肾功能不全时的使用问题

关于肾功能不全时的使用问题肾功能的评估第2页,共58页，2024年2月25日，星期天血清肌酐水平能代表肾功能吗?

血清肌酐(mmol/L)年龄血清肌酐KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20第3页,共58页，2024年2月25日，星期天GFR－更敏感的评估肾功能的指标估算GFR(ml/min)估算GFR血清肌酐

血清肌酐(mmol/L)年龄KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20第4页,共58页，2024年2月25日，星期天GFR的测定

99mTc-DTPA肾动态显像法99mTc-DTPA肾动态显像法测定GFR是目前广泛应用的方法不用收集病人的血、尿标本，且技术简化、省时，能测量患者的分肾功能而被广泛应用于临床目前应用最多的是改良的Gates法JohnS等、ItohK等以多血浆法核素的血浆清除率作为参考标准对Gates法进行评价

总体结论是：该方法与真实GFR（tGFR）存在显著差异。Gates法获得的GFR的准确性甚至不如公式法和Ccr。第5页,共58页，2024年2月25日，星期天GFR的估算

内生肌酐清除率内生肌酐清除率方法（24h留尿计算法）：1.低蛋白饮食３天，禁肉类，少动2.第４天晨留尿(24小时)，同步取血、尿测定Cr3.计算:

尿肌酐浓度(μmol/L)×24小时尿量(ml)

血浆肌酐浓度（μmol/L）×1440Ccr(ml/min）＝第6页,共58页，2024年2月25日，星期天GFR的估算

内生肌酐清除率优点：价格便宜，操作方便缺点留取尿量不准确肾小管分泌肌酐，Ccr往往过高估计GFR的真实值。当GFR在15-25ml/min/1.73m2时，Ccr/GFR=1.6：1

当GFR＞100ml/min/1.73m2时

Ccr/GFR=1.15：1

GiovannettiS,BarsottiG:Indefenseofcreatinineclearance.Nephron59:11-14,1991第7页,共58页，2024年2月25日，星期天GFR的估算

内生肌酐清除率其准确性并不优于公式法临床不再常规推荐使用24小时尿标本法测定肌酐清除率，作为估计肾功能水平的方法。（LesleyA.Stevens,M.Detc.Assessingkidneyfunction—MeasuredandEstimatedGFR.NEnglJMed2006;354:2473-2483.）下列情况下可考虑应用：

特殊饮食(素食者饮食、肌酸补充)异常肌肉容量

(截肢术后、营养不良、肌肉萎缩)

接受透析的病人第8页,共58页，2024年2月25日，星期天GFR的估算

Cockcroft–Gault公式CockcroftDW,GaultMH.Predictionofcreatinineclearancefromserumcreatinine.Nephron1976;16:31-41利用了249名病人（男性占96%）肌酐清除率的资料Male：（140-Age）×Wt（Kg）

72×Scr(mg/dl)Female×0.85 Ccr=第9页,共58页，2024年2月25日，星期天为什么在肾病领域强调ACEI/ARB的使用ACEI/ARB&CCB、beta-block减少尿蛋白延缓GFR

压力依赖作用降低全身血压降低肾小球滤过压非压力依赖作用第10页,共58页，2024年2月25日，星期天ARB/ACEI肾脏保护作用基本机制减轻肾小球高滤过,高灌注非压力依赖作用抗增生减少AngII对足细胞的不良作用抗肥大及致纤维化作用第11页,共58页，2024年2月25日，星期天控制血压和蛋白尿是延缓CKD进展的关键降低血压降低蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿降低ESRD危险降低心血管并发症预防死亡最终目标治疗靶点第12页,共58页，2024年2月25日，星期天大量蛋白尿肾病性蛋白尿终末期肾病死亡微量白蛋白尿内皮功能障碍危险因素糖尿病高血压肾脏事件链上发生的并发症和死亡第13页,共58页，2024年2月25日，星期天白蛋白尿与无白蛋白尿患者的无缺血性心脏病生存期比较蛋白尿与缺血性心脏病0123456789101009896949290生存率(%)(年)无白蛋白尿白蛋白尿BakrisGL.AJKD2000;36:646-61第14页,共58页，2024年2月25日，星期天CKD患者血压的控制CKD患者蛋白尿的控制CKDIV－V期患者的ACEI或ARB的使用问题第15页,共58页，2024年2月25日，星期天目标和基本原则治疗目标尿蛋白<1g/d130/80mmHg尿蛋白>1g/d125/75mmHg治疗原则早期足量降压剂量不是降蛋白尿,保护肾功能的剂量大剂量降蛋白的效果好而不良反应并无增加长期阶梯降压收缩压不低于110mmHg第16页,共58页，2024年2月25日，星期天CKD病人高血压的

控制状态BP充分控制37％非糖尿病CKD：血肌酐≥1.6mg/dL的男性或≥1.4mg/dL的女性中仅仅11%的患者血压控制在<130/85mmHg，仅27%<140/90mmHg，糖尿病肾病：血压控制率也很低,仅仅12%的病人血压控制在<130/85mmHg

48%的病人仅用一种降压药物第17页,共58页，2024年2月25日，星期天Barriersto130/80mmHggoalSideeffectsPatientcomplianceOrthostatichypotensionPhysicianineritia第18页,共58页，2024年2月25日，星期天第19页,共58页，2024年2月25日，星期天联合用药与早期用药利尿剂是ACEI/ARB常用的合并用药的选择利尿剂+ACEI/ARB尤其适于老年人的降压治疗利尿剂是首选的二线药物可增强ACEI、ARB、CCB和其他降压药物的效果第20页,共58页，2024年2月25日，星期天强调联合联合利尿剂Ccr>50ml/minCcr<50ml/minACEI联合ARBCCB

受体阻滞剂第21页,共58页，2024年2月25日，星期天第22页,共58页，2024年2月25日，星期天ACEI/ARB使用技巧关于利尿剂合用利尿剂的剂量合用利尿剂的特殊意义ACEI/ARB+利尿剂：先停再加不能耐受大剂量ACEI或ARBARB/ACEI如何替换CCBACEI/ARB+NDH-CCB+利尿剂血钾和肌酐的检测：3－5day第23页,共58页，2024年2月25日，星期天停药问题血压下降后不宜停药，这是因为：应用ARB不单是降血压通过降低血压来保护靶器官意味着长时期控制血压一些情况下RAS兴奋不一定血压高第24页,共58页，2024年2月25日，星期天CKD患者血压的控制CKD患者蛋白尿的控制CKDIV－V期患者的ACEI或ARB的使用问题透析病人CKDIV期第25页,共58页，2024年2月25日，星期天减少蛋白尿的靶目标值靶目标值糖尿病肾病＜0.6g/天非糖尿病肾病＜0.3~1.0g/天膜性肾病

IgA肾病部分缓解蛋白尿减少至2.5g/天完全缓解蛋白尿＜0.3g/天蛋白尿无明显减少应视为对RASI作用拮抗第26页,共58页，2024年2月25日，星期天肾功能进展情况的指标Scr较基础值升高1倍进入ESRD或进入透析死亡（总体死亡率和CVD死亡率）第27页,共58页，2024年2月25日，星期天抑制RAS对肾脏的保护作用（多中心临床试验）用药患者类型n发表杂志ESPIRAL福辛普利非糖尿病肾病241JofHypert2001AIPRI贝拉普利非糖尿病和糖尿病583NEnglJMed1996REIN雷米普利非糖尿病肾病352Lancet1997IDNT伊贝沙坦高血压/2型糖尿病肾病1715NEnglJMed2001RENAAL氯沙坦2型糖尿病1513NEnglJMed2001第28页,共58页，2024年2月25日，星期天非糖尿病病人应用ACEI对蛋白尿的作用

11个随机对照研究共1850例非糖尿病病人，比较ACEI（938例）与其他降压药（912例)的降蛋白尿作用（荟萃分析）ACEI比其他降压药的降蛋白尿作用大0.33g/dACEI组Scr加倍或进入ESRD发生率低，基础蛋白尿高者效果好蛋白尿的变化比基础蛋白尿更能预示肾病的进展蛋白尿降至正常者肾衰进展的危险性最低JafarJASN2000，11：63A-64A第29页,共58页，2024年2月25日，星期天CKD患者蛋白尿的控制血压正常的肾病病人24小时尿蛋白>1g病理类型ORGIgAN、HSPNMNFSGSＬＮ病理表现肾小球肥大血管病变：TMA单纯血尿MCD第30页,共58页，2024年2月25日，星期天ACEI与ARB合用可能优点ACEI加用ARB弥补对RAS的不完全抑制阻断ACE与非ACE通路所致的AngII形成阻断组织RAAS刺激AT2受体醛固酮轻度下降对TGF-β更明显抑制第31页,共58页，2024年2月25日，星期天结论ACEI具有良好的降压效果ACEI降蛋白尿和延缓肾衰进展优于其他降压药基础蛋白尿高者ACEI效果更好(降蛋白尿幅度更大)非糖尿病肾病伴蛋白尿是用ACEI治疗的重要指标第32页,共58页，2024年2月25日，星期天COOPERATE研究：非糖尿病性肾病

氯沙坦持续显著降低蛋白尿

01230510152025303540基线值随机分组后时间（月）中位尿蛋白排泄量

(g/d)NakaoN，Lancet2003;361：117-124联合用药群多普利3mg氯沙坦100mg第33页,共58页，2024年2月25日，星期天COOPERATE研究：非糖尿病肾病

氯沙坦改善肾脏硬终点与ACEI相当

NakaoNetal.Lancet2003;361:117-124061218243036302520151050达到肾脏终点患者%p=0.018循证证据:A级

肾脏终点ESRD联合治疗88-85人11%1%群多普利86-85人23%

8%氯沙坦89-86人23%

3%随机分组后时间（月）联合用药群多普利3mg氯沙坦100mg第34页,共58页，2024年2月25日，星期天IgA肾病的治疗原则三件主要武器ACEI/ARB糖皮质激素免疫抑制剂需要强调的要点JBarratt1andJFeehally.TreatmentofIgAnephropathy.KidneyInternational(2006)69,1934–1938GBAppel1andMWaldman.TheIgAnephropathytreatmentdilemma.KidneyInternational(2006)69,1939–1944第35页,共58页，2024年2月25日，星期天联合醛固酮拮抗剂SchjoedtKJ,RossingK,JuhlTRetal.

Beneficialimpactofspironolactoneonnephrotic

rangealbuminuriaindiabeticnephropathy

KidneyInt2006;70:536–542SchjoedtKJ,RossingK,JuhlTRetal.Beneficialimpactofspironolactoneindiabeticnephropathy.KidneyInt2005;68:2829–2836.SatoA,HayashiK,NaruseM,etal.Effectivenessofaldosteroneblockadeinpatientswithdiabeticnephropathy.Hypertension2003;41:64–68.ACEIand/orARB+thiazide/loopdiuretic+spironolactonea32%(21–42%)reductioninalbuminuria

第36页,共58页，2024年2月25日，星期天尿检尿常规尿沉渣相差镜检24小时尿蛋白定量尿微量白蛋白排泄率检查第37页,共58页，2024年2月25日，星期天CategorySpotcollection(g/mgCreatinine)24-hcollection(mg/24h)8-hcollection(g/min)Normal<30<30<20Microalbuminuria30-29930-29920-199Clinicalalbuminuria≥300≥300≥200第38页,共58页，2024年2月25日，星期天双通道排泄的ACEI蒙诺（经肝、肾排泄）服用双通道ACEI的无尿病人72小时药物完全清除终末期肾衰病人ACEI的选择第39页,共58页，2024年2月25日，星期天ACEI清除特性(AHA声明)药物名称是否通过透析膜清除排泄途径卡托普利是肾脏依那普利是肾脏赖诺普利是肾脏培哚普利是肾脏雷米普利是肾脏福辛普利否肾脏/肝脏喹那普利否肾脏苯那普利无数据肾脏莫西普利无数据肾脏群哚普利无数据肾脏/肝脏Circulation.2001;104:1985-91第40页,共58页，2024年2月25日，星期天透析病人ACEI的选择蛋白结合率高的ACEI不易被血透清除，透析后无需调整剂量蛋白结合率低的ACEI透析过程中及透析后可能发生血压波动注意ACEI的蛋白结合率第41页,共58页，2024年2月25日，星期天ACEI分类巯基类：以卡托普利为代表羧基类：以依那普利为代表磷酰基：以福辛普利为代表

第42页,共58页，2024年2月25日，星期天ACEI及AT1RA与蛋白结合率巯基类

培垛普利20%

卡托普利30%

西垃普利24%羧基类贝那普利97%

依那普利50%

膦酸基类雷米普利60%

福辛普利95%

氯沙坦

缬沙坦

94-97％伊贝沙坦90%第43页,共58页，2024年2月25日，星期天透析病人ACEI的应用仍可有效降低血压用于预防心血管并发症及动脉粥样硬化第44页,共58页，2024年2月25日，星期天透析患者顽固性高血压的治疗水清除充分严格限盐多种降压药物联合使用：ACEI/ARB和NDH－CCBalph1受体/beta受体拮抗剂血滤透肾移植术后高血压的控制第45页,共58页，2024年2月25日，星期天肾功能不全时ACEI和ARB的使用问题第46页,共58页，2024年2月25日，星期天高血压肾损害第47页,共58页，2024年2月25日，星期天原发性高血压良性高血压肾损害－良性肾小动脉硬化症恶性高血压肾损害肾性高血压肾实质性高血压肾血管性高血压第48页,共58页，2024年2月25日，星期天

慢性肾炎 高血压 高血压 肾损害发病年龄 青壮年多见 >40岁肾炎在先或 肾炎在先 高血压在先 高血压在先蛋白尿、血尿 较重 较轻心、脑、眼底 较轻 较重

血管硬化家族史无常有与原发性高血压肾损害鉴别第49页,共58页，2024年2月25日，星期天第50页,共58页，2024年2月25日，星期天穿刺部位和进针方法第51页