肾上腺皮质激素药2

关于肾上腺皮质激素药2内分泌腺第2页,共61页，2024年2月25日，星期天肾上腺皮质激素类药甲状腺激素类药与抗甲状腺药胰岛素与口服降血糖药主要内容第3页,共61页，2024年2月25日，星期天

激素的生理功能

调节三大营养物质和水、盐等的代谢促进细胞的增殖与分化促进生殖器官的发育成熟。影响中枢系统和植物神经系统与神经系统密切配合调节机体对环境的适应

激素起着信使作用，对生理过程起着加速或减慢的作用，不能引起任何新的生理活动。第4页,共61页，2024年2月25日，星期天第32章肾上腺皮质激素类药物第5页,共61页，2024年2月25日，星期天一、肾上腺结构及局解图第6页,共61页，2024年2月25日，星期天肾上腺髓质皮质球状带-盐皮质激素醛固酮、去氧皮质酮。影响水盐代谢。受肾素-血管紧张素节，束状带--糖皮质激素可的松、氢化可的松

影响糖代谢及其他受ACTH调节网状带—性激素雄激素、雌激素肾上腺皮质激素类药物二肾上腺皮质激素分类肾上腺素去甲肾上腺素｛第7页,共61页，2024年2月25日，星期天第一节糖皮质激素类药第8页,共61页，2024年2月25日，星期天三、肾上腺皮质激素基本结构.基本结构为甾核

C3的酮基

C4-5的双键

C20的羰基肾上腺皮质激素维持生理功能必需基团第9页,共61页，2024年2月25日，星期天1、盐皮质激素化学结构C17上无-OH，C11上无O或有O与C18相联第10页,共61页，2024年2月25日，星期天2、糖皮质激素化学结构C17上有-OH，C11上有=O或-OH；C1-2的为双键抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱第11页,共61页，2024年2月25日，星期天C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱

第12页,共61页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素的分泌与调节下丘脑----垂体----肾上腺皮质轴下丘脑（CRH）

垂体前叶（ACTH）

肾上腺皮质（氢化可的松，可的松）长反馈和短反馈调节作用；应激状态分泌量可高于正常10倍。昼夜节律性：午夜24-0时最低，清晨8-10时分泌最高。

第13页,共61页，2024年2月25日，星期天

正常人皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜12时血浓度最低，凌晨渐升高，上午8-10时最高，此节律性变化受ACTH影响。0108124162024t（h）CORTICOSTEROIDBLOODLEVEL第14页,共61页，2024年2月25日，星期天维持时间(h)常用GCS类药物的比较药物类别水盐代谢(比值)糖代谢抗炎作用(比值)等效剂量(mg)t1/2(min)泼尼松

0.63.55>20012~36短效氢可

1.01.020908~12倍他米松030~350.6>30036~54中效可的松

0.80.825908~12泼尼松龙

0.64.05>20012~36长效地塞米松

0300.75>30036~54第15页,共61页，2024年2月25日，星期天[体内过程]

口服、注射均易吸收，90%与血浆蛋白结合（其中80%与BCG结合），肝中浓度较高，70%经肝代谢。可的松肝转化氢化可的松泼尼松肝转化泼尼松龙

严重肝功能不全者须给予氢化可的松与泼尼松龙

第16页,共61页，2024年2月25日，星期天生理效应

1.糖代谢（升高血糖）促进糖原异生，增加肝糖原和肌糖原减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程减少机体组织对葡萄糖的利用2.蛋白质代谢（促进蛋白质分解）增加肝外组织胸腺、肌肉、骨蛋白质分解，大剂量抑制蛋白质合成负氮平衡（血清中氨基酸含量增加，尿中氮排出增加），致肌肉萎缩、皮肤变薄、生长慢，伤口难愈合第17页,共61页，2024年2月25日，星期天

4．水和电解质代谢：保钠保水，排钾、排钙、排磷。与噻嗪类合用易引起低钾血症。长期大量使用导致骨质疏松。3.脂肪代谢加速脂肪的分解，抑制其合成血浆中甘油和脂肪酸增加，可进入肝脏，促进糖异生。脂肪重新分布：形成满月脸、水牛背和向心性肥胖。第18页,共61页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素的生理作用糖代谢血糖蛋白质分解合成脂肪分解合成水和电解质：潴钠排钾排钙允许作用增强儿茶酚胺胰高血糖素

重分布第19页,共61页，2024年2月25日，星期天1.抗炎：糖皮质激素具有很强的抗炎作用。特点：快速强大非特异性缓解症状

药理作用（主要为四大抗）抗炎不抗菌。无抗菌、抗病毒作用，但能抑制感染性炎症和非感染性（如物理性、化学性、机械性、过敏性）炎症。对急性炎症早期：抑制局部血管扩张，降低毛细血管通透性，使血浆渗出减少，白细胞浸润及吞噬作用减弱，从而改善红、肿、热、痛等症状；对慢性炎症或急性炎症后期：抑制毛细血管和成纤维细胞的增生及肉芽组织的形成，减轻炎症引起的疤痕和粘连。第20页,共61页，2024年2月25日，星期天1.抑制磷脂酶A2。使炎症介质的生成减少；2.稳定溶酶体膜。减少水解酶的释放，减轻细胞和组织的损伤性反应;

3.收缩血管，降低毛细血管的通透性。[抗炎机制]第21页,共61页，2024年2月25日，星期天抑制吞噬细胞功能。抑制中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞向炎症区域的聚集。6.抑制某些细胞因子黏附分子及NO生成。7.诱导炎症细胞凋亡。

8.抑制炎症后期肉芽组织的增生。抑制成纤维细胞DNA的合成，抑制胶原蛋白及人结缔组织粘多糖的合成。第22页,共61页，2024年2月25日，星期天2.免疫抑制与抗过敏⑴抗免疫机制：

①抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；

②破坏和解体淋巴细胞；

③小剂量抑制细胞免疫；④大剂量抑制体液免疫。主要抑制浆细胞产生抗体，干扰补体参与免疫反应过程。⑵抗过敏机制：GCS可减少过敏物的释放。第23页,共61页，2024年2月25日，星期天3.抗内毒素提高机体对细菌内毒素的耐受力，迅速退热并缓解毒血症状。注意：①抗毒不解毒。不能中和、破坏内毒素；②对外毒素无对抗作用，须合用抗毒血清；③合用足量而有效的抗菌素；第24页,共61页，2024年2月25日，星期天感染原或细菌的内毒素

刺激中性粒细胞释放内热原进入中枢影响体温调节中枢发热致热源与发热糖皮质激素糖皮质激素第25页,共61页，2024年2月25日，星期天【抗休克作用机制】

1.扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩；

2.降低血管对某些缩血管物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态；

3.稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成；第26页,共61页，2024年2月25日，星期天5.影响血液与造血系统（四增三减少）

增强骨髓造血功能，红细胞↑;血小板↑;中性粒细胞↑纤维蛋白原↑但功能被抑制;淋巴细胞↓;嗜酸性细胞↓，嗜硷性细胞↓6．允许作用糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接活性，但可给其他激素发挥作用创造有利条件。如：增强儿茶酚胺的血管收缩作用；增强胰高血糖素的升血糖作用

第27页,共61页，2024年2月25日，星期天7.其他作用（1）退热：对严重中毒性感染（肝炎、伤寒、脑膜炎、败血症等）的发热具有迅速而良好的退热作用。应在发热确诊后再使用。（2）中枢兴奋：欣快激动失眠（3）促进消化：胃酸及胃蛋白酶分泌↑第28页,共61页，2024年2月25日，星期天作用机制

糖皮质激素（GCS）与激素受体（G-R）相结合，影响了参与炎症的一些基因转录而产生抗炎作用。对基因的作用主要在于靶基因转录的mRNA对蛋白合成的反应。并产生特定的生物效应。

第29页,共61页，2024年2月25日，星期天GCs+R核内因转录与特异性DNA位点结合基第30页,共61页，2024年2月25日，星期天临床应用

1.肾上腺皮质功能不全（替代疗法）:适用于脑垂体前叶功能减退症、肾上腺皮质功能减退症(艾迪生病)、肾上腺次全切除术后等。2.严重感染：如中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴发型流脑等等作辅助治疗。急性症状缓解后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制再停用抗生素。注意：①细菌：必须与足量、有效的抗菌素合用②病毒、肺结核：一般不用；第31页,共61页，2024年2月25日，星期天

问题：中毒性感染用糖皮质激素作辅助治疗时必须合用什么?停药时先停什么药后停什么药?

用糖皮质激素作辅助治疗的目的是利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速缓解症状，帮助病人渡过危险期。但必须合用有效而足量的抗生素，以免感染病灶扩散。待症状好转后，先停用糖皮质激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。第32页,共61页，2024年2月25日，星期天3.防止某些炎症的后遗症

如结核性脑膜炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎，损伤性关节炎及烧伤后疤痕挛缩等。对虹膜炎，角膜炎，视网膜炎和视神经炎可消炎止痛，防止角膜混浊和粘连。第33页,共61页，2024年2月25日，星期天4.休克：对各种休克均有一定疗效，但必须同时采用综合性治疗措施。对感染性休克（首选）

对感染性休克（首选），在有效足量的抗生素治疗下及早大量突击使用糖皮质激素，产生效果后立即停药。过敏性休克，本药起效慢，应先采用肾上腺素，再合用糖皮质激素。第34页,共61页，2024年2月25日，星期天5.自身免疫性疾病、过敏性疾病和器官移植排斥反应。自身免疫性疾病：与异常免疫有关，引起机体组织细胞的损害或生理功能紊乱。如风湿性关节炎、风湿热、风湿性心肌炎、全身性红斑狼疮等，糖皮质激素可缓解症状，不能根治。过敏性疾病：支哮、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、过敏性休克等用其他药物无效，加用糖皮质激素可缓解症状。器官移植排斥反应：与环孢素(免疫抑制药)合用可增效。第35页,共61页，2024年2月25日，星期天6.血液病：能改善症状，停药后易复发。如治疗急性淋巴细胞性白血病、再障、粒细胞减少症、血小板减少症、过敏性紫癜。7.皮肤病：局部用药，接触性皮炎、湿疹、牛皮癣、肛门骚痒等。第36页,共61页，2024年2月25日，星期天〔不良反应〕1.长期大量应用引起：(1)类肾上腺皮质功能亢进综合征（柯兴征，cushingsyndrome）脂质代谢紊乱：向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性。第37页,共61页，2024年2月25日，星期天

2）蛋白质代谢紊乱：皮肤变薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折。第38页,共61页，2024年2月25日，星期天诱发多种疾病(1)诱发或加重感染(2)诱发或加重溃疡、穿孔高血压、动脉粥样硬化骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合慢，发育障碍，致畸胎(5)诱发精神失常第39页,共61页，2024年2月25日，星期天第40页,共61页，2024年2月25日，星期天2.停药反应(1)医源性肾上腺皮质功能不全☆

长期应用GCs→下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统抑制→ACTH分泌↓→肾上腺皮质功能↓；☆此时停药：外源性减少、内源性不足→医源性肾上腺皮质功能不全☆注意：①不要突然停药，②尽量降低每日维持量或采用隔日给药，③停药数月后遇应激情况要给予足量的GC。第41页,共61页，2024年2月25日，星期天(2)反跳现象及停药症状

反跳现象：长期用药因减量太快或是突然停药所致原发病复发或加重。对激素的依赖性及病情尚未控制。

停药症状：出现原来没有的症状－肌痛、乏力、发热、情绪低沉等第42页,共61页，2024年2月25日，星期天用法与用药护理1.大剂量突击疗法：用于严重中毒性感染及各种休克。2.一般剂量长期疗法：用于肾病综合症、顽固性支哮、各种恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病。3.小剂量替代疗法：用于脑垂体功能减退症、艾迪生病、肾上腺皮质次全切手术后。4.隔日疗法：需长期服药的，将1日的总量隔日上午8~10时一次服完。第43页,共61页，2024年2月25日，星期天用药护理长期用药：两压：血压、眼压两血：血钠、血钾两便：大便（黑便）、小便（尿糖）饮食调节二低二高二补低盐低糖，高蛋白高维生素，补钾补钙防反跳：不能突停，逐渐减量先用抗生素，后用激素先停激素，后停抗生素第44页,共61页，2024年2月25日，星期天*隔日疗法：根据肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律性，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予。第45页,共61页，2024年2月25日，星期天第46页,共61页，2024年2月25日，星期天不良反应1.类肾上腺素皮质功能亢进症（库欣综合症）

由于过量GCS引发水盐\脂质代谢紊乱的结果。表现：满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、浮肿、血钾降低、肌无力、高血压、高血脂、糖尿。

一般不需要特殊治疗，停药后可自行消退，必要时对症治疗，如用降压药、降血糖药、并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用氯化钾。第47页,共61页，2024年2月25日，星期天第48页,共61页，2024年2月25日，星期天2.诱发或加重感染

糖皮质激素抗炎不抗菌，且降低机体防御功能，细菌易乘虚而入诱发感染或促进体内原有病灶（结核、化脓性病灶）扩散恶化，必要时合用抗生素。白血病、再障、肾病综合症、肝病患者（抵抗力减弱）更易引起或诱发感染。第49页,共61页，2024年2月25日，星期天3.消化系统并发症

刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜对胃酸的抵抗力。可诱发或加重胃和十二指肠溃疡，甚至引起出血或穿孔。与水杨酸类合用更易发生。第50页,共61页，2024年2月25日，星期天4.骨质疏松、延缓伤口愈合

减少钙、磷吸收并增加其排泄，长期应用抑制骨细胞活力，造成骨质疏松，儿童、绝经期妇女、老人多见，严重者引起自发性骨折，补充维生素D和钙盐抑制蛋白质合成，延缓伤口愈合5.延缓生长抑制生长素分泌和造成负氮平衡，影响儿童生长发育，孕妇偶可引起畸胎第51页,共61页，2024年2月25日，星期天6.神经精神异常：可诱发精神或癫痫，儿童大剂量可致惊厥。7.白内障、青光眼：大剂量长期局部和全身用药均可发生。8.肾上腺皮质萎缩和功能不全原因：长期尤其是连日用药后，通过负反馈使ACTH分泌减少，引起的。第52页,共61页，2024年2月25日，星期天

突然停药或减量过快或停药半年内遇到严重应激情况（严重感染、创伤、出血）可发生肾上腺危象（表现肌无力、低血压、低血糖、甚至昏迷或休克）措施：①长期用药需逐渐减量停药;②停药前加用ACTH或采取隔日给药。

停药后可连续使用适量ACTH，停药半年内遇到严重应激情况应及时给足量糖皮质激素。概念：指病人症状基本控制后，突然停药或减量过快，引起原病复发或恶化的现象。9.反跳现象第53页,共61页，2024年2月25日，星期天下丘脑腺垂体肾上腺皮质外源性糖皮质激素盐皮质激素糖皮质激素水钠潴留排钾排钙蛋白质合成减少分解增加糖利用减少异生增加脂肪分离异常雄激素作用代谢作用不良反应水肿高血压肌无力腹涨自发性骨折骨质疏松影响创口愈合肌肉萎缩糖尿向心性肥胖男性化第54页,共61页，2024年2月25日，星期天