血液净化小儿与成人的异同点

关于血液净化小儿与成人的异同点婴幼儿肾脏发育特点

新生儿肾脏发育及功能不成熟；肾脏体积仅为成人17%；GFR为成人1/4，到1～2岁时达到成人水平；新生儿及婴幼儿肾小管重吸收功能差，易出现水及电解质紊乱。第2页,共32页，2024年2月25日，星期天婴幼儿急性肾损伤(AKI)

酸中毒及高钾发展非常快常合并水、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱血流动力学不稳定常规透析对患儿并不合适第3页,共32页，2024年2月25日，星期天

指标肾小球滤过率标准尿量标准

肾功能障碍的危险血肌酐×1.5倍或<0.5ml/(kg·h)×6h(riskofrenaldysfunction,R)GFR减少>25%肾损伤(injurytotheKidney,I)血肌酐×2倍或GFR减少>50%

<0.5ml/(kg·h)×12h肾功能衰竭血肌酐×3倍或(failureofkidneyfunction，F)GFR减少>75%<0.3ml/(kg·h)×24hr或血肌酐≥4mg/dl(急性升高>0.5mg/dl)或无尿×12h肾功能丧失持续急性肾衰竭=肾功能(lossofkidneyfunction,L)彻底丧失>4周

终末期肾病终末期肾脏病>3月(end-stagekidneydisease,E)

成人AKI的诊断及分级(ADQI2004)RIFLE标准第4页,共32页，2024年2月25日，星期天急性肾损伤AKIN标准

分期血清肌酐标准尿量标准1血肌酐增加≥0.3mg/dl<0.5ml/(kg·h)×6h

或增加基线≥150-200%倍

2血肌酐增加基线≥<0.5ml/(kg·h)×12h200-300%倍

3血肌酐增加基线>300%倍<0.3ml/(kg·h)×24hr

（或血肌酐≥4mg/dl，急或无尿×12h

性升高>0.5mg/dl)第5页,共32页，2024年2月25日，星期天婴幼儿AKIpRIFLE标准

指标估计的肌酐清除率尿量标准肾功能障碍的危险肌酐清除率减少25%<0.5ml/(kg·h)×8h(Riskofrenaldysfunction,R)肾损伤(Injurytothekidney,I)肌酐清除率减少达50%<0.5ml/(kg·h)×16h

肾功能衰竭肌酐清除率减少达75%或<0.3ml/(kg·h)×24hr(Failureofkidneyfunction，F)估计的肌酐清除率或无尿×12h<35ml/min/1.73m2

肾功能丧失持续肾功能丧失>4周(Lossofkidneyfunction,L)终末期肾病终末期肾脏病>3月(End－stagekidney

disease,E)第6页,共32页，2024年2月25日，星期天连续性肾脏替代疗法时机急性单纯性肾损伤患者血清肌酐＞354umol/L，或尿量＜0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上，或无尿达12小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2～3倍，或尿量＜0.5ml/(kg.h),时间达12小时，即可行CRRT；对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗；当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。第7页,共32页，2024年2月25日，星期天小儿血液净化的适应症有症状的液体负荷过重BUN>30mmol/L血钾>6.5mmol/L酸中毒pH<7.1AKI尿量<0.5ml/kg.h持续16h药物中毒肿瘤溶解综合征严重的低钠或高钠严重的高碳酸血症高氨血症第8页,共32页，2024年2月25日，星期天儿童肾脏替代治疗模式的选择

毒物特性血液净化方式

分布容积小分子质量小水溶性蛋白结合率低HD或HF

分布容积小分子质量较大脂溶性蛋白结合率较高HP

分布容积小分子质量很大蛋白结合率很高或引起PE(强调早期明显血管早期治疗和内溶血高铁血红蛋白血症治疗和持续性甲基血红蛋白血症性治疗)分布容积大与组织亲和力高分子质量很大蛋白结合率很高分布容积大或并明显MARS肝衰竭第9页,共32页，2024年2月25日，星期天儿童肾脏替代治疗模式的选择CRRT或IHD：肿瘤溶解综合征新生儿代谢综合征高氨血症高钾血症中毒急性肺水肿伴呼吸困难CRRT：血流动力学不稳定Sepsis液体负荷过重呼吸并发症需要升压药物维持者；PD：心脏手术后液体负荷轻度增加，且血流动力学不稳定者第10页,共32页，2024年2月25日，星期天治疗模式的优缺点参数CRRTPDIHD持续治疗是是否血流稳定性是是否液体平衡是是/否变异是间隙性操作难易难易难代谢及营养控制是是是间隙性持续清除毒物是是/否变异否血管需要否需要治疗中血压稳定是是/否是/否超滤控制易是/否是间隙性抗凝需否需第11页,共32页，2024年2月25日，星期天广东省人民医院CBP模式

第12页,共32页，2024年2月25日，星期天血管通路

置管位置股静脉锁骨下静脉颈内静脉新生儿脐静脉最少血流量2-3ml/kg.min第13页,共32页，2024年2月25日，星期天第14页,共32页，2024年2月25日，星期天血管通路年龄导管通路的位置新生儿UVC5.0F，

UVC3.5F单腔（5F）双腔（5-7F）脐（UVC:脐静脉导管）股静脉股静脉3-15kg双腔（6.5-7.0F）锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉16-30kg双腔（7-9.0F）锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉＞30kg双腔（9-11.5F）锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉第15页,共32页，2024年2月25日，星期天5.5F三腔补液导管第16页,共32页，2024年2月25日，星期天血管通路问题

因补液管细，较易导致高静脉压或低动脉压报警，故上机前注意：

多条补液管时，需选择中间的、管径最粗的补液管静脉管连接回血的补液管应专用，避免在其他分支管进行补液，否则易导致静脉压高报警。第17页,共32页，2024年2月25日，星期天CRRT机器在儿科应用

BM-25机器Aquarius机器MFT机器第18页,共32页，2024年2月25日，星期天CRRT机器应用中的优缺点优点缺点

BM-25调节治疗参数的幅度小，可满足新生儿微调需要最小血流30ml/min→32→34→36→38→40→45ml/min……

置换液速度从0L/h→0.06→0.07→0.08→0.09→0.10L/h……脱水速度从0L/h→0.005→0.010→0.015→0.020L/h……

加热效果欠佳加热板小温度调节档数少温度无显示处理血流量不足慢

Aquarius加热效果好加热板大置换液温度调节灵活机器显示置换液温度处理血流量不足快

调节治疗参数的幅度较大，难以满足新生儿微调需要最小血流30ml/min→40→50→60→70→80→90ml/min……

脱水速度从0ml/h→10→20→30ml/h……置换液速度从0依次递增至100→200→300ml/h……

MFT1.9版本有儿童治疗模式，患者最低体重为2Kg，推荐滤器AVPaed(0.2m,18ml)管路FME注册中(54ml)第19页,共32页，2024年2月25日，星期天CRRT机器的选择

BM-25机器治疗参数设置灵活，适用于新生儿等要求治疗参数很小的患儿。

Aquarius机器治疗参数设置有所限制，适用于允许治疗参数稍大的患儿。MFT机器血流量最小10ml/min，最适用于患儿。

血流量：儿童透析10–100毫升/分钟置换液流量：10-160毫升/分钟超滤率：0-100毫升/分钟透析液流量：10-70毫升/分钟血浆交换：10-50毫升/分钟第20页,共32页，2024年2月25日，星期天治疗参数

血流量：最少血流量2-3ml/kg.min;婴儿为3-5ml/kg.min，最大血流量为4-5ml/kg.min;婴儿开始时，血流量为12.5ml/min，并渐增加。儿童透析10–100ml/min置换量：25ml/kg.h-35ml/kg.h

超滤率：1-2ml/kg.h低分子肝素剂量：60u－80u/kg。第21页,共32页，2024年2月25日，星期天透析器的选择型号面积m2体积ml超滤系数ml/mmHg.hFB90A0.9557.5FB110A1.1659.1FB130A1.37510.8FB150A1.59012.4FB150G1.590

17.4AV400s

0.7

52第22页,共32页，2024年2月25日，星期天常规护理要点

严格执行三查七对制度和无菌操作在医生指导下正确使用抗凝剂。严密观察病情：如BP、R、HR、CVP、出血倾向等。正确记录出入量，及时调整超滤量。第23页,共32页，2024年2月25日，星期天常规护理要点

密切观察滤器及管路的堵塞情况如滤器前压、TMP的变化等。保持管道通畅性：防止管道扭曲、脱落。机器显示滤过分数、滤过比率>33%时，及时进行相应处理：如减少置换量，改变稀释方式，加大血流量等，必要时更换滤器及管路。血液净化护士应熟练掌握机器原理，性能，操作规程，能够及时处理报警，排除故障，保证治疗顺利进行。第24页,共32页，2024年2月25日，星期天小儿血液净化特殊护理要点

新生儿血压收缩压：80±16mmHg舒张压：46±16mmHg1-2个月的心率：平均值149次/分钟,范围121-179次/分钟1个月-1岁的呼吸30次/分钟第25页,共32页，2024年2月25日，星期天小儿血液净化特殊护理要点预防血液净化并发症低血压:是血液净化最常见并发症，小儿患者由于血容量小,更易发生低血压。预防：对于小儿体外循环血量﹥患儿总血容量10%，要用全血、白蛋白等胶体预冲血路管；严格控制血流量并在CVVH过程中同时补液或输血及应用血管活性药物等失衡综合征：一些小分子物质在血液中的水平下降过快,血脑脊液间产生渗透压差,使水分进入颅内引起脑水肿和颅内压升高而导致失衡综合征的发生。尤其小儿失衡及脑病较成人多见。预防：初次治疗需要限制血流速及时间；URR下降小于30%-40%；可使用高钠透析（Na145-150mmol/L)可预防性使用甘露醇（0.5-1.0g/kg）第26页,共32页，2024年2月25日，星期天小儿血液净化特殊护理要点

小儿应每小时监测生化、