强床旁监护(医护合作)

-镇静，保护性约束

-交流与沟通332024/4/3气囊的管理342024/4/3气囊的作用—封闭气道保障有效通气防止气囊上滞留物进入下呼吸道-气囊充气足够—堵-清除气囊上滞留物—引352024/4/3气囊压力维持气囊压力<20cmH2O-VAP发生率显著性增高-VAP发生的独立危险因素RelloJetal.AmJRespirCritCareMed,1996;154:111-115362024/4/3推荐气囊压力维持气囊内压力于25-30cmH2O之间定期检测，保持恒定不常规放气DiazE.RespirCair,2005;50:900-906372024/4/3如何给气囊充气指示气囊感觉法最小闭合容量气囊压力表检测法气囊自动充气泵38气囊上滞留物气囊上滞留物的形成

-口咽部分泌物

-胃内容物气囊上滞留物的吸入是形成VAP的重要途径392024/4/3气囊上滞留物清除方法声门下分泌物引流气流冲击法40人工气道温湿化412024/4/3粘液-纤毛转运系统678910422024/4/3气道湿化不足充分湿化湿化不足432024/4/3气道湿化不足442024/4/3气道湿化不足分泌物积聚分泌物变粘稠细菌定植的危险降低肺顺应性降低病人的舒适度粘液纤毛转运系统变慢气道湿化不足452024/4/3有关气道温湿度的研究手术麻醉超过3h的患者，随机吸入不同温度和湿度的气体，气管内注射生理盐水并回收，在显微镜下观察回收液上皮细胞的结构细胞形态异常者：-吸入干冷气体组：50%

-吸入22-26℃，湿度60%气体组，10%

-吸入37℃，湿度100%气体组，0%ChalonJ，LoewD，MalebrancheJ.Anesthesiology，1972,37（3）：338-343.462024/4/3气道温湿化指南有创通气患者进行主动湿化时，建议湿化水平在33-34mgH2O/L，Y型接头处气体温度在34-41℃之间，相对湿度达100%AARC：RespirCare，2012，57（5）：782-788AARC472024/4/3常用湿化方法与装置加热湿化器（heatedhumidifier）热湿交换器（heatandmoistureexchanger）482024/4/3主动加热湿化器原理：将无菌水加热，产生水蒸气，与吸入气体混合分类：---非伺服型：MR410、MR810---伺服型：MR850492024/4/3主动加热湿化器MR410MR850502024/4/3主动加热湿化器37℃，44mg/L+3℃-3℃40℃，44mg/L512024/4/3热湿交换器热湿交换器（heatandmoistureexchanger）利用病人呼出气体中的温度和湿度

对吸入气体进行加温加湿522024/4/3热湿交换器湿化效率45例患者比较HME和主动加热湿化器后发现，HME不能提供较好的温度和湿度，气道分泌物较粘稠，HME对脱水、气道对气道分泌物粘稠的患者不适用若患者分钟通气量较大，因气体在HME停留时间较短，HME的热湿交换的效率也降低MinervaAnestesiol，1998:；64:75-81.532024/4/3热湿交换器适应症：急诊、麻醉、ICU短期机械通气患者结核、SARS、H1N1等呼吸道感染患者禁忌症：气道分泌物过多的患者脱水、气道分泌物粘稠的患者体温过低（<35℃）的患者潮气量较小的患者542024/4/3气切脱机患者的湿化气管切开套管氧气管注射泵管552024/4/3气切脱机患者的湿化气管内滴注进行气道湿化缺点：不能起到温化作用造成气道壁上细菌的移位，增加VAP的发生引起呛咳，血压升高562024/4/3气切脱机患者的湿化如何进行湿化？新的理念新的技术572024/4/3气切脱机患者的湿化582024/4/3脱机未拔管患者温湿化592024/4/3人工气道的拔出计划拔管原发病、生命体征、各脏器功能自主呼吸能力自主咳痰能力有无上呼吸道梗阻评估602024/4/3人工气道的拔出计划拔管雾化、氧疗装置准备暂停鼻饲营养增加氧储备，清除口腔、气道分泌物嘱患者深吸气，放气囊顺势拔管拔管612024/4/3人工气道的拔出非计划拔管患者SPO2持续下降呼吸机持续气道低压报警呼吸机持续气道高压报警气囊充气状态，患者发出声音判断622024/4/3人工气道的拔出非计划拔管