第二十一章肝脏疾病患者的护

第二十一章肝脏疾病患者的护理第一节原发性肝癌患者的护理第二节肝脓肿患者的护理目录CONTENT1.掌握原发性肝癌、肝脓肿的临床表现、护理措施。2.熟悉原发性肝癌、肝脓肿的治疗要点、护理诊断。3.了解原发性肝癌、肝脓肿的病因、分类。4.学会按照护理程序对原发性肝癌、肝脓肿患者实施整体护理。5.具有敏锐的观察力和解决问题的能力。学习目标患者，男，48岁。患者有慢性肝炎病史15年。近2个月来，患者上腹部持续性隐痛，半个月来疼痛明显加重，食欲差，体重减轻。体格检查：患者呈慢性肝病面容，肝肋下可扪及，有质硬结节，有触痛，血红蛋白浓度90g/L。临床诊断为肝癌。情境思考：1.护士应如何对患者进行护理评估？2.该患者的护理诊断有哪些？3.针对该患者的护理诊断，护士应如何制订护理计划？护理情境第一节原发性肝癌患者的护理一、原发性肝癌的相关知识1.病毒性肝炎乙型肝炎反复发作易演变为肝硬化。（一）病因2.酗酒长期大量饮酒与肝癌的发病有着密切的联系。3.化学致癌物质长期摄入大量的黄曲霉素、亚硝胺类等化学物质可诱发肝癌。知识拓展肝脏的解剖生理肝是人体最大的实质性器官，血运丰富，质软而脆，大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。肝分脏面和膈面，其脏面有“H”形的沟，中间的横沟称为肝门，有门静脉、肝动脉、肝左右管、淋巴管及神经等出入。门静脉收集腹腔内不成对脏器的静脉血并注入肝；肝动脉是肝的营养血管；肝静脉是肝血液流出管道，注入下腔静脉。肝具有分泌胆汁、代谢、凝血、解毒和免疫等功能。RegisteredNurse，简称RN，在美国是一种专业人员，。一、原发性肝癌的相关知识1.病理形态肝癌的大体病理形态可分三型：结节型、巨块型和弥漫型。结节型肝癌多见，恶性程度高，预后较差；巨块型肝癌预后较好（二）病理生理2.组织学分型肝癌从病理组织上可以分为三类，即肝细胞型、胆管细胞型和混合型，其中以肝细胞癌最常见，约占91.5%，男性患者多见。3.转移途径肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压的临床表现；肝外血行转移多见于肺，其次为骨、脑等。一、原发性肝癌的相关知识（三）临床表现1.肝区疼痛肝区疼痛是肝癌最常见和最主要的症状，半数以上的患者以此为首发症状。。4.全身症状患者可有不明原因的持续性低热或不规则发热，抗生素治疗无效；5.其他症状如发生肺、骨、脑等肝外转移，患者可出现相应的临床症状和体征，还可发生肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等并发症。2.肝大肝大为中、晚期肝癌的常见临床体征。3.消化道症状患者的消化道症状主要表现为食欲减退，部分患者出现腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，易被忽视。一、原发性肝癌的相关知识1.肝癌血清标志物检测肝癌血清标志物检测主要包括血清甲胎蛋白测定和血清酶学及其他肿瘤标志物检查。（四）辅助检查(1)血清甲胎蛋白测定：血清甲胎蛋白（AFP）是诊断原发性肝细胞癌最有价值的肿瘤标志物。(2)血清酶学及其他肿瘤标志物检查：肝癌患者血清中γ谷氨酰转肽酶及其同工酶、碱性磷酸酶、异常凝血酶原、乳酸脱氢酶同工酶等的水平可高于正常。一、原发性肝癌的相关知识2.影像学检查影像学检查包括B超检查、X线腹部检查、CT检查、磁共振成像、选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查等。(1)B超检查：肝癌的首选定位检查方法，适用于普查，可显示肿瘤的大小、形态、肿块所在部位及肝静脉或门静脉内有无癌栓等。(2)X线腹部检查：一般不作为肝癌的诊断依据。腹部X线平片可见肝阴影扩大，如肝右叶顶部癌肿可见右侧横隔抬高。(3)CT检查：具有较高的分辨率，可检出直径1.0cm左右的微小癌灶，能显示肿瘤的位置、大小、数目及毗邻关系，对肝癌的诊断符合率可达90%以上。(4)磁共振成像：诊断价值与CT检查相仿，对良、恶性肝内占位性病变，特别是对血管瘤的鉴别优于CT检查，且可进行肝静脉、门静脉、下腔静脉和胆道重建成像，并显示这些血管的管腔内有无癌栓。(5)选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：属于侵袭性检查手段。3.肝穿刺针吸细胞学检查肝穿刺针吸细胞学检查有确诊意义，但有出血、肿瘤破裂和肿瘤沿针道转移的危险。1.手术治疗肝切除术遵循彻底性和安全性两个基本原则。2.非手术治疗一、原发性肝癌的相关知识（五）治疗要点一、原发性肝癌的相关知识2.非手术治疗(1)局部治疗。(4)生物治疗(5)中医中药治疗(2)肝动脉栓塞化疗(3)放射治疗二、原发性肝癌的护理要点(1)健康史评估：护士应了解患者是否居住于肝癌高发区，有无不良饮食和生活习惯(3)辅助检查结果：护士应评估患者肝癌血清标志物检测、影像学检查、肝穿刺针吸细胞学检查等的结果，以辅助诊断。(4)社会心理评估：护士应了解患者及其家属对疾病的认知程度，对手术、术后并发症及疾病预后的恐惧、焦虑程度和心理承受能力；(2)身体状况评估：护士应评估患者有无肝区疼痛、肝大、消化道症状、全身症状等。（一）护理评估1.术前评估二、原发性肝癌的护理要点

2.术后评估护士应了解患者的手术、麻醉方式与效果，病变组织的切除情况，术中出血、补液、输血的情况；严密监测患者的生命体征、意识状态、血氧饱和度、尿量、肝功能等；监测创口情况，观察胃管、腹腔引流管等是否通畅，引流液的量及性状等；了解患者有无紧张，对术后早期活动是否配合，对术后康复有无信心，对出院后的后续治疗是否清楚。二、原发性肝癌的护理要点01020304（二）护理诊断恐惧与担忧手术效果、疾病预后和生存期限有关。疼痛与肿瘤生长导致肝包膜张力增加或化疗后不适及手术创伤有关。营养失调，低于机体需要量与食欲减退、肿瘤导致的代谢异常和消耗有关。潜在并发症包括上消化道出血、肝性脑病、肺部感染等。二、原发性肝癌的护理要点01020304（三）护理措施心理护理：通过交流和沟通，护士应了解患者及其家属的情绪和心理变化，表示同情与理解加强营养支持：护士应给予患者高热量、高蛋白、高维生素饮食。疼痛护理：多数肝癌患者出现疼痛，护士可遵医嘱按照三级止痛阶梯疗法给予患者镇痛药术前准备：对需要手术治疗的患者，除以上护理措施和常规术前准备外，护士还需准备充足的血液和血浆1.术前护理二、原发性肝癌的护理要点一般护理：为防止术后肝断面出血，肝癌术后患者宜平卧24小时病情观察：护士应密切观察患者的重要器官功能、生命体征和血清学指标的变化。预防感染：护士应遵医嘱给予患者抗生素治疗。体液平衡的护理：对肝功能不良伴腹水者，护士应积极激励患者进行保肝治疗引流管的护理：肝切除术后常需放置双腔引流管并发症的预防和护理：肝癌术后可发生出血、腹腔感染、肝性脑病等并发症，0102030405062.术后护理二、原发性肝癌的护理要点1)术后出血：肝癌术后常见的并发症之一，应注意预防和控制。3)肝性脑病：患者因肝解毒功能降低及手术损伤而易发生肝性脑病。2)膈下积液、积脓：多发生在术后1周左右。二、原发性肝癌的护理要点(1)心理护理：护士应耐心地向患者解释肝动脉插管化疗的目的、方法及治疗的重要性和优点(3)导管护理：护士应妥善固定导管，严格无菌操作；每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行感染；(4)介入治疗后护理。(2)介入治疗前护理：护士应进行穿刺处皮肤准备，嘱患者术前禁食4小时，备好所需物品及药品。3.介入治疗的护理二、原发性肝癌的护理要点1)预防出血：术后护士应嘱患者取平卧位，术后卧床休息24～48小时，穿刺侧肢体制动6小时，穿刺处用沙袋压迫1小时2)栓塞后综合征的护理：肝动脉栓塞化疗后多数患者可出现发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、白细胞计数下降等临床表现，称为栓塞后综合征。3)并发症的观察及护理：胃、胆、胰、脾动脉栓塞引起上消化道出血及胆囊坏死等并发症时，护士应及时通知医生并协助处理。一、体液的组成与分布(1)护士应向人群宣传防治乙型肝炎的方法，防治慢性肝炎和肝硬化；向人群宣传不可以吃霉变的食物；4.健康教育(2)护士应告知患者手术前充分休息和加强营养，手术后遵医嘱卧床和活动。(3)护士应指导患者定期复诊，坚持进行后续治疗。若患者出现水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸和乏力等症状，护士应嘱其及时就诊，以便早期发现临床复发或转移的迹象。

第二节肝脓肿患者的护理一、肝脓肿的相关知识（一）病因与分类1.细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿多继发于胆道感染和肠道感染。患者抵抗力下降，细菌常沿胆管逆行进入肝脏是引起细菌性肝脓肿的主要原因；腹腔内发生感染时，细菌常由门静脉进入肝脏，引起肝脓肿2.阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿好发于肝右叶，多数为单发的大脓肿，是肠道阿米巴病最常见的并发症。阿米巴原虫从肠壁溃疡处经门静脉或淋巴管侵入肝脏，在肝脏内产生溶组织酶，导致肝细胞坏死、液化形成脓肿。一、肝脓肿的相关知识（二）临床表现1.细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿起病急骤，患者的全身中毒症状明显。寒战和高热是最常见的早期症状，患者的体温常可高达40℃，多汗，脉率快，严重时可发生脓毒血症和感染性休克。2.阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿起病较缓，病程一般较长，患者的病情较细菌性肝脓肿轻。患者的体温持续在38～39℃，伴畏寒、多汗；右上腹持续隐痛，伴右肩部或腰背部放射痛；有消化道表现，如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、腹胀等；体重减轻、消瘦，贫血；肝大，局部有明显压痛及叩击痛。一、肝脓肿的相关知识（三）辅助检查1.细菌性肝脓肿血常规检查示白细胞计数升高，中性粒细胞比例可在90％以上，有核左移现象和中毒颗粒；B超检查可明确脓肿的部位和大小，其阳性诊断率可在96%以上，为首选检查方法；2.阿米巴性肝脓肿实验室检查显示嗜酸性粒细胞比例明显升高，阿米巴抗体呈阳性；粪检可见阿米巴滋养体阳性；在B超探测引导下行诊断性穿刺可抽出咖啡色或棕褐色的脓液。一、肝脓肿的相关知识（四）治疗要点1细菌性肝脓肿临床应加强全身支持疗法，积极补充营养，纠正负氮平衡；纠正水和电解质酸碱平衡失调；大剂量、联合应用抗生素；必要时在B超定位引导下穿刺抽脓或置管引流，也可手术切开引流，严重者可行肝叶切除术。2.阿米巴性肝脓肿一般采取非手术治疗，除使用抗阿米巴药物治疗以外，还需加强营养，纠正贫血和低蛋白血症，必要时，可行经皮肝穿刺置管闭式引流脓液。二、肝脓肿的护理要点(1)健康史评估：护士应了解患者有无胆道疾病、腹腔感染、全身性感染等(3)辅助检查结果：护士应评估患者血常规检查、B超检查、X线检查、CT检查、MRI检查、B超探测引导等的结果，以辅助诊断。(4)社会心理评估：护士应评估患者及其家属的心理承受程度，对疾病的治疗、康复知识的认知和掌握情况等。(2)身体状况评估：护士应评估患者的临床类型及症状表现。（一）护理评估1.术前评估二、肝脓肿的护理要点(1)术中情况：护士应了解患者的手术、麻醉方式与效果，术中出血、补液、输血的情况。2.术后评估(2)身体状况评估：护士应严密监测患者的生命体征、意识状态、尿量、肝功能等；监测创口的情况，观察引流管是否通畅，引流液的量及性状等。(3)心理状态与认知程度：护士应了解患者有无紧张情绪，对术后早期活动是否配合，对术后康复有无信心，对出院后的后续治疗是否清楚。0201031.疼痛与肝脓肿所致肝包膜张力增加有关。.（二）护理诊断2.体温过高与感染有关.3.营养失调，低于机体需要量与进食少、高代谢消耗或慢性消耗病程有关。二、肝脓肿的护理要点二、肝脓肿的护理要点（三）护理措施1.术前护理(1)心理护理：护士应及时了解患者的心理状态，减轻其恐惧及焦虑心理。(4)用药护理：对细菌性肝脓肿患者，护士应遵医嘱给予其足量、有效的抗生素，注意用药时间、途径、配伍禁忌(5)高热护理：护士应加强对患者体温的监测，对高热者给予物理降温或药物降温，补充足够的液体。(2)病情观察：护士应加强患者的生命体征和腹部体征观察，注意患者有无腹膜炎、膈下脓肿、休克等的表现。(3)营养支持：护士应鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含膳食纤维和维生素的食物，改善全身营养状况二、肝脓肿的护理要点2.术后护理护士应帮助患者取半卧位，以利于呼吸和引流；每日为细菌性肝脓肿患者用生理盐水冲洗脓腔；记录每日引流的脓液量，少于10ml时即可拔除引流管，改用凡士林纱条引流至脓腔闭合。3.健康教育护士应向人群宣教预防和治疗肝脓肿的相关知识；嘱患者出院后多进食高热量、高蛋白、富含维生素和纤维素的食物，多饮水；