儿童肺部孢子菌感染的诊治进展

的广泛应用使非人类免疫缺陷病毒感染的继发免疫缺陷患儿肺孢子菌肺炎发病20世纪初，肺孢子菌首次被发现，被命名为卡氏肺孢子虫(pneumocystiscarinii,PC),由于其形态和生活史与原虫相似，故归类为原生动物门单孢子真菌界子囊菌门肺孢子菌纲肺孢子菌目肺孢子菌科，并更名为肺孢子菌[1]。1流行病学耶氏肺孢子菌呈世界性分布，各国均有病例报道[2]。健康婴儿多在出生后不久就呈现无症状或轻微症状的原发性感染[3]。也有研究发现PCP是一部分儿童社区获得性肺炎的病因，在<6个月营养不良婴儿中发病率最高[4]。西班牙的一项横断面研究表明，在健康儿童中肺孢子菌血清抗体阳性率为73%,在6岁、10岁和13岁时分别为52%、66%和80%[5]。乌姗娜等[6]的研究也证gM综合征。在20世纪80年代继发免疫缺陷病导致的PCP主要见于人类免疫缺陷病毒(HIV)感染患儿，约占51.2%[7]。但随着高效抗逆转录病毒疗法的推主要见于恶性血液病、肿瘤放化疗、长期使用糖皮骨髓/造血干细胞移植、结缔组织病和自身炎症性疾病的患儿[8-9]。研究发现疗后病死率仍达46.2%[10]。气候与空气污染对PCP的发病也有影响。一项系水平的升高与PCP住院风险的增加有关[11]。早期也有人认为PCP发病率存在种族差异，但有研究报道了相互矛盾的结果[12]。2致病机制能障碍，进而引起缺氧甚至呼吸衰竭[14]。同时Ⅱ型肺泡上皮细胞增殖修复受3相关检查3.1病原学检查夫染色和甲苯胺蓝染色。六胺银染色可见PJ包囊壁上特有的括弧样结构，特异晰显示PJ结构，目前已少用。传统染色镜检受标本和检验者技术限制较大，阳增加，在区分PJ定植和感染方面更有优势，Damiani等[15]发现以BALF样本DNA定量为1600拷贝/mL为临界值时提示PJ定植的敏感度为100%,特异度为65.5%;以20000拷贝/mL为临界值时提示PCP的敏感度为76.5%,特异度为100%;当在1600～20000拷贝/mL时，(1,3)-β-D葡聚糖(BDG)100ng/L为PCP。L达95.4%和91.3%[16]。怀疑感染PJ而常规检验无法明确病原体时使用。通常采用呼吸道标本，但对于7]的研究提示外周血mNGS敏感度可达94.5%,特异度达100%。而李晓琴等[18]研究表明呼吸道和其他体液标本mNGS敏感度及特异度均为100%,阈值是≥35bp。2021年《宏基因组高通量测序技术应用于感染性疾病病原检测中国专家共诊断PCP的敏感度为76.2%,特异度为89.5%。一项纳入23项研究共997例PCP患者和3062名对照者的荟萃分析显示BDG总敏感度和特异度均为95%,但需结合其他信息综合诊断，这可能与其不是PJ的特异性标记物有关[21]。还有研究提示初始BDG>800ng/L是非HIV患儿药物疗效的预测指标[22]。研究表明L5%和77%[23],高水平的LDH提示不良结局[24]。但这一指标不特异，受多种因素和疾病影响。S-腺苷甲硫氨酸是一种PJ不能合成的、需从宿主血液摄取的重要代谢产物。研究表明低水平的S-腺苷甲硫氨酸是PC急性感染的敏感指标 可以用以辅助诊断PCP,但特异度不高[26]。Msg是PJ细胞壁的主要蛋白成分，Msg抗体可用于检测PJ,但需结合临床或动态监测抗体变化来判断定植或显性感3.3影像学表现最常见的表现是沿肺门对称分布的磨玻璃影，见图1,大部分会合并肺实变。疾影像学不典型不能完全除外诊断[28]。4诊断标准若满足以下1～4条可临床诊断PCP,若满足2～5条则可明确诊断PCP[29]: (1)高危因素：存在原发或继发免疫缺陷，或长期应用免疫抑制剂等。(2)临明显，症状和体征严重程度不一致。(3)实验室检查：血气分析存在进行性的不升高，表现为I型呼吸衰竭。(4)影像学检查：胸部高分辨CT急性期呈片状5治疗进展出现1周内开始治疗效果最佳。磺胺甲恶唑-甲氧苄啶(TMP-SMZ)是治疗PCP的一线药物，通过抑制叶酸合成干扰PJ滋养体的增殖。儿童TMP剂量15～20mg/(kg·d),SMZ为75～100mg/(kg·d),每6～8h静脉滴注1次，若患儿胃 (每日12mg/kg)也显示出良好的疗效，且不良事件发生率更低[31]。TMP-SM月龄的患儿剂量为30～40mg/(kg·d);>3～<24月龄45mg/(kg·d);青少年每次750mg,每12h口服1次，疗程21d[32]。常见不良反应包括头疼、皮喷他脒目前有静脉给药和雾化吸入给药2种方式：静脉滴注4mg/(kg·d),最大剂量300mg/d,输注时间≥1h,疗程21d;雾化吸入仅限于轻症患儿[30]。最大剂量为100mg/d,TMP剂量为15mg/(kg·d),分3次口服，疗程21d[33]。克林霉素与伯氨喹联合应用时，克林霉素为30～40mg/(kg·d),最大单次剂量600mg,每6h口服或静脉滴注1次；伯氨喹为0.25mg/(kg·d)口服，最大剂量15mg/d,疗程21d[30]。G6PD缺乏者禁用伯氨喹。常见不良反应有且药物不良反应不会增加[34]。卡泊芬净剂量：<3月龄：每日25mg/m²;3月龄至1岁：每日50mg/m;>1岁：首剂70mg/m²,此后每日50mg/m²,每日最大剂量70mg,静脉滴注，疗程同TMPSMZ[29,35]。常见率和降低病死率[36]。使用激素的指征为不吸氧状态下出现低氧血症或肺泡动脉氧分压差>35mmHg,在诊断72h内给予糖皮质激素最佳[295d,每次1mg/kg,每日2次；6～10d,每次0.5mg/kg,每日2次；11～21d,每次0.5mg/kg,每日1次[37]。静脉甲泼尼龙剂量为泼尼松的75%。数指南建议在标准治疗7～8d后再次评估诊断或调整治疗[30]。6预防SMZ25mg/kg(750mg/m²),最大日剂量分别为320mg和1600mg,每天分2次口服，每周给药2~3d。然而一些研究显示每周1次也同样有效[38],这种给药方案托伐醌、氨苯砜、喷他脒等。阿托伐醌：1～3月龄和3～12岁30mg/(kg·d),4～24月龄45mg/(kg·d),>13岁1500mg/d,均每日饭后服用1次。氨苯砜：>1岁2mg/(kg·d),最大剂量100mg/d,或每周4mg/kg,最大剂量每周200mg,口服。喷他脒静脉滴注剂量为4mg/(kg·d),每4周1次；雾化吸入给药>5岁为每次300mg,每月1次[30,32-33]。7结语虽然目前PCP的整体诊疗水平有所提高，但治疗后病死率仍高达46.2%。<5 [1]冯洁，林金杏，高诚.卡氏肺孢子菌的生物学特性简述[J].实验动物与比较医学，2018,38(4):320-324.[2]谢淦，王文建，申昆玲.2022年世界卫生组织真菌重点病原体清单解读[J].中华实用儿科临床杂志，2023,38(4):266-270.ofpneumocystisandassociatedincreaseinmucusinntswithsuddenunexpecteddeath[J].Clinp.Causesofseverepneumoniarequiringhospitaladmissioninchildre[5]RespaldizaN,MedranoFJ,MedranoAC,etal.HighseroprevalenceofpneumocystisinfectioninSpanish[6]乌姗娜，郭爽，靳庆娥，等.14岁以下儿童抗耶氏肺孢子菌合成抗原IgG和IgM抗体的调查[J].中华实验和临床病毒学杂志，2017,31(6):541-isjirovecipneumoniaamonggroupsatris[9]LagrouK,CionsinindividualswithoutnfectDis,2021,72(2):114-120.[10]段袁园，金丹群，许愿愿，等.非人类免疫缺陷病毒感染的耶氏肺孢子菌肺炎患儿13例病例系列报告[J].中国循证儿科杂志，2020,15(5):3vironmentalairt,2018,2(4):1-20.nceofpneumocystisjiroveciipneumoniaamongAfricansintheNetherlandshostorenvironmentalfactors?[J]1transmissionofpneumocystisjiroveciiinhumans[J].EmergIDis,2009,15(1):125-127.[14]任翊，宋营改，李若瑜.耶氏肺孢子菌与宿主免疫防御相互作用[J].中国真菌学杂志，2013,8(1):51-54.nofpulmonarypneumocystisjiroveciiDNAandserum(1-3)-β-D-glystiscolonization[J].JClinMicrobiol,2013,51(10):3380-3388.neumocystispneumonia[J].TubercRespirDis(Seoul[17]顾鹏，许书添，姜雪，等.外周血宏基因组二代测序对肺孢子菌肺炎的诊断价值[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2020,29(1):8-13.[18]李晓琴，杨彩丽，毛玉环，等.宏基因组二代测序用于艾滋病患者中耶氏肺孢子菌感染的诊断价值[J].中华检验医学杂志，2023,46(2):169-1[19]中华医学会检验医学分会临床微生物学组，中华医检验医学杂志，2021,44(2):107-120.[20]张彩霞，刘新年，杜川，等.mNGS技术和血清G试验在判断菌感染与定植中的价值及二者相关性研究[J].中国全科医学，2023,26(11):accuracyofserum(1-3)-β-D-glucanforpneumocystisjiroveciipnanconcentrationmaybeapredictorofsatisfactoryresponseofofungincombinedwithTMP/SMZtoseverepneumocystisjiroveciipneumonia[J].IntJInfectDeta-d-glucantestandlactateniainnon-HIVpatients[J].SciRep,2021,11(1):9226.[24]邓春涛，黎毅敏，李毅.血乳酸脱氢酶对肺孢子菌肺炎诊断准确性的系统评价[J].中华危重病急救医学，2018,30(4):322-326.nthediagnosisofpneumocystiscariniipneumoniainpatientswiVinfection[J].ClinI[26]陈艳慧，钟桥石，杭亚平，等.耶氏肺孢子菌肺炎临床特点及KL-6诊断价值[J].中国真菌学杂志，2021,16(1):19-23.onehundredyearsofprogre009,301(24):2578-2585.像特征[J].中华血液学杂志，2023,44(2):118-123.菌感染临床实践专家共识(2022版)[J].中华儿科杂志，2022,60(4):2[J].JFungi(Basel),2020,6(4):331.yoflowdosetrimethoprim-sulfamethoxazoleforthetreatmentofpneumocystispneumonia:asystesplInfectDis,2021,23(6):el3737.eventionandtreatmentofopportunisticinfectionsamongHIV-exposed andHIV-infectedchildnstitutesofHealth,theHIVMedicineAssociationoftheInfectiousDpreventingpneumocystisjiroveciipneumoniainp