中心静脉穿刺技术在产后出血患者中应用

中心静脉穿刺技术

在产后出血患者中的应用项目人员组成项目负责人房先杰项目参与者陈新艳罗小玲王蕾尚宗鹏黄彬斌新业务、新技术开展背景WHO在1990年估计全球孕产妇死亡总数中25%由于严重出血。产后出血在发展中国家孕产妇死亡中占30%.随着我院业务的发展壮大，住院产妇的日益增多，产后出血的患者也呈上升趋势。中心静脉穿刺作为一项成熟的技术，国内外都已在广泛使用，主要集中在市三级以上医院。我科开展中心静脉穿刺技术开放了中心静脉通道，确保产后大出血患者输血、输液通畅，使患者转危为安；监测中心静脉压，指导患者输液、输血的精确性；同时可以对产妇的心功能的进行评估，减少急性肺水肿，急性心功能衰竭的并发症的发生，进一步确保患者的生命安全。下面我将这项技术进行简单的介绍中心静脉压指右心房上、下腔静脉胸腔段压力。它可以判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况，有别于周围静脉压力，因后者受静脉瓣膜与其他机械因素的影响，故不能确切反映血容量及心功能情况。放置CVP监测导管的指征包括：测量中心静脉压，了解病人的循环血容量和心脏功能；快速输血输液抢救大出血、低血容量性休克;经静脉紧急放置起搏器；缺乏足够的外周静脉，以及长时间输注高张力的液体（如全胃肠外营养）或对外周血管有刺激性的药物（如氯化钾和多巴胺）;现代麻醉监测和治疗中，角色的多样性，即术前预测术中可能出现血流动力学剧烈波动，或手术时间较长，术中有大量液体置换时，在麻醉诱导后置入中心静脉导管开放了中心静脉通道，确保重大手术输血、输液通畅；监测中心静脉压，指导患者输液，增加围手术期患者的安全性。中心静脉压的正常值为5—12cmH2o，其增高与降低都有其临床意义。临床资料本组患者20例，女性，年龄21-39岁，。其中胎盘早剥8例，胎盘植入2例，胎儿娩出后子宫收缩乏力2例，前置胎盘5例，血小板减少症3例,20例手术术中出血1200-3500ml。术中及时开放中心静脉通道，监测中心静脉压，指导术中输血输液。手术时间45-130min。术后48h拔除中心静脉导管，术后2天随访，患者一般情况良好，无一例相关并发症发生。技术介绍中心静脉穿刺常选择颈内静脉和锁骨下静脉，也有选择股静脉进行操作。我院开展的这项技术主要是颈内静脉(中路法）为主。颈内静脉的解剖特点：它起源于颅底；全程均被胸锁乳突肌覆盖；上部位于胸锁乳突肌前沿内侧;中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧；下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉；再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。解剖图片颈内静脉穿刺特点成人颈内静脉较粗大，易被穿中;右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直线；右侧胸膜顶较左侧为低；临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，

颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘约3-5cm，进针时针干与皮肤呈30°角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右，指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定位会有一些困难。此时可以利用锁骨内侧，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方约1-1.5cm处进针，针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2-3cm即可进入颈内静脉。若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。3、这是中心静脉穿刺包中心静脉穿刺步骤（颈内静脉中路法）

1、患者去枕仰卧位，最好头低15°~30°（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。、颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌内侧缘和下颌骨下缘。检查导管完好性和各腔通透性。3、确定穿刺点(常用中间径路,路定位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶点，环状软骨水平定位，距锁骨上3~4横指以上。)左手轻柔扪及颈动脉，针尖指向胸锁关节下后方，针体与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行，针轴与额平面呈45°~60°角进针。先以1%利多卡因局部浸润麻醉，7号针头试穿成功后，沿原方向以穿刺针进针。（全麻可不用）、穿刺针进入皮肤后保持负压，直至回抽出静脉血。从注射器侧边导丝口插入引导丝（如用普通注射器则撤去注射器，从针头处插入引导丝）。绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张皮肤。8、沿引导丝插入导管（成人置管深度一般以13~15cm为宜）。亦可根据公式：身高>100cm，深度=身高/10-2；身高<100cm，深度=身高/10-1。导管插入一定深度后边进导管边拔出导丝。导丝进入导丝口2（20厘米）大格后，边进导丝边拔出注射器10、用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入2~3ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素帽。(留置导管肝素配制12500U=100mg,1-5mg/次稀释后封管)11、将导管固定处与皮肤缝合固定。12、连接三通，用敷料覆盖六、中心静脉穿刺并发症及预防措施

1、气胸

无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时都有穿破胸膜和肺尖的可能。原因：锁骨下进路时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。颈内静脉穿刺时，为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖。处理：如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理，可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸，这时应告知外科医生做胸腔闭式引流,或在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口2、血胸

锁骨下进路穿刺时，进针过深，易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。此时应改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉。颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉，只要及时退针局部压迫3-5分钟即可止血，不致造成严重后果。

3、液胸无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。表现：从此路给药（麻醉药，肌松药等）均无效；此路输液通畅但抽不出回血。处理：若出现上述现象应确诊导管在胸腔内，不应再使用此通路，应另行穿刺置管。原导管不宜当时拔出，应开胸后在外科医生监视下拔除原导管，必要时从胸腔内缝合止血。4、空气栓塞

穿刺前未使病人头低位，如病人处于低血容量状态，当穿中静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏。后天性心脏病（无心内分流）的病人进入少量空气不致引起严重后果。有心内分流的先天性心脏病病人（尤其是右向左分流的紫绀病人）可能引起严重后果，穿刺时应注意避免5、心肌穿孔

由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在心脏直视手术切开心包即能发现，给予适当处理即可。但在非心脏手术或是抢救危重病人时常常引起心包填塞，如不能及时发现作出正确诊断，后果十分严重，死亡率很高。预防方法：不用劣质导管，送管不宜过深，一般送入8-10cm即可。

6、感染原因：⑴导管消毒不彻底；⑵穿刺过程中无菌操作不严格；⑶术后护理不当；⑷