一例重症脑出血术后呼吸机相关性肺炎的护理

第1章前言经口气管插管是在紧急状况下，改善患者通气状况的一种有效方法，也是ICU的常见救治措施之一。经口气管插管也会引起一定的并发症，尤其是呼吸机相关性肺炎（VAP）[2]。VAP是呼吸机通气中的一种常见且严重的并发症，一旦病人出现VAP，很容易出现脱机困难、住院时间长、住院成本高等问题，严重者可危及病人的生命，使病人死亡。所以及时给予危重患者恰当的护理措施，对预防及控制呼吸机相关性肺炎的发生、发展具有较高的临床价值3。我院于2022年09月04日收治了一例高血压脑出血患者，入院当日在全麻下行显微镜下左侧颅内血肿清除术+颅骨缺损修补成型+侧脑室引流管置管术，术中为保证患者气道通畅，遂进行经口气管插管术予呼吸机辅助通气。由于患者术后置引流管，床头不能抬高至30°-45°，且患者术后第三天并发颅内感染后不能进行剧烈的翻身拍背等操作，为呼吸机相关性肺炎的护理方面提高了难度。我们通过为患者定制个体化护理方案，控制VAP的发展，使其维持在可控范围内，且有好转倾向，大大降低了VAP的危险性和患者因VAP死亡的几率。现将此患者在控制呼吸机相关性肺炎方面的护理措施总结如下。第2章病例介绍患者周某某,男,48岁2022年09月04日12:58急性起病，6小时前无明显诱因出现右侧肢体不利,就诊于某区第一医院,出现头痛、头晕，恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,随后出现意识不清,无肢体抽动,无感觉障碍,急查颅脑CT(阅片)示:左侧基底节区出血,诊断为“脑出血”,给予药物治疗,具体不详。既往史：既往高血压多年未予治疗。初步诊断：1.左侧基底节出血破入脑室脑室铸型2.脑疝3.高血压3级很高危。为求进一步治疗收入我院，现由急诊以“脑出血”收治入院。患者入院HR：84-96次/分、BP：240/130mmHg、R：28次/分、T：37.5℃；意识昏迷、口咽通气道。查体不合作，全身皮肤及黏膜无紫绀、黄染、苍白,睑结膜未见异常,双侧瞳孔正圆不等大,左侧直径5.0mm,右侧直径4.0mm,对光反射及调节反射均消失,心肺腹未见明显异常。血液检查：高敏肌钙蛋白35.40pg/ml、氨基末端脑利钠肽前体1285pg/ml凝血酶原时间11.6s、活化部分凝血酶时间25.9s、纤维蛋白原2.9g/l、心电图：窦性心动过速。于2022年9月4日在全麻下行显微镜下左侧颅内血肿清除术+颅骨缺损修补成型+侧脑室引流管置管术，术中为保证患者气道通畅，遂进行经口气管插管术予呼吸机辅助通气。患者因病情危重，术后转入ICU予特级护理，病危通知，呼吸机辅助通气，留置胃管、尿管、头部引流管。治疗上予左氧氟沙星氯化钠注射液、注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染治疗;对症给予甘油果糖脱水降颅压,注射用七叶皂苷钠减轻脑水肿;奥美拉唑钠抑酸护胃;胰岛素持续泵入降糖,密切监测患者血糖变化;予盐酸乌拉地尔泵入降压;患者禁食水状态,适予静脉营养。入院第二天患者脑出血术后最高血压200/100mmHg请心血管科一区会诊协助调整血压，遵医嘱持续盐酸乌拉地尔泵入，血压波动在150-170/100-105mmHg,心率88次/分。入院第三天患者脑外科会诊发生颅内感染，呼吸科会诊患者术后气管插管状态，肺部CT平扫可见右上肺及双肺浸润性阴影；血常规：白细胞计数（WBC）19.5x109/L、中性粒细胞百分比（NE%）90.3%、中性粒细胞绝对值17.6x109/L、T：38.5℃，患者发生肺部感染。入院第五天因生化提示肾功能不全，肌酐193.8umol/L请肾病、内分泌科会诊，复查血肌酐149.9umol/L、尿素10.88mmol/L双下肢轻度水肿，遵医嘱1.进行低盐、低脂、优质低蛋白的糖尿病饮食，同时要注意控制好血压和血糖。2.维持肾脏血供，避免应用肾毒类药物，并依据eGFR调节肾内代谢的药物剂量。3.慎用ACEI、ARB等对肾功能有影响的药物,慎用硝普钠,避免蓄积中毒。入院后第八天胸部CT平扫，与2022-9-5老片对比：气管插管术后，同前。入院后第十天胸部CT平扫，与2022-9-13老片对比：1.气管插管术后，同前2.双肺淡片索条影，较前明显好转。3.双侧胸腔积液较前减少，双侧胸膜局限性稍微增厚大致同前。入院后第十一天患者持续镇静状态，痰多，质粘，痰中带血，胃管内可见褐色引流物，尿色淡黄澄清，头部引流管及引流袋内可见少量暗红色血性引流液，HR：84-96次/分BP:130-162/76-90mmHgR:28-28次/分SPO2:100%T：36℃，患者病情较入院时有所好转，继续上述治疗方案。入院后第二十三天，患者家属为求进一步治疗，平车120转院。转出诊断：1.脑出血脑室铸型2.脑疝3.脓毒症4.颅内感染5.高血压3级很高危组6.冠状动脉粥样硬化性心脏病7.呼吸机相关性肺炎8.肾功能不全9.低蛋白血症10.高脂血症11.2型糖尿病12.凝血功能障碍13.应激性溃疡14.轻度贫血。第3章危险因素在重症监护病房机械通气超过9小时的患者中，平均有27%-48%发生VAP[4]。VAP一旦出现则会增加撤机困难，治疗时间明显延长，严重时可致患者出现脓毒血症、多器官功能衰竭等并发症，严重威胁患者生命安全[5]。此患者因高血压脑出血行显微镜下左侧颅内血肿清除术+颅骨缺损修补成型+侧脑室引流管置管术，术后患者意识昏迷，因置引流管，床头只能抬高10-20°，入院第三天并发颅内感染后，遵医嘱不能进行剧烈活动，不能进行翻身拍背等护理操作，为呼吸机相关性肺炎的护理提高了难度。3.1患者自身疾病因素3.1.1高血压因素此患者既往高血压病史多年，未予治疗。高血压脑出血具有高发病率、高致残率和高死亡率，严重影响患者预后。研究显示：有高血压病史者VAP风险更高，有高血压病史的病人发生VAP的可能性是没有高血压病史的病人的1.109倍[6]。3.1.2应用抗菌药物患者术后第三天并发颅内感染，遵医嘱应用抗生素增加了发生VAP的风险。在呼吸系统疾病的临床治疗中，由于使用各种广谱抗生素，导致细菌的耐药性不断增强，耐药菌株在病人呼吸道或消化道中定植后，经由各种插管或胃-食管反流逆向感染等方式，进入下呼吸道，也会加重肺部感染。3.1.3机械通气时间长术中为保证患者气道通畅，遂进行经口气管插管术予呼吸机辅助通气，术后患者因并发颅内感染，长期处于昏迷状态，一直未达到脱机指标，须持续机械通气。研究显示，机械通气每增加一天，患者的患病率就会上升1-3%，超过3个月的患病率是3个月以下的4倍。机械通气时间越长，发生率就越高，而且随着时间的延长患者常由单一细菌感染发展为多种细菌的混合感染，混合感染会给临床治疗带来更大困难[3]。3.1.4不能翻身拍背本例病人入院第三天并发颅内感染后，遵医嘱不能频繁翻动病人，不能进行翻身拍背等剧烈刺激性活动。长期卧床患者翻身拍背是控制肺部感染的重要措施，由于呼吸道分泌物增多，痰液增加，病人不能有效的咳嗽，气道分泌物不能排出，容易坠积阻塞，可引起肺不张，在翻身的同时加以拍背，可有效地促进气道分泌物的排出。若不及时彻底的将呼吸道分泌物清除，极易引发肺炎甚至危及生命。3.1.5床头抬高角度不够术后患者常规抬高床头大约30°-45°，这样能够在一定程度上预防患者胃内容物反流，并可有效的防止呼吸机相关性肺炎的发生发展[7]。但本例病人因术后置引流管，遵医嘱床头只能抬高10°-20°，增加了呼吸机相关性肺炎感染和恶化的风险。3.2呼吸机相关因素3.2.1呼吸机管路污染在通气治疗中，最重要的途径就是呼吸机管路，如果被污染，就会引起肺炎，其主要原因有：（1）在吸气的过程中，呼吸机外部装置的病原菌可能会随着冷凝水或气溶胶进入气道，引起肺部感染，从而引起肺炎。（2）在呼吸机的全部装置中，呼吸机管路极易被定植细菌污染和繁殖，可通过冷凝水对管路造成污染[7]。（3）细菌可通过冷凝水直接流入呼吸道，导致呼吸道感染，同时该细菌还可种植在呼吸机管路中，形成恶性循环[8]。第4章护理措施4.1关于医务人员4.1.1提高医护人员防范意识加强无菌操作：手卫生是切断感染源的有效措施，控制感染的基本卫生原则，对于预防VAP仍较重要[2]。加强各项护理工作前、后护士手消毒的观念。在进行有创操作的时候，除了要用洗手液洗净双手之外，还要用手消液擦拭双手，以降低细菌通过护士的手部感染率。与此同时，医护人员与病人之间存在着非常多的接触，特别是护士，在进行各项护理操作的时候，都会与病人进行接触，如果他们的无菌意识不强，就会因为接触而造成交叉感染。由于患者混住的原因，患者病情轻重程度不同、抵抗力各异，当同一病房有患者患有VAP而未及时消毒隔离时，其他患者也易受到感染[9]。4.1.2严格落实消毒、隔离措施对病区的人员流动进行严格的控制，减少探望。在进入重症监护室之前，必须穿上无菌防护服，戴上口罩，严格遵守各项规定。特别要加强对室内空气的消毒，如果环境消毒没有达到标准，就会有细菌直接进入呼吸道，从而引起呼吸机相关性肺炎[8]。保证病房内空气流通，每日开窗通风4次～6次，每次30分钟，每日采用紫外线对病房消毒2次，每次40分钟。4.1.3呼吸机管路护理当管道被脓性分泌物、呕吐物、血液等污染的时候，可以及时地进行更换，并且要定期地对其进行更换冷凝水。集水瓶要放在管道的最底部，并要及时将水倒掉，及时处理冷凝水[8]。每隔七天必须更换一次管路，避免不必要的更换给病人带来的刺激，同时也能降低污染。一旦出现了明显的管道感染，需要立即进行换管，以免对病人造成刺激。4.1.4加强气管导管护理为患者选用大小合适的气管套管，固定妥善防止脱出。记录下插管与门齿之间的距离，并随时观察插管的深度，固定好插管，避免发生扭曲、折叠和脱落。4.1.5适时有效的吸痰在病人需要时吸痰，可以大大减轻对呼吸道的刺激，降低感染的几率。霍少娟[10]等人比较了痰液的粘度、气道通畅和舒适程度，发现在病人需要时吸痰，能及时排出痰液，保持气道通气，而且因为痰液的存在，对气道粘液的损害也更小，可以降低肺部感染的发生率，让病人尽早脱离呼吸机，从而降低临床护理的危险。李智慧等[11]建议，根据患者咳嗽强度、呼吸音、呼吸频率、气道压力、血氧饱和度等因素，掌握最佳的吸痰时机，可以显著地降低患者的吸痰次数，减轻气道的机械刺激，使痰液、气道和粘膜状况得到改善。当此患者气道管路压力升高明显，呼吸机持续高压报警，监护仪提示血氧饱和度突然下降时需及时为其吸痰。对机械通气病人进行及时、安全、有效的吸痰，为机械通气患者的护理提供安全保障，防止各种并发症，使患者早日康复。4.1.6气道湿化气管插管后，患者的上呼吸道失去了加温、湿润、过滤的能力，患者的抵抗力也会下降，如果人工气道湿润度不高，就会在人工气道和上呼吸道上结出痰痂，痰痂会堵塞支气管，增加气道阻力，造成周围性呼吸困难，甚至窒息[12]。因此气道湿化显得十分重要。医护人员要在吸痰时对于痰液黏稠情况作出评价，同时调整湿化液量，湿化器的温度控制在35℃-37℃，集水杯处于最低位置，要及时倾倒管道中的冷凝水，在操作过程中必须严格执行无菌操作的原则，确保湿化器中的蒸馏水每天更换[7]。4.1.7加强声门下吸引声门下吸引是一种通过连续、间断声门吸引技术，将患者的气囊或鼻咽部的残留物质、分泌物吸出，从而防止患者咳嗽，控制VAP等并发症的发生发展[13]。使用机械通气会导致咳嗽反射减弱，会在气管插管的气囊和声门之间会有大量的分泌物，从而会形成一个粘液湖，同时还会有很多的细菌滋生。在气囊自动减压或临时放气的情况下，堆积的分泌物很容易被吸入下呼吸道。其天然防御系统使得病菌更容易侵入下呼吸道，这也是导致VAP加重的一个因素，而声门下吸引则是一种良好的防护[14]。通过为患者声门下吸引可以明显降低VAP危险性。4.1.8实施每日唤醒计划每日唤醒，是指无论是持续输注还是间断给药，每天（最好是白天进行），暂时地减少或中断镇静药物的输入，直至患者苏醒，并能完成点头、眨眼、握紧拳头等简单的指令性动作。此患者本身神志状态较差，一直处于昏迷状态，无法做到完全苏醒，则患者在出现明显的生命体征改变时，如血压上升、脉搏加速，或肢体不自主运动增多，也可起到唤醒目的。每天唤醒可以减少机械通气的持续时间，增加病人撤离呼吸机的成功率，每天唤醒可以让病人在规定的时间内清醒，经过评估可以做脱机实验的病人就有了更多的机会去做呼吸训练，这样就可以缩短病人的机械通气时间。每日唤醒能使患者更快的脱机拔管，减少呼吸机相关性肺炎的发生发展[15]。4.2关于患者4.2.1加强营养支持，提高机体抵抗力机体的免疫功能低下作为发生VAP的重要因素之一，提高患者的营养状况，提高自身的免疫力，能够有效地控制并发症[16]。此患者术后转入ICU遵医嘱留置胃管，术后6h可进食，因血糖持续偏高，予瑞代肠内营养乳剂维持营养。过去，人们普遍认为，手术后48小时内，患者的身体状况达到一定程度后，才能开始进行营养支持。然而，随着医学的发展，人们发现，如果手术后的等待太久，将会导致患者的早期营养流失，影响到患者的免疫功能，从而导致了呼吸机相关性肺炎的发生和发展。但是，如果能够进行早期的营养支持，并且对适当的选择肠外营养和肠内营养，可以为患者提供全方位的营养，快速的改善患者的胃肠道功能，加快对营养的吸收，增强机体的免疫力。通过加强对人体的营养管理，提高机体的免疫力，可以降低感染的发病率，有助于控制呼吸机性肺炎的发生发展[17]。4.2.2谨慎使用抗生素医院获得性肺炎(HAP)和呼吸机相关性肺炎(VAP)仍然是死亡率的主要问题，特别是在重症监护病房治疗的患者中。随着多重耐药菌的增加，VAP的治疗面临挑战，需要早期适当的治疗，使用广谱抗菌药物，同时需要了解抗生素管理的原则[18]。对VAP患者进行预防性使用抗生素，能有效地预防和减少其发病风险。非预防性应用抗生素的VAP发生率为预防性应用抗生素的2.179倍。但应用三种以上抗生素的患者，其VAP发病危险更高，比应用三种以下抗生素的患者高4.947倍[6]。由于抗生素的过量使用，会引起细菌的寄生状态发生变化，甚至产耐药菌株，进而加重VAP的发展[19]。此患者颅内感染后需应用抗生素抗感染，因此在为患者用药时要非常谨慎，注意控制时间，随时观察病人情况。4.2.3预防胃食管反流在ICU使用呼吸机时，误吸是最常见的VAP并发症。呼吸道微生物、口咽定植细菌等与VAP发生密切相关，其中，胃-肺脏途径在VAP中的作用受到越来越多的关注。在防止VAP的发展中，防止误吸是一项重要措施。加强病房、人员和呼吸机管路的管理，在使用呼吸机时尽量采用半卧式，并适当使用药物，可以防止VAP的恶化[20]。留置胃管可在一定程度上减弱贲门括约肌收缩功能，增加食道、胃反流发生[21]。胃管留置病人的风险是没有留置胃管的4.757倍，病人在进行机械通气时平卧位，胃管放置在水平位置，留置胃管会刺激并减弱食管括约肌的收缩功能，从而导致病人营养不良，身体虚弱，容易患上VAP，且容易使VAP发展[9]。患者抬高床头大约30°-45°，这样能够在一定程度上预防患者胃内容物反流，并可有效的降低呼吸机相关性肺炎的发生发展[7]。此患者是因为高血压脑出血手术后发生了颅内感染，所以只能将床抬到10°-20°，虽不能达到完全防止胃食管反流的效果，却也是相当有效的。4.2.4口腔护理在机械通气过程中，病人不能通过口进食，导致他的吞咽及咀嚼功能受到限制，而且口腔一直处在一个开放的状态，这很可能会造成口腔粘膜变得非常干燥，唾液也会变得越来越少，从而让他的牙菌斑变得越来越多，而牙菌斑在VAP的发生过程中发挥着非常重要的作用[22]。因此，如何在临床上有效地预防和控制牙菌斑的生成和增长，对机械通气病人的治疗有着十分重要的意义[23]。根据病人的病情和身体状况，选用不同的口腔护理液，其预防VAP的作用是不一样的[24]。针对此患者，在口腔护理过程中选择了灭菌注射用水作为口腔护理液。灭菌注射用水成分与蒸馏水一样，用蒸馏水来进行口腔护理，可以有效地清除口腔中的细菌，并且蒸馏水是一种低渗溶液，没有气味，病人口感很舒服，不会出现恶心和呕吐等不舒服的现象，容易被人接受，而且价格也很合适，可以降低医疗费用，减轻病人的经济负担[24]。尽管《重症监护病房医院感染预防与控制规范》推荐6-8小时1次口腔护理，但在我国，1天2次是最普遍的，考虑到护士的工作时间，以及刷牙所需的时间，建议4-8小时1次[25]。4.2.5应用密闭式吸痰管早期的气管内吸痰法为开放式吸痰法，每次吸痰时均需隔开，切断机械通气，使患者气道通气，使吸痰管直接暴露于空气中，从而导致缺氧、交叉感染、环境污染还会有血压、心律改变[26]。采用密闭式吸痰器进行吸痰，在吸痰的过程中，不需要中断呼吸机，也不需要中断通气管路，可以有效降低感染的风险。每隔24h甚至48h更换密闭式吸痰管可减少护士工作量，且对VAP发生无影响[27]。为此患者更换为密闭式吸痰管，在吸痰过程中可有效维持患者的氧合及通气、防止交叉感染，且具有使用便捷、安全等优势。4.2.6使用连续气囊压力监测治疗仪如果气囊内的气压不够或者太高，造成了气道和导管之间的气体泄漏，容易将食物从口中或胃中吸入到气道中。在翻身，躁动，拍背等动作中，应持续监控气囊的压力，并对其压力范围进行严格的控制[28]。持续气囊监护可使气囊压力得到严密的控制一般情况下，将压力值设置在25-30cmH2O之间。有研究显示，在气囊的压力小于25cmH2O的时候，很难做到气管内壁和气囊之间的完全闭合，而气囊上的滞留物就有可能进入到呼吸道中，造成误吸；如果气囊内的气压高于30cmH2O，则会导致气管内的血液流动受阻，从而对呼吸道黏膜造成伤害[29]。为此病人使用持续气囊压力监测治疗仪能有效地防止压力过高或过低等现象，进而减少误吸、反流、黏膜损伤等情况的发生。4.2.7早日脱机当前，许多学者认为，如果病人的身体状况允许，应尽快脱机，让病人恢复自主呼吸功能，从而降低感染风险[30]。为了缩短机械通气时间，控制肺炎的发展，在使用机械通气的病人在撤除呼吸器前，必须做自主呼吸测试，并对撤除呼吸机的安全性进行评估，以防止再插管。虽然此患者一直处于昏迷状态，未达到脱机指标，但医护人员仍在持续关注患者状况，希望早日脱机。第5章结果该例脑出血术后患者在入院第三天发生VAP和颅内感染，但因置引流管床头只能抬高10°-20°，且因颅内感染，不能进行翻身拍背等剧烈活动，为控制VAP的发生和发展提高了难度。通过为患者制定护理计划，将护理重点分为关于医务人员的护理措施和患者自身护理措施两方面，实施各项护理措施，患者入院第十天胸部CT平扫VAP较前有明显好转，有效降低VAP对患者的影响和患者发生VAP后的死亡几率。第6章结论本科室通过对病例的主动发现和处理，预想到患者疾病发生、发展的危险因素，同时针对危险因素进行分析，为患者制定个体化护理方案，落实各项护理措施，如：提高医护人员防范意识；严格落实消毒、隔离措施；呼吸机管路护理；加强气管导管护理；适时有效的吸痰；重视气道湿化；加强声门下吸引；实施每日唤醒计划；加强营养支持，提高机体抵抗力；谨慎使用抗生素；预防胃食管反流；口腔护理；应用密闭式吸痰管；使用连续气囊压力监测治疗仪；帮助患者早日脱机，使患者的VAP没有持续发展，控制在可控范围内，且较前有明显好转。综上所述，通过对该例重症脑出血术后发生呼吸机相关性肺炎患者危险因素的分析，制定个体化护理方案，患者的VAP感染得到了控制，且有好转倾向，为患者后续治疗提供了良好的基础，具有临床指导意义，值得推广使用。参考文献：[1]赵玉凤.精细化护理在老年重症护理呼吸机相关性肺炎患者中的应用效果观察[J].智慧健康,2022,8(36):198-202.DOI:10.19335/ki.2096-1219.2022.36.047.[2]胡慧.优质口腔护理在预防经口气管插管患者呼吸机相关性肺炎中的应用[J].医疗装备,2019,32(07):159-160.[3]张月,卜炜琴,张莹莹.危重症患者呼吸机相关性肺炎的护理综述[J].当代医学,2021,27(30):192-194.[4]Camgoz,Y.,İnal,F.andŞen,Ö.(2022)VentilatorAssociatedPneumoniainanIntensiveCareUnit.OpenJournalofRespiratoryDiseases,12,44-55.doi:10.4236/ojrd.2022.122004.[5]吴沛.急诊重症机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].哈尔滨医药,2022,42(06):9-11.[6]程小丽.急诊重症监护室机械通气病人发生呼吸机相关性肺炎危险因素分析[J].全科护理,2021,19(14):1956-1958.[7]姚启红,钟双凤.高血压脑出血术后机械通气期间人工气道的护理[J].基层医学论坛,2019,23(24):3470-3471.DOI:10.19435/j.1672-1721.2019.24.039.[8]李亚博.ICU呼吸机相关性肺炎预防及其护理进展[J].现代诊断与治疗,2021,32(13):2178-2179.[9]王月桂.呼吸机相关性肺炎的危险因素及护理概况[J].按摩与康复医学,2021,12(01):89-91.DOI:10.19787/j.issn.1008-1879.2021.01.030.[10]霍少娟,田金徽,曾晓丽,李飞,周琳琳,苏艳,刘晓菊.不同吸痰时机吸痰效果比较的Meta分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2019,18(05):461-468.[11]许莉.重型颅脑损伤气管切开行呼吸机辅助治疗按需吸痰的改良效果[J].实用临床医学,2020,21(09):93-94+102.DOI:10.13764/ki.lcsy.2020.09.032[12]邢娜娜,刘佳欣,汪娟.精细化护理对人工气道患者气道湿化效果及并发症的影响研究[J].临床医学工程,2023,30(04):525-526.[13]QiLinli,GuoXiaoxia,NieChunyan,LvXin,ZhangMiao.ResearchonEffectsofOropharyngealAspirationonIncidenceofVentilator-AssociatedPneumoniainPatientswithCerebralHemorrhageinICU.[J].Journalofhealthcareengineering,2022,2022.[14]SanaieSarvin,RahnemayanSama,AziziSaeed,SaghaleiniSeyedHadi,GhamariAliAkbar,GhojazadehMorteza,MahmoodpoorAta.Comparisonofsubglotticvs.non-subglotticsecretiondrainageinpreventionofVentilatorAssociatedPneumonia:Asystematicreviewandmeta-analysis[J].TrendsinAnaesthesiaandCriticalCare,2022(prepublish).[15]胡鸿儒,尹平,庞志强,钟浩.每日唤醒在ICU中的研究现状与启示[J].当代护士(下旬刊),2021,28(06):45-48.DOI:10.19793/ki.1006-6411.2021.18.015.[16]ŚcisłoLucyna,WalewskaElżbieta,BodysCupakIwona,GniadekAgnieszka,KózkaMaria.NutritionalStatusDisordersandSelectedRiskFactorsofVentilator-AssociatedPneumonia(VAP)inPatientsTreatedintheIntensiveCareWard—ARetrospectiveStudy[J].InternationalJournalofEnvironmentalResearchand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