1例直肠癌根治术术后造口并发症的护理对策

第1章前言1.1研究背景直肠癌是直肠的细胞组织发生恶性病变而形成的一种恶性肿瘤，它也是最常见的消化道恶性肿瘤之一REF_Ref17222\r\h[1]。一般来说，好发的直肠癌位置分布比较低，陷入盆腔内极深，解剖学关系也比较复杂，牵扯到到很多的血管、神经以及重要脏器，这对于这类患者来说，手术难度非常大，而且不能保证手术的彻底性及成功率，手术后疾病复发的几率也相对较高REF_Ref17983\r\h[2]。直肠癌早期的症状十分的明显，只是大多数情况下容易被忽视，得不到人们的重视，从而导致错过了最佳的治疗时间，随着胃肠道相关疾病发病率的增高，病发后接受外科治疗及手术后需要肠造口的患者也随之增加，通俗来说，就是用手术的方法，将肠管跟腹壁相通，在腹壁所做的人为开口，以取代原来的会阴部肛门，改变了原有的排便方式REF_Ref17983\r\h[3]，手术时很难保留肛门及其功能，肠造口给患者的生活带来了很大的不便和压力，还对他们的正常社会交往产生了很大的影响，除此之外，在对造口如何进行日常护理以及出现并发症后如何正确进行处理方面的知识了解的很少，因此，如何让该患者在心理上接受肠造口，掌握一些基础的护理知识，了解一些常见的的并发症，是目前最迫切需要解决的问题。1.2研究意义1.2.1理论意义从理论角度上来看，随着社会经济的发展，人们生活水平的不断提高，饮食结构也逐渐向多元化发展，而恶性肿瘤发病率和死亡率也逐年增加，在我国，每年需要行肠造口的患者高达数十万例，近年来其发生率有上升的趋势，目前国内的直肠癌患者中有超过50%的患者，必须需要经过肠造口手术，其中大多数可以有效地延长5年以上的寿命，但由于永久性肠造口对身体结构的改变，排便部位由患者原来的会阴部移至腹部REF_Ref21477\r\h[4]，且排便的自主控制功能消失，使患者的精神负担增加、家属的照顾精力也需要成倍增加。此外，肠造口需要经验丰富的医生对手术部位进行精准的定位和良好的修整，对于患者自身恢复能力较差或者经验不足的手术医生，还会导致其他疾病的发生REF_Ref30776\n\h[5]，有资料显示，手术后有并发症的概率约20%-70%REF_Ref25780\n\h[6]，而这一现象也引发了严重的社会问题。许多人在度过了这一段艰难的时期之后，造口患者都会以为不再会有什么麻烦。然而，随着时间的推移，造口的各种并发症就像一场噩梦一样笼罩着他们。这些并发症不仅会影响患者的身体健康，还会严重影响他们的心理和社会功能，所以，需要通过改善护理措施，来提高患者的生活质量。1.2.2实践意义从临床角度上来看，通过肠造口挽救直肠癌患者生命存在最大的问题就是手术之后会有多种严重且难以预估的并发症，包括皮肤黏膜分离、造口坏死、造口回缩、造口狭窄、造口脱垂、造口旁疝、造口穿孔、造口肠管坏死、造口粪便梗阻、造口周围炎等等REF_Ref27302\r\h[7]。直肠癌及其根治术术后造口并发症已经严重影响了人们的身体健康，降低了患者的生存质量及其寿命。所以，术后根据该患者的自身情况制定合理的护理对策可降低术后造口并发症的发生率，提高临床的治疗效果。

第2章临床资料2.1.主观资料患者，赵某某，男，已婚，70岁，于2021年5月无诱因开始出现便血，为粪便附着鲜血，伴间断腹部隐痛，9月开始间断出现大便不成形。偶有腹泻，不伴有里急后重感，大便次数正常，1-2次/天。无腹部包块、梗阻，无发烧、疼痛、乏力、纳差。发病后曾自行口服氟哌酸，症状无明显缓解。于2022年1月9日为进一步检查及医治由门诊以“直肠癌”收入我院。患者目前精神状态良好，大便如上，小便基本正常，夜尿增多。高血压病史6年，最高血压145/90mmHg，不规律口服利血平进行医治。痔疮病史18年，未予治疗。该患者于2022年1月18日在全身麻醉下行“3D腹腔镜下直肠癌根治术+回肠造痿术”，术后5天拔除引流管，换药见腹部切口愈合良好，无红肿及渗出，II/甲愈合，回肠造痿口通畅在术后位，顺利出院。2022年1月30日经复查发现2-6点方向（大小为1.5cm×0.5cm）存在2cm皮肤黏膜分离，基底可见肌肉及少量黄色腐肉，渗液呈黄绿色透明状，轻微渗血，造口周围皮肤有较大的张力，皮肤呈红色，腹部微膨胀，疼痛评估3分，再次入院积极给予治疗后症状逐渐缓解，造口皮肤黏膜分离基本愈合，于2022-2-18日好转出院。2.2.客观资料体格检查：T:36.5℃，P:94次/分，R:18次/分，BP:153/87mmHg。身高:165cm，体重:45.5kg，BMI:16.7。化验及特殊检查：2021-12-28行结肠镜检查提示：距肛门10cm可见一枚半环形不规则隆起肿物，长约4cm，质韧，取病理5块，病理结果提示：(直肠)中分化腺癌。入院血常规检查示：白细胞计数：6.14×109/L，红细胞：4.87×1012/L，血红蛋白：151g/L，血小板：196×109/L，白蛋白：37.9g/L，空腹血糖值为：4.0mmol/L。

第3章护理措施3.1术前护理3.1.1术前准备入院后，根据该患者的各种常规化验检查及时了解患者的身体异常情况和疾病影响因素，并能准确地进行术前评估，制定出合理的、有针对性的护理对策REF_Ref983\r\h[8]。在患者接受术前评估时，应耐心听取患者对手术方式的选择要求，与患者及家属一起商量术前的造口定位REF_Ref10117\r\h[9]，充分尊重患者意愿，有利于患者对造口位置的认可，增强患者治疗的信心。3.1.2胃肠道准备直肠癌术前肠道的准备是决定手术成功的一个关键因素，做好肠道准备可以增加手术的成功率，减少术后相关并发症的发生REF_Ref14854\r\h[10]，医生和患者都应该重视并积极配合。充足的肠道准备能够降低肠道内的细菌和粪便的数量，将肠道内的食物残渣完全清理干净，减少术中术后发生感染的风险，向患者及家属介绍术前肠道准备的重要性和意义，以及注意事项REF_Ref1915\r\h[11]，由于该患者年纪较大，BMI：16.7，所以在营养方面，全面评估该患者的营养状况，纠正贫血及低蛋白血症，增强营养的摄入，给予充足的营养支持，做到饮食上的合理性REF_Ref19777\r\h[12]，给予高糖、高蛋白、高维生素饮食，同时要注意休息，加强患者的机体能力和抵抗力，尽可能的给患者提供高蛋白和高热量、以及易于消化和高维生素的少渣饮食，并且要服用导泻药物，还要进行清洁灌肠，充分清理肠道，直至无粪渣，在进行手术前一天晚上，需要禁食水。3.1.3皮肤准备为了尽可能减少皮肤上的细菌数量，我们应该重视术前的皮肤准备，在手术前一天，我们需要剔除手术区域的毛发，范围为预切口周围>30厘米。由于手术切口较大，一般为双侧乳头连线向下至腹股沟向下10厘米包含会阴部。在清洗完毕后，不要擦破皮肤，以免引起感染。3.2术后护理3.2.1造口护理造口粘膜分离指的是造口粘膜与腹壁缝合处皮肤没有完全愈合，导致皮肤与黏膜分离而形成伤口，它是造口术后常见的一种并发症，主要是由于造口局部缺血坏死；造口形成时皮肤开口过大导致造口张力过大，或在放置造口袋时牵拉了造口处的皮肤；手术缝合的太少，未能达到有效的愈合作用；患者对缝线敏感或者吸收不好，导致再次感染；营养不良、糖尿病、长期使用类固醇药物致组织愈合不良；术前放疗等有关REF_Ref14029\r\h[13]，常发生于术后1周内。在肠造口皮肤分离后，肠造口的皮肤上形成的开放性伤口REF_Ref21148\r\h[14]表面的粪便，如果没有及时清理干净，可能会污染伤口表面，甚至可能导致皮肤感染。而且开放性伤口对造口袋的粘贴也有一定的影响，从而导致粪水性皮炎，更加加重了患者的疼痛感和心理负担。3.2.1.1保持造口周围皮肤清洁和干燥将造口周围体毛进行清除，首先用0.9%氯化钠清洗粘膜分离处的伤口，去除肉眼可见的粪便，再清洗造口周围的皮肤，最后清洗伤口，然后在伤口处放一层纱布，用手轻轻按压REF_Ref21745\r\h[15]，也可以使用凡士林或生理盐水纱条外敷，这样就可以预防感染，降低并发症发生的风险REF_Ref19914\r\h[16]。3.2.1.2分离伤口清洗造口黏膜时，先用生理盐水将粘膜分离的创面清理干净，然后将分离伤口的创面上覆盖一层水胶体粉剂或者水胶体糊剂，吸收渗液，促进肉芽组织生长。根据分离处创面的大小，用干净的生理盐水棉球或大小合适的纱布填满，使创面与周围皮肤尽量保持相平，然后根据需要将透明贴贴在相应的部位，在此基础上可再贴造口袋。透明贴在创面上形成一个相对密闭的环境，既能避免大便污染，又能为肉芽组织生长提供良好的湿性愈合环境，促进创面愈合REF_Ref16668\r\h[17]。3.2.1.3伤口的评估与处理创伤的评估需要使用专用的测量尺子用时钟记录法进行测量，准确地记录造口周围的皮肤粘膜分离状况。在处理伤口的时候，不能只顾局部的处理，必须重视整体情况REF_Ref19969\r\h[18]。将肠造口分离部位伤口和周边皮肤用消毒生理盐水冲洗，然后用生理盐水棉签检查分离程度，将留在皮肤上的缝合线取下，并将部分黄色腐肉和坏死组织取出。然后用藻酸盐敷料进行填塞，填塞时不可过紧，在造口边缘处，均匀地涂抹防漏膏，以防止粪便渗入创面；然后用测量尺测量造口大小后剪开，尽可能地选择凸起的底盘，剪开的切口要比造口略大1-2mm。贴好底盘后，从里到外的平整的按压底板2-3min，让底板与皮肤紧密地接触在一起；系上腰带，腰带要稍微紧一些，但是不能妨碍正常呼吸。当造口袋内容物达到体积的1/3-2/3时，应该及时排放。将伤口封好，每一至三天更换一次。如果排泄物溢出来并沾染了伤口，就应该马上更换新的。3.2.1.4选择适宜的造口袋为了加快造口的愈合，需要选用适当的造口袋，造口袋的选择应该应在保证伤口换药、护理等工作顺利进行的同时，还要兼顾患者的经济条件。各类产品的使用方法、特点以及价格范围都如实的告诉患者，并尊重患者的意愿及选择REF_Ref20018\r\h[19]。造口明显回缩且伴有皮肤黏膜分离者，可以选择凸面底板、二件式造口袋、造口腰带。当造口回缩时，粪便很可能会滞留在造口凹陷的部位，从而导致与皮肤黏膜分离部位被粪便水所浸润，这样不利于伤口愈合。为了避免排泄物泄露到分离创面，在贴底盘之前用防漏膏沿造口边缘涂抹一圈，然后用腰带固定。在早期创面自溶清创时，每2d更换1次底盘，当皮肤黏膜分离处全部是红色肉芽组织时，需要3~4d更换1次底盘，伤口变浅后，7d更换一次，一直到创面愈合为止REF_Ref21928\r\h[20]。3.2.1.5及时扩肛在造口皮肤和黏膜分离愈合过程中，很容易发生造口回缩，在愈合后就有可能出现造口狭窄伴回缩，因此需要及早进行扩肛，一般选择在术后1周开始，此时肠管与腹壁已经固定，避免了扩肛时用力不当导致的肠管内陷。具体方法是：用手指带指套，然后涂上石蜡油或者食用油，扩肛的时候要注意动作应该轻柔，不要伤到肠管，首先从肛门开始扩肛，逐渐深入到造口内2-3cm。每次3-5min，每日1次。待进一小指进入肛门轻松自如后，逐渐扩大扩肛手指直径，由小指改为无名指，再逐步改为中指或食指REF_Ref22000\r\h[21]。3.2.2术后引流管的护理由于皮肤黏膜分离处接近腹腔，为了防止粪便及渗出液感染腹腔REF_Ref23757\r\h[22]，患者术后常规需要放置引流管，从手术室回到病房床单位时，要对该患者身上的引流管进行固定，使用胶布固定在患者身上，同时也要用别针固定于床单位上，并让其伸手触摸引流管的走向，并看到引流管的固定位置，告知患者手部活动时要注意远离引流管，防止管路脱落；术后协助患者第一次翻身时，要保护引流管，护土协助患者翻身时，指导患者扶住身体近端引流管，不要折、压、拉引流管；第一次下床时，指导患者将引流袋别于上衣角，固定位置低于引流管出口，由医务人员操作一遍后，再由患者自己操作一遍，确保固定方法和固定位置的正确；积极预防管路滑脱，床头悬挂警示牌，给患者讲解导管滑脱的预防和注意事项，对该患者的引流管路进行妥善的固定，保持引流通畅，确保管路位置合理，要留有足够的长度，防止过分牵拉管路导致的脱管；加强高危患者、高危时段（如夜间）的巡视，检查管道位置、固定牢固情况、外露刻度、约束情况，及时发现脱管危险因素，并进行交接班，操作时，尽量多人合作，加强宣教。3.2.3疼痛护理患者直肠癌根治术术后发生皮肤黏膜分离时常常伴有伤口疼痛，这种疼痛不仅会影响患者的心情，还可能引起血压波动，对后期的康复产生一定的影响。因此，对于这种情况，需要积极对疼痛进行评估，明确疼痛的性质和部位，并及时进行镇痛。在治疗方面，可以给予患者静脉滴注氟比洛芬酯注射液，以降低创伤引起的痛觉过敏状态。同时，医生还需要告知患者及家属此药物的不良反应，以便及时处理。所以，对于患者术后疼痛的处理，需要综合考虑患者的身体状况和药物的使用，以达到最佳的治疗效果。3.2.4医护一体化管理在护理的过程中，要强化医护人员之间的沟通，每天和主管医生一起查房，查看伤口情况，及时了解疾病的发展，并对疾病的状况和治疗方案展开讨论，从而掌握影响造口愈合的因素。一旦出现异常情况，要第一时间向医生汇报，做好造口换药工作，同时还要做好抗感染的工作。3.3心理护理由于直肠癌为恶性肿瘤，在手术治疗前对该患者进行心理护理，让患者对此次手术有一个清晰的认识，这是一项很重要的护理措施，护士应该运用所学的专业知识向患者做好解释，消除他们的恐惧心理，增强患者对手术的信心REF_Ref20159\r\h[23]，疏解紧张情绪，分担苦恼，缓解心理压力REF_Ref20191\r\h[24]，采取有针对性的护理方案，使患者及家属积极配合手术。对于已经实施肠造口手术的患者，术后改变了患者原有的排便形式和习惯REF_Ref20217\r\h[25]，排便无法控制，还未完全适应造口的生活，加之再发生皮肤黏膜分离，感觉难以承受，导致一系列的生理和心理的改变，同时也有不同程度的焦灼、害怕的心理REF_Ref983\r\h，从而情绪低落REF_Ref20250\r\h[26]，产生负面情绪REF_Ref20270\r\h[27]，这不仅会加剧患者的心理压力，而且还会对治疗效果产生不利的影响，所以，要建立一个良好的护患关系，向患者介绍成功的案例，并且介绍造口的重要意义，及时给予患者正反馈，让他们能够亲眼见证伤口的愈合，从而帮助他们克服心理上的阻碍和恐惧REF_Ref21311\r\h[28]，努力恢复正常人的生活。

第4章居家健康指导在患者出院前，责任护士和管床医生应当共同对患者的自理能力进行评估，以便根据评估结果对患者的生活自理水平进行有针对性的健康教育。除此之外，医护人员还需要了解患者的饮食习惯和爱好，以便协助患者制定合理的膳食结构，养成良好的饮食习惯。这样可以帮助患者更好地控制疾病，预防疾病的复发。同时，对患者更换造口袋的能力进行评估，有助于护士有针对性地进行出院前更换造口袋的指导。这样可以帮助患者更好地掌握造口护理技能，减少造口相关的并发症。综上所述，医护人员应当充分重视出院前的评估和教育工作，为患者提供全面的健康服务。这样可以帮助患者更好地适应出院后的生活，提高生活质量，减少不必要的复发率和住院率。4.1居家护理造口居家护理的第一步，则是要学会观察造口，也就是了解正常的造口是什么状态，哪些情况属于异常。肠造口通常呈鲜红色，有光泽且湿润，多为圆形或椭圆形，形似玫瑰花，通常情况稍高于腹部皮肤表面，高出1-2cm属于理想范围。需要注意的是，肠造口的功能虽是代替肛门完成排便工作，但却不能像肛门括约肌一样控制排便，需要通过造口袋来收集排泄物。平时在家的时候要注意观察造口周围皮肤的状态。4.2饮食原则肠造口初期饮食应清淡且易消化，恢复期与康复阶段饮食应均衡且多样化，提供术后所必需的营养，形成规律的进食习惯。不要吃生冷、辛辣等对肠道有刺激性的食物，日常饮食要多食新鲜蔬菜和水果，特别的是富含维生素A、B、C较多的食物，保持大便通畅，以防止便秘的发生，还要注意饮食卫生，避免吃不干净的食物导致腹泻REF_Ref20335\r\h[29]，否则伤口感染的几率和换药的次数都会影响伤口的愈合，必要时可口服蒙脱石散。术后早期少食多餐，不能暴饮暴食，更不能吃一些不容易消化的食物如玉米，否则会导致粪便堵塞造口，还要限制糖类的摄入，从而达到血糖水平的有效控制REF_Ref20374\r\h[30]。术后无需特别加强营养，注意控制体重，避免体重增长过快引起造口并发症的发生。少吃产气食物，如萝卜、白薯、豆类等。少吃粘性食物，如汤圆、麻薯等。4.3起居指导在洗澡的时候，可以用造口袋来遮盖造口，或揭开造口袋，以淋浴的形式来清洗身体和造口，可以使用中性的无香料的沐浴液，不要用力或者用花洒直接冲洗造口；一般造口手术后6个月能够恢复正常的工作状态，但是应该避免重体力劳动，也不要打篮球、踢足球等有冲击性的运动，要注意控制自己的活动强度，以免腹压过大，可以适当参加乒乓球、自行车、慢跑等不剧烈的运动；可以像正常人一样享受性生活，但要注意局部的护理和防护措施；每次排便后要对造口四周的皮肤进行护理，并及时冲洗，使其保持清洁干燥；使用带过滤片的造口袋可避免因气体外泄而造成造口袋周期性充气。衣服以柔软、舒服为原则，尽量不要穿紧身衣裤REF_Ref28832\r\h[31]，以免对造口造成压迫和摩擦，从而影响到血液循环。4.4指导正确更换造口袋护士运用专业的知识，以患者对疾病和造口的认识程度为依据，对患者及家属更换造口袋技巧的掌握情况、在选择造口产品时所遇到的问题进行了详细地了解，并给出个性化的意见。在撕离造口袋的时候，要注意对皮肤进行保护，避免皮肤受到伤害。当出现泄漏的时候，应该及时进行更换，避免肠液腐蚀造口周围的皮肤，从而引发皮炎。造口袋内容物满1/3时应及时倾倒，防止过重引起造口袋脱落；粘贴造口袋前要保证四周皮肤干燥；造口袋一般3-5天更换，防止佩戴过久底盘背胶被肠液腐蚀，造成皮肤损伤。4.5心理护理要鼓励患者敢于说出自己的想法，让患者能够正确地看待造口，从而提高患者在术后康复过程的信心REF_Ref28861\r\h[32]，减轻患者心理负担；患者应掌握造口护理相关常识及操作，如造口袋的使用、造口的清洗，鼓励患者尽早加入到造口的护理中；及时关注患者心理状态变化，患者由于胃肠功能出现紊乱，容易产生孤独、冷漠、低落、失落等不良情绪，应及时关注心理状态变化，及时干预；鼓励患者进行正常社交，回归术前日常生活。4.6定期回访出院后，建议少食多餐，逐渐增加饮食量，宜进食高蛋白、高脂肪及低碳水化合物食物，近期避免吸烟饮酒，避免辛辣食物刺激，养成在餐间或空腹时饮水的习惯：要定期复查，术后两年内，每隔4-6个月查体，包括肠镜、血常规、肿瘤系列、腹部CT、腹部及盆腔CT、胸片、必要时行PET-CT检查，术后3年后，每年查体一次。建立肠造口患者数据库，主动进行电话随访REF_Ref20492\r\h[33]，研究显示，造口访问是一种提高患者生活质量，使之树立生活信心的有效方法REF_Ref28917\r\h[34]，根据患者居家自我护理遇到的问题及疑问，给予较为专业的建议与指导，对于无法自行处理的造口问题，指导患者前往附近的专科门诊就诊。鼓励患者参与造口联谊会REF_Ref20547\r\h[35]，与病友加强沟通，加强信心，阳光生活，提高患者的适应水平和生活质量REF_Ref20573\r\h[36]。

第5章效果评价本文就1例直肠癌根治术术后发生皮肤黏膜分离这一并发症进行讨论，由于该患者年纪偏大，经评估处于营养不良的状态，加之对造口护理知识的缺乏，护理不当，导致皮肤黏膜分离的发生。经过医护人员的正确处理和精心护理，该患者造口皮肤黏膜分离创面伤口变浅、有明显缩小好转，伤口周围皮肤无红肿，未出现其他感染以及粪便外漏和其他造口周围并发症REF_Ref172\r\h[37]，并且造口器具的应用有效防止粪便渗漏，有助于皮肤的保护REF_Ref6116\r\h[38]，使患者情绪稳定，伤口疼痛程度较前减轻。术后由于造口袋更换次数的增多，患者及家属对于造口袋的基本更换方法以及一些基础的护理操作已能熟练掌握，在医护人员的精心护理下，对于造口袋的更换和使用，患者及家属已经减轻了排斥心理，从而减少了疼痛和心理负担，通过心理护理，患者能够积极的对待疾病，增强了治愈的信心。结论直肠癌是我国常见的癌症之一，在不同程度上威胁着人类的健康，直肠癌根治术在外科治疗中起着十分重要的作用。根治术可以使大多数患者延长生命，为后续的治疗打好基础。然而，部分行直肠癌根治术的患者会因为自身机体、护理不当等原因导致一些严重的、不可逆的并发症的发生，严重影响了根治术的治疗效果和患者的恢复健康的指数。如何正确地认识直肠癌根治术术后造口，以及如何避免肠造口引发的相关并发症的爆发，从而有效地治疗患者，已成为本篇直肠癌根治术术后肠造口护理研究的主要焦点。综上所述，在直肠癌根治术术后肠造口并发症的护理措施中，根据患者的具体病情变化采取了一系列的有效护理措施。如，及时分离伤口并对创面进行清理，选择新型敷料以及合适的造口产品，有效地防止造口渗漏，防止继发粪水样皮炎，加快皮肤黏膜分离处伤口的愈合。通过对患者及家属进行康复指导，居家护理、饮食控制、心理护理、指导正确更换造口袋、开展相关的培训和定期回访来确保患者重拾信心，阳光面对生活。希望今后技术的不断发展，健康宣教的力度逐渐加大，以及新技术的应用，使得治疗效果能够得到进一步提升，能够缓解症状、有效地控制患者的病情及预防并发症的发生，提高患者的生活质量，促进患者恢复健康，积累更多的实践经验，为医务人员提供更多的参考价值。

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