危重病人的血流动力学监测-课件

危重病人的血流动力学监测杭州市第二人民医院重症医学科张俭危重病人的血流动力学监测1为什么要进行

血流动力学监测？稳定的血流动力学应该具备的条件：

充足的血容量良好的心功能正常的血管张力为什么要进行

血流动力学监测？稳定的血流动力学应该具备的条件2精品资料精品资料3你怎么称呼老师？如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？教师的教鞭“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘……”“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”危重病人的血流动力学监测--ppt课件4血流动力学不稳定的本质

是什么？

需求与

供给血流动力学不稳定的本质5血流动力学状态的评估危重病人仅以

生命体征评估

临床表现

临床经验

来判断血流动力学状态

可靠吗？血流动力学状态的评估危重病人仅以6血流动力学监测

我们需要什么？

容量

还是

压力血流动力学监测

我们需要什么？

容量还是压7血流动力学监测的方法有创监测有创动脉压（ABP）中心静脉压（CVP）肺动脉导管（PAC）脉搏指示连续心排血量（PiCCO）无创监测

胸腔阻抗法（TEB）CO2部分重吸收法（NICO）

经食管超声多普勒法（TEE）血流动力学监测的方法有创监测无创监测8有创血流动力学监测的内容充盈压的监测（CVP、PAOP）容量参数的监测（GEDV、ITBV、LVEDV）功能性血流动力学参数的监测（SPV、PPV、SVV）氧动力学与代谢参数的监测（DO2、VO2）氧代谢参数的监测（Lac、SpO2、SVO2、ScVO2）有创血流动力学监测的内容充盈压的监测（CVP、PAOP）9液体管理足够的血管内容量是维持心排出量和组织灌注的基础；过多的液体并不能提高组织灌注，反而引起或加重组织器官水肿，严重导致器官哀竭；如何进行液体管理，有没规律可循呢?液体管理足够的血管内容量是维持心排出量和组织灌注的基础10容量监测容量状态的监测容量负荷反应的监测血管外肺水的监测心室容量的监测容量目标的监测容量监测容量状态的监测11容量的多与少与机体的需求相适应；与脏器的功能相适应；容量的多与少与机体的需求相适应；12容量判断的重要性循环治疗是危重病人的基本治疗，维持足够的氧输送是支持生命的基本保证；循环治疗首先以满足恰当的容量负荷为前提，强心及血管活性药物只应该在确保恰当的容量负荷的前提下使用；容量判断的重要性循环治疗是危重病人的基本治疗，维持足够的氧输13评估技术之局限

争论与困扰但是由于方法学的缺陷，迄今还没有任何一种评估容量负荷的技术是绝对准确的，结果使对容量状态的评价成为：医生间最经常性的争论和临床实践中最经常性的困扰。评估技术之局限

争论与困扰但是由于方法学的缺陷，迄今还没有任14容量评估方法的缺陷和困难目前临床尚缺乏直接测量血容量的方法，间接方法则受多种因素的干扰，容易造成误判；最重要的是：治疗的目标不是要恢复正常的容量水平，而是要调整血容量与心血管状态相匹配；容量评估方法的缺陷和困难目前临床尚缺乏直接测量血容量的方法，15容量评估方法的缺陷和困难传统评估容量状态的方法存在严重缺陷，却根深蒂固地存在于许多人的脑海中，要改变这种认识很不容易。容量评估方法的缺陷和困难传统评估容量状态的方法存在严重缺陷，16改善心输出量前负荷收缩力后负荷心率变率性Frank-Starlingmechanism改善心输出（CO）

监测－关键是什么？改善心输出量前负荷收缩力后负荷心率变率性Frank-Star17

容量反映值SVV/PPV反映前负荷监测前负荷前负荷灌注压CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前负荷参数GEDV/ITBV容量反映值SVV/PPV反映前负荷监测前负荷18SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractility前负荷,心输出量和

Frank-Starling原理Preload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded19改善心输出（CO）SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontr19VVSVSVSVPreloadPoorcontractilityNormalcontractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded20前负荷,心输出量

和Frank-Starling原理改善心输出（CO）PreloadVVSVSVSVPreloadPoorcontractil20VVSVSVSVPreload前负荷,心输出量

和Frank-Starling原理HighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility21改善心输出（CO）VVSVSVSVPreload前负荷,心输出量和Frank21VVVSVSVSV前负荷,心输出量

和Frank-Starling原理为了改善心输出，必须了解病人的前负荷情况！targetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPreloadSV改善心输出（CO）VVVSVSVSV前负荷,心输出量和Frank-Starl22影响前负荷的因素循环总血容量回心血量胸腹腔压力心包腔压力心房收缩力和时相瓣膜完整性影响前负荷的因素循环总血容量23CVP测定的价值

反映循环容量反映静脉回心血量反映右心室充盈压力反映心脏功能CVP测定的价值反映循环容量24影响CVP的因素病理因素：心衰—高；血容量不足—低；神经因素：交感N兴奋—高；低压感受器作用加 强—低；药物因素：快速补液收缩血管药—高；血管扩 张药或洋地黄—低；麻醉和插管：动脉压高—高；胸内压高—高；其他：缺氧→肺动脉高压→CVP高。影响CVP的因素病理因素：心衰—高；血容量不足—低；25BP和CVP关系的意义CVPBP临床意义 处理原则低低血容量不足 充分补液低正常血容量轻度不足 适当补液高低心功不全/容量相对多 强心舒血管高正常容量血管收缩PVR高 舒张血管正常低CO低或血容量不足补液试验 BP和CVP关系的意义CVPBP26CVP补液5-2原则CVP<8cmH2O

10miniv200mlCVP8~13cmH2O

10miniv100mlCVP>14cmH2O

10miniv50ml

输液后，观察CVP变化<2cmH2O

可重复负荷试验>5cmH2O

不能继续补液2～5cmH2O

等10min后，再测CVP <2cmH2O，可重复负荷试验

>2cmH2O，减慢补液速度CVP补液5-2原则CVP<8cmH2O27静脉补液的目标是：

得到适宜的心输出量而不出现肺水肿CVP：BP↓CVP＜3cmH2O—快速输液

CVP＞15cmH2O—心排量达顶点CVP＞20cmH2O—心衰静脉补液的目标是：

得到适宜的心输出量而不出现肺水肿28PEEP与CVP机械通气患者可使用回归方程来预测脱机后的CVP值y=0.98x-1.27或y=0.86x-1.33（y、x分别为脱机后和脱机前的CVP值)CV、A/CV或PEEP、PSV+PEEPPEEP与CVP机械通气患者可使用回归方程29一般常用的漂浮导管有以下

用途监测心腔内压力：右房压（RAP）、右室压（RVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）；通过热稀释法测定心排出量（CO）；测定肺动脉血液温度即人体中央温度；从中央循环中采集血液标本；利用导管可以在右心房输入液体和药物。一般常用的漂浮导管有以下

用途监测心腔内压力：右房30直接指标右房压（RAP）右室压（RVP）肺动脉压（PAP）肺毛细血管楔压（PCWP）直接指标31危重病人的血流动力学监测--ppt课件32Swan-Ganz导管尖端

在肺野的不同位置Ⅰ

PA>Pa>PvⅡPa>PA>PvⅢPa>Pv>PASwan-Ganz导管尖端

在肺野的不同位置33Swan-Ganz导管可测得的压力图形Swan-Ganz导管可测得的压力图形34派生指标外周血管阻力：（Systemicvascularresistance,SVR）Poiseuille定律：SVR=8Lη/лr4SVR=80(mAP-RAPm)/COSVR正常值：900~1400dyn.s.cm-5外周血管阻力指数：(SystemicvascularresistanceindexSVRI)SVRI=80(mAP-RAPm)/CISVRI正常值：1700~2600dyn.s.cm-5派生指标外周血管阻力：（Systemicvascul35派生指标肺血管阻力：

（Pulmonaryvascularresistance,PVR)PVR=80(mPAP-LAPm)/CO肺血管阻力指数：（

Pulmonaryvascularresistanceindex,PVRI)PVRI=80(mPAP-LAPm)/CI

PVR正常值：

20-130dyn.s.cm-5

PVRI正常值：70-180dyn.s.cm-5派生指标肺血管阻力：36派生指标心脏指数(cardiacindex,CI)

CI=CO/BSA

正常值2.5-4.2L/(min·m2)每搏量（StrokeVolume,SV)SV=1000*CO/HR正常值60-130ml

SVI=SV/BSA

正常值40-70ml/m2派生指标心脏指数(cardiacindex,CI)37派生指标氧供给（OxygenDelivery,DO2)DO2=[(13.9*SaO2*Hb)+0.003*PaO2]*CIDO2=13.9*SaO2*Hb*CI

正常值:580~700ml.min-1.m-2氧消耗（Oxygenconsumption,VO2)VO2=13.9*(SaO2-SvO2)*Hb*CI

正常值:110-155ml.min-1.m-2氧利用系数（Oxygenextractionratio,O2ext)

O2ext=VO2/DO2

正常值:0.22-0.32%派生指标氧供给（OxygenDelivery,DO38容量负荷试验—PAWP

7-3原则

PAWP<10mmHg

10miniv200ml

PAWP11~18mmHg

10miniv100ml

PAWP>18mmHg

10miniv50ml

输液后，观察PAWP变化<3mmHg

可重复负荷试验>7mmHg

不能继续补液3～7mmHg

等10min后，再测PAWP <3mmHg，可重复负荷试验

>3mmHg，停止快速输液容量负荷试验—PAWP7-3原则PAWP<10mm39測

量

結

果

CO：SV×HR(4-8L/min)CI：CO/BSA(2.5-4L/min/m2)SVRI：SVR×BSA

CO↑、PCWP↓

NormalCO↑、PCWP↑

HypervolemiaCO↓、PCWP↓

HypovolemiaCO↓、

PCWP↑

heartfailure

測量結果CO：SV×HR(4-8L40MixedVenousOxygenSaturation

是決定cardiacoutput，tissueperfusion最好的指標評估氧氣輸送與需求是否達平衡狀態影響SvO2的因素：PaO2、Hb、C.O.SvO2下降貧血、低血氧心輸出量降低、組織耗氧量增加SvO2上升氧運送量增加、組織耗氧量減少左向右分流、二尖瓣閉鎖不全MixedVenousOxygenSaturation41氧运输过程中的三个基础平衡SvO2VO2DO2C(a-v)O2

VO2CO乳酸

VO2氧需求氧运输过程中的三个基础平衡42肺动脉导管临床应用再评价

发现可能获益的患者群体；明确进行PAC监测的时间因素；寻找理想的具有可操作性的血流动力学目标；针对临床医师对PAC的操作和数据解读能力进行评估；PAC能够提供非常有价值的血流动力学和氧合信息。

肺动脉导管临床应用再评价发现可能获益的患者群体；43影响PCWP的因素左心室功能不全左心室和左心房顺应性二尖瓣完整性主动脉瓣反流心内左向右分流肺顺应性肺血管阻力导管端在肺野的位置胸膜腔内压机械通气慢性阻塞性肺疾病肺栓塞及肺切除影响PCWP的因素左心室功能不全导管端在肺野的位置44Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69945CVP/PCWP反映前负荷

中心静脉压和每搏输出量的关联监测前负荷Kumaretal.,CritCareMed2045Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69946

肺动脉嵌压和每搏输出量的关联MeasuringPreload监测前负荷

CVP/PCWP反映前负荷Kumaretal.,CritCareMed2046容量负荷试验原理：在其他因素相对稳定的情况下，如果仅通过改变容量导致压力改变，那么这种压力改变的意义便仅与容量状态有关。容量与压力的关系并非线性关系，而是反抛物线关系。有效的扩容将能够实质性地提高心排量，进而提升血压。

RAPPAWPAB

Preload容量负荷试验原理：Preload471.经典的容量负荷试验：观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基础值；根据病人情况，在10分钟内快速输注50~200ml生理盐水；观察病人血压、心率、周围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣音；评价CVP和PAWP的改变(

CVP

、

PAWP)。1.经典的容量负荷试验：482.改良的容量负荷试验：以500-1000ml/30min的速率快速输注液体；每10min测量CVP或PAWP；如果CVP增加＜2mmHg（或PAWP＜ 3mmHg），则继续输液；如果CVP或PAWP增加超过上述数值，则暂停输 液，10min后再进行试验；但如果CVP增加＞5mmHg（或PAWP增加＞ 7mmHg），则终止试验并限制液体输入。2.改良的容量负荷试验：493.现代容量负荷试验：连续进行CVP或PAWP监测，设置报警限制，一旦超过设限，或暂停输液进行观察或终止试验，同时增加CO、ABP监测。4.SSC指南：可用胶体液进行容量负荷试验，速率为300-500ml/30min。3.现代容量负荷试验：50PAC是危重病人血流动力学监测的

最佳方法吗？CVP、PAC评估血流动力学状况主要依靠充盈压的测定（CVP、PAOP），但充盈压在评估心腔容量和预测患者对液体负荷反应方面重复性很差；PAC提供的信息不足以证实潜在的低血容量；PAC是危重病人血流动力学监测的

最佳方法吗？CVP、PAC51PAC是危重病人血流动力学监测的

最佳方法吗？因此，PAC测定：既不能预防液体负荷过多；也不能警示肺水肿的出现；尤其在肺微血管通透性增加导致肺水增加时更是如此；而直接测定肺水至关重要，可预示病情严重程度及预后。PAC是危重病人血流动力学监测的

最佳方法吗？因此，PAC测52

CVP/PCWP不能正确的评估心脏前负荷CVP，PCWP并没有显示出优越性

压力不是容量！

影响因素:心室顺应性导管的位置(PAC)机械通气腹腔内高压

监测前负荷

(ARDSNetwork,NEnglJMed2006;354:2564-75)CVP/PCWP不能正确的评估心脏前负荷影响因素:监测53传统评估方法失败的原因（一）血容量不是决定血管内压力的唯一因素，胸腔内压力、心脏功能、心血管系统顺应性等均是构成压力数据的要件；压力数据的正常值是在所有容量外因素正常和稳定的状态下获得的，因此只适用于正常人；传统评估方法失败的原因（一）血容量不是决定血管内压力的唯一因54传统评估方法失败的原因（二）病理状态下，容量外因素发生很大改变且是个未知数，因此正常的压力数据不再能够准确反映容量状态；基于上述情况，应该使用其他改良方法对容量状态进行更准确的监测和评估。传统评估方法失败的原因（二）病理状态下，容量外因素发生很大改55

血流动力学监测

我们需要什么？是否有一种更全面、更容易、更便捷的方法，能够为临床医生展示最完整的血流动力学状况呢？血流动力学监测

我们56脉波指示剂连续心排血量监测

（PiCCO）胸内血容量（intrathoracicbloodvolume ITBV）血管外肺水（extravascularlungwater EVLW）肺毛细血管通透性指数（pulmonaryvascularpermeabilityindexPVPI）全心舒张末期容积（globalend-diastolic volumeGEDV）每搏量变异（strokevolumevariation SVV）脉波指示剂连续心排血量监测（PiCCO）胸内血容量（int57Transpulmonaryvs.PulmonaryArteryThermodilutionLeftheartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculationPULSIOCATHarterialthermo-dilutioncathetercentralvenousbolusinjectionRARVPALALVAortaTranspulmonaryTD(PiCCO)PulmonaryArteryTD(PAC)IntroductiontothePiCCO–Technology–ThermodilutionTranspulmonaryvs.Pulmon58什么是PiCCO技术?3次热稀释校准

经肺热稀释曲线injectiontT

动脉脉搏轮廓分析Pt

＝两种技术

经热稀释方法得到的非连续性参数

心输出量 CO

全心舒张末期容积 GEDV

胸腔内血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指数PVPI*

心功能指数CFI

全心射血分数GEF

动脉轮廓分析法得到的连续性参数

连续心输出量PCCO

动脉压AP

心率HR

每搏量SV

每搏量变异SVV

脉压变异PPV

系统血管阻力SVR

左心室收缩力指数dPmx*血液动力学和容量进行监护管理＋两部分参数PiCCO什么是PiCCO技术?3次热稀释校准经肺热稀释曲线inje59Bolusinjectionconcentrationchangesovertime(Thermodilutioncurve)AftercentralvenousinjectionthecoldbolussequentiallypassesthroughthevariousintrathoraciccompartmentsThetemperaturechangeovertimeisregisteredbyasensoratthetipofthearterialcatheterIntroductiontothePiCCO-Technology–FunctionLeftheartRightheartLungsRARVLALVPBVEVLWEVLWPrinciplesofMeasurementBolusinjectionconcentrationc60IntrathoracicCompartments(mixingchambers)IntroductiontothePiCCO-Technology–FunctionPulmonaryThermalVolume(PTV)IntrathoracicThermalVolume(ITTV)TotalofmixingchambersRARVLALVPBVEVLWEVLWLargestsinglemixingchamberIntrathoracicCompartments(mi61GEDVisthedifferencebetweenintrathoracicandpulmonarythermalvolumesGlobalEnd-diastolicVolume(GEDV)Volumetricpreloadparameters–GEDVRARVLALVPBVEVLWEVLWITTVGEDVPTVIntroductiontothePiCCO–Technology–ThermodilutionGEDVisthedifferencebetween62Volumetricpreloadparameters–ITBVIntrathoracicBloodVolume(ITBV)GEDVITBVPBVRARVLALVPBVEVLWEVLWIntroductiontothePiCCO–Technology–ThermodilutionITBVisthetotaloftheGlobalEnd-DiastolicVolumeandthebloodvolumeinthepulmonaryvessels(PBV)Volumetricpreloadparameters63GEDV和每搏输出量有良好的关联性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908监测前负荷容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷GEDV和每搏输出量有良好的关联性Michardeta64ThestaticvolumetricpreloadparametersGEDVandITBV

相比较灌注压力，能更好的评估心脏前负荷； (GermanSepsisGuidelines)

和心脏灌注压力不同，容量反映前负荷不会因 为机械通气，腹腔内高压等因素产生误差。监测前负荷容量的前负荷参数GEDV/ITBV反映前负荷Thestaticvolumetricpreload65血管外肺水（EVLW）EVLW增多是急性肺水肿最根本的病理生理特征；EVLW增加的直接后果是影响氧合状态；EVLW增加超过正常值的两倍后，临床上才会出现肺水肿的症状和体征；监测并控制EVLW对于肺水肿的诊断、治疗，进而对危重患者的预后有重要意义。血管外肺水（EVLW）EVLW增多是急性肺水肿最根本的病理生66血管外肺水（EVLW）监测方法：胸片

CT或NMRPET

指示剂稀释法血管外肺水（EVLW）监测方法：胸片67肺血容量静水压肺水肿渗透性肺水肿PVPI*=PBVEVLW*正常升高升高

PVPI*=PBVEVLW*升高升高正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常

PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺血管外肺水*肺血管通透性指数（PVPI）－判断肺水肿的种类肺水肺血容量静水压肺水肿渗透性肺水肿PVPI*=PBVEVLW68热稀释法监测EVLW的影响因素CO的明显变化肺血容量胸腔积液PEEP应用EVLW需反复测定进行评估热稀释法监测EVLW的影响因素CO的明显变化69容量反应的预测CVP、PAWP、RVEDVI、LVEDA、RAP均难以鉴别扩容后的反应者与非反应者在完全控制通气的患者，功能性血流动力学参数（SPV、PPV、SVV）远优于充盈压和容量参数预测容量反应。容量反应的预测CVP、PAWP、RVEDVI、LVEDA、R70功能性血流动力学监测 原理：呼吸周期中，胸腔压力变化可以导致血管内压力和心排量、血压、脉压等相关参数相应的变化；以上参数变化幅度与回心血量和胸腔压力变化梯度有关；如果胸腔压力变化梯度和其他影响因素相对是稳定的，那么所有循环参数的变化便仅反映了回心血量的变化。功能性血流动力学监测 原理：71机械通气状态下预测前负荷

心脏收缩压变异：（SystolicPressureVariation.SPV）

每搏量变异：

(strokevolumevariation.SVV)脉压变异量：

(PulsePressureVariation.

PPV)

机械通气状态下预测前负荷心脏收缩压变异：72机械通气状态下预测前负荷在机械通气条件下，大VT可明显影响ITBV，间接影响EVLWI；不同水平PEEP对CI和肺血流等多种血流动力学参数也有明显影响。机械通气状态下预测前负荷在机械通气条件下，大VT可明显影响I73机械通气状态下预测前负荷因此，在机械通气条件下进行血流动力学监测应采用：

控制通气模式；保持PEEP、VT相对稳定；最大限度减少对容量评估的干扰。机械通气状态下预测前负荷因此，在机械通气条件下进行血流动力学74Intrathoracicpressure Venousreturntoleftandrightventricle Leftventricularpreload Leftventricularstrokevolume SystolicarterialbloodpressureIntrathorac