白内障手术并发症及处理

关于白内障手术并发症及处理白内障手术并发症

的预防及处理第2页,共104页，2024年2月25日，星期天3

由于显微手术日臻完善，虽然当前白内障手术中并发症明显减少。但是，白内障术者仍会遇到，尤其是在学习手术的过程中，因此，了解术中及术后并发症是非常重要的。第3页,共104页，2024年2月25日，星期天4术中并发症

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发生率1%~5%不等（一）原因

1.

术者因素：进针方向、位置不正确或进针摇摆、出针太快、操作粗糙。

2.

器械因素：针体过细或弯曲、针尖太锐或有钩。

3.

病人因素：眶内球后血管异常。一、球后出血第5页,共104页，2024年2月25日，星期天6（二）临床表现轻型眶组织饱满，眼球前突，眼睑紧张；重型为拔针后眼球立即前突，上睑下垂，眼睑紧张不能拉开，眶压甚高，眼睑皮下及结膜下淤血。第6页,共104页，2024年2月25日，星期天7（三）处理

一般情况下应立即停止手术，待眼球突出和眶组织肿胀消退，眼压正常，可于7~10天再次手术。第7页,共104页，2024年2月25日，星期天8

（一）角膜上皮干燥：点局麻药、眼部冲洗、消毒后已损伤角膜上皮，使术中操作发生困难，如果严重到手术难以完成，可将上皮刮去，但需术后防止感染到愈合。术中尽量多点平衡液并勿用表面麻醉剂，消毒液不进眼内，操作时勿碰伤角膜上皮。二、术中角膜并发症

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（二）角膜后弹力层脱离术中发生多与手术操作有关，手术器械钝，进出前房次数多，尤其在小切口时，器械进出困难，容易将后弹力膜从角膜基质层推开。第9页,共104页，2024年2月25日，星期天10

（三）角膜水肿

术中发生角膜水肿会给操作带来一定的困难。遇到此种情况首先检查灌注液是否正确，尤其自制的平衡液或在灌注液中加入药物时应认真核对。手术过程中的器械及管腔中有无残留消毒剂，术中操作是否过猛。第10页,共104页，2024年2月25日，星期天11三、术中前房出血

原因主要来自切口、虹膜、睫状体。而以切口渗血人前房者为多。（一）预防

1.有出血倾向者，术前进行血液学检查。

2.术前1小时肌注立止血1单位可有预防作用。

3.行角膜切口或切口偏向角膜侧，尽量采用小隧道式切口。第11页,共104页，2024年2月25日，星期天12（二）处理

少许前房出血可自行停止后再继续手术。亦可用粘弹剂给出血的虹膜表面增加压力或可补充电凝止住切口的出血，缝合对切口处出血效果亦好。第12页,共104页，2024年2月25日，星期天13四、术中小瞳孔

术中小瞳孔一般是指瞳孔直径小于等于4毫米。（一）原因

一般说来糖尿病病人，剥脱综合征病人，长期用缩瞳剂者，人工晶状体半脱位患者发生率高。第13页,共104页，2024年2月25日，星期天141.术前可用欧可芬，双氯酚酸钠等药物，防止瞳孔缩小。2.良好的操作防止对虹膜的刺激。3.可在前房内多注入粘弹剂，分离粘连虹膜，保持瞳孔。4.对于复杂性病理性小瞳孔者，可术中用虹膜扩大术。（二）预防第14页,共104页，2024年2月25日，星期天15五、虹膜损伤

虹膜根部断裂，发生小范围或上方的未引起瞳孔变形的可以不处理，较大的则应修复，全虹膜脱离则无有效处理方法，只有重在预防。第15页,共104页，2024年2月25日，星期天16六、术中浅前房

术前充分解除对眼球施压的情况，防止后房压力过高辅助穿刺口太大漏水灌注液瓶的高度不够前房内注入的粘弹剂太少第16页,共104页，2024年2月25日，星期天17

术前良好的球后或球周麻醉，尽量减少眶压开睑器切记勿开太大，上直肌牵引适度。

侧穿口要小，过大则可缝合。可用灌注瓶的高度调节前房深度。前房注入足够的粘弹剂。后房压力高时可静点20%的甘露醇250毫升。爆发性脉络膜出血时，则尽一切可能迅速关闭切口，待以后二期由后节手术大夫处理。预防及处理第17页,共104页，2024年2月25日，星期天18七、术中晶状体脱位

原因：术中晶状体脱位与病理性悬韧带溶解和人为损伤悬韧带有关。一旦发现晶体震颤、下沉即应考虑有脱位的可能。处理：应立即向前房内注射少许粘弹剂，用一细针经角膜刺入晶状体固定其不再继续下沉。适当扩大切口，用核托板或圈套器挽出晶状体。第18页,共104页，2024年2月25日，星期天19

处理方法是向前房注入粘弹剂，用囊膜剪在根部剪一小口，用撕囊镊子沿切口将残留膜撕下，也可先植入人工晶状体后再处理残留囊膜，近12点的残留囊膜可用镊子提出切口外剪除。八、前囊膜残留第19页,共104页，2024年2月25日，星期天20

术中后囊破裂包括悬韧带断裂，或伴有玻璃体脱出，是最常见的术中严重操作性并发症。（一）预防

清晰的手术显微镜对焦，手术中分清囊膜与皮质；做皮质冲洗时，发现有后囊膜皱折时及早停手。九、术中后囊破损的

发生与处理第20页,共104页，2024年2月25日，星期天21（二）处理

如果后囊已破，可于娩核或出核时将残余核块以注水圈套器圈出，然后注射少许粘弹剂压住破孔位置玻璃体，植入人工晶状体于入睫状沟内，陆续抽吸残余皮质，缩瞳。第21页,共104页，2024年2月25日，星期天22

应用卡米可林0.2ml注入前房缩回瞳孔，瞳孔变形的原因可能为人工晶状体襻挤压虹膜根部、残存囊膜钩住虹膜、玻璃体牵拉、切口内虹膜夹持，瞳孔括约肌损伤。十、人工晶状体植入后瞳孔散大变形第22页,共104页，2024年2月25日，星期天23

典型病例发生在核娩出后，前房变浅消失，切口张开；虹膜脱出，人工晶状体和虹膜向前移位，玻璃体脱出，瞳孔区可见有暗红色前膨起，甚可见视网膜向前突出甚至脱出切口之外。伴有病人的突然眼痛，烦躁不安。十一、爆发性脉络膜上腔出血

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术前术中控制高血压，伴青光眼者应控制眼压，术前应用镇静剂。（二）处理在虹膜及眼内组织脱出前迅速关闭切口。重型病人可在关闭切口后，在颞下象限距角膜缘8~10mm处切开巩膜，放出血液，使眼内压下降，彻底还纳组织并行前房穿刺，注入粘弹剂，使视网膜、脉络膜复位。（一）预防第24页,共104页，2024年2月25日，星期天25白内障术后早期

并发症第25页,共104页，2024年2月25日，星期天26

角膜水肿的原因常是由角膜内皮损伤所引起。手术中大器械反复进入前房，灌注液冲洗时速度过快，灌注液温度低于体温，前房内误注药物引起的化学性损害。一、

角膜水肿

第26页,共104页，2024年2月25日，星期天27二、

术后浅前房

主要原因为伤口闭合不好，次要原因为瞳孔阻滞或脉络膜脱离。三、

虹膜睫状体炎、继发青光眼

原因是：1.残留晶状体皮质或粘弹剂阻塞了小梁网；2.人工晶状位置不正；3.残留皮质引起皮质过敏。第27页,共104页，2024年2月25日，星期天28四、

虹膜脱出及瞳孔夹持

术后眼压高，或受外力挤压、缝合过松，有时虹膜从伤口薄弱处脱出。瞳孔夹持是后房型人工晶状体的光学部向前移位到虹膜前面。第28页,共104页，2024年2月25日，星期天29

血液也可由切口流入前房，或由于术后外伤及某些类型人工晶状体长期对虹膜组织的磨损，引起血管损伤、出血。五、前房积血第29页,共104页，2024年2月25日，星期天30六、眼内炎

临床表现为术后约24小时至一周，患者突然出现视力下降至手动（或数指），伴眼痛、畏光、流泪、眼睑水肿，结膜充血水肿，角膜有不同程度的混浊，房水絮状或纤维素样混浊，瞳孔缩小，人工晶状体表面有纤维素样渗出，玻璃体明显混浊。第30页,共104页，2024年2月25日，星期天31白内障术后中晚期

并发症及处理

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角膜上皮水肿或全层水肿，常伴有角膜后弹力层皱褶。严重的可发生角膜内皮失代偿，形成大泡性角膜病变，患者出现视物模糊、畏光和剧烈疼痛。

一、大泡性角膜病变第32页,共104页，2024年2月25日，星期天33处理方法

50%高渗糖和皮质激素类滴眼液点眼。角膜内皮失代偿药物治疗无效时可行穿透性角膜移植。第33页,共104页，2024年2月25日，星期天34

后发障的发生率约为20%~50%，儿童几乎达100%。前囊撕囊过小、偏心；手术残留过多晶状体皮质；手术后炎症反应是后囊混浊发生的危险因素。二、后发障第34页,共104页，2024年2月25日，星期天35处理

激光囊膜切开是有效的方法。Nd:YAG激光囊膜切开术是一种后囊切开的非侵入性方法。激光能量瞬间传入靶组织引起小的“爆发”，于瞳孔轴心的后囊内造成一个小洞。第35页,共104页，2024年2月25日，星期天36

一般发生于术后2～4个月。手术中后囊破裂玻璃体脱出是黄班囊样水肿发生的主要原因。另外，手术时间过长，术后炎症反应也是危险因素。三、黄斑囊样水肿第36页,共104页，2024年2月25日，星期天37

是白内障囊外摘除人工晶状体植入术后比较严重的并发症。发生率大约为1%~3%。多在术后6个月内发生。多发生在高近视眼，后囊破裂玻璃体脱出的病例中。一经发现视网膜脱离即应采取手术方法治疗。四、视网膜脱离第37页,共104页，2024年2月25日，星期天38白内障现状首位致盲性眼病我国约有700万盲人，约半数是白内障患者估计约有300万白内障患者需手术复明我国每年新增白内障盲人约40万人口增加及老龄化，这一数字还将第38页,共104页，2024年2月25日，星期天39白内障手术方式的演变针拨囊外囊内现代囊外小切口超乳公元前600年18世纪中期，前房完全开放20世纪80年代复苏双手超乳第39页,共104页，2024年2月25日，星期天40白内障手术切口的演变角膜缘针刺120度角膜缘切开12mm角膜缘切口8mm角巩缘隧道切口2.5~3.5mm透明角膜隧道切口1.5mm透明角膜切口第40页,共104页，2024年2月25日，星期天41小切口白内障囊外摘除术隧道切口：6~8mm闭合注吸系统联合前房维持器无缝线第41页,共104页，2024年2月25日，星期天42PHACO原理目的利用超声将混浊的晶体乳化成乳糜状,最终目的是将其抽吸出来手段超声乳化手柄超声空穴效应针头移动机械切削抽吸泵系统抽吸吸出碎核碎核第42页,共104页，2024年2月25日，星期天43超声乳化抽吸系统（泵系统）蠕动泵工作原理抽吸管路集液袋超声乳化手柄蠕动泵第43页,共104页，2024年2月25日，星期天44文丘里泵工作原理

从集液盒过来的气体集液盒负压超声乳化手柄抽吸管路

气流液体第44页,共104页，2024年2月25日，星期天45PHACO优点手术切口小，可自闭，愈合快术中前房保持良好术后散光小视力恢复好缺点：仪器昂贵；硬核、瞳孔疾患者、某些遗传病患者慎用第45页,共104页，2024年2月25日，星期天46PHACO适应证各种白内障患者特殊病例高度近视网脱病史慢性葡萄膜炎或青光眼病史全身病（如糖尿病、肾病等）第46页,共104页，2024年2月25日，星期天47PHACO进展双手超乳将灌注与抽吸功能分离切口缩小至1.0~1.4mm第47页,共104页，2024年2月25日，星期天48冷超乳切口由2.8~3.2mm1.0~1.4mm改变能量的释放模式(超乳时间与间歇时间交替进行)使热探头转为冷探头第48页,共104页，2024年2月25日，星期天49激光乳化研究较多的是Er:YAG、Nd:YAG及准分子激光Er:YAG激光乳化仪(FDA于1997年7月批准)Nd:YAG激光乳化仪该激光在水中穿越深度仅1um，热操作范围最小，对角膜内皮损伤小，乳化效率高；切口<2.0mm可直接完成CCC第49页,共104页，2024年2月25日，星期天50从理论上说有明显的优势，但实际应用中，由于激光的性能和使用的控制性方面需要进一步完善，加之激光乳化设备的价格昂贵，限制其普及。第50页,共104页，2024年2月25日，星期天51IOL要求无化学反应性；稳定，不被与之接触的眼内组织物理性修饰；可被机体接受，无炎性反应、排斥反应及组织擦伤；无致恶变性；无致敏性；能够按要求的方式制造；能够抵抗机械性牵拉；可被安全地消毒灭菌；材料具有光学透明，且能持久；高屈光性；能够阻挡300~400nm的紫外线照射；可通过小切口植入。第51页,共104页，2024年2月25日，星期天52IOL分类植入部位：前房型、虹膜固定型、后房型第52页,共104页，2024年2月25日，星期天53硬度：硬性、软性光学部与襻的结构：一体式、三体式材料PMMA硅凝胶水凝胶丙烯酸酯第53页,共104页，2024年2月25日，星期天54功能：防紫外线单焦多焦可调滤兰光非球面第54页,共104页，2024年2月25日，星期天55IOL进展材料PMMA：20世纪40年代起应用硬性材料疏水性必须用大切口植入近年来表面用肝素处理,其眼内反应,在临床上(尤其是基层)仍广泛使用第55页,共104页，2024年2月25日，星期天56硅凝胶IOL无化学反应性高温下稳定可弯曲，在较大的温度范围内有弹性与周围组织不粘附有优良的生物相容性可高压灭菌目前已有新一代硅胶第56页,共104页，2024年2月25日，星期天57

特性优点水凝胶材料不受温度影响、激光耐受性强不与硅油反应折射率适中易折叠、无折痕，对囊袋冲击力小亲水性强生物相容性好，术后效果好一体式稳定性高植入方式以折叠方式或普通方式植入均可水凝胶IOL第57页,共104页，2024年2月25日，星期天58丙烯酸酯IOL分亲水性和疏水性生物相容性好含有紫外线吸收成分在体温中较室温中更柔软打开速度较慢，较硅凝胶IOL更易控制。是目前许多新型IOL选用的材料第58页,共104页，2024年2月25日，星期天59IOL材料进展热固性的IOL：可被卷曲成直径2.35mm的筒状，有记忆功能。无需额外工具保持IOL的卷曲状态无需特殊工具将IOL植入眼内可用高温消毒FDA正在研制此IOL，早期研究成果预示前景看好。第59页,共104页，2024年2月25日，星期天60注入式IOL：研究较详细的有液体硅油、丙烯酸共聚物、硅酮聚合物等方法有直接注入法、间接注入法及囊内聚合法等目前尚未能在临床应用需要解决的问题：注入方式、填充剂及填充量、防止后发性白内障的研究。第60页,共104页，2024年2月25日，星期天61适用于微小切口的微型IOL材料：亲水性或疏水性丙烯酸酯全长：11~11.2mm切口要求：1.5mm屈光范围：-25~+30D特点：薄、轻，易于在囊袋内固定，最大程度地减少3种像差及眩光第61页,共104页，2024年2月25日，星期天62IOL功能方面的进展第62页,共104页，2024年2月25日，星期天63AMOArray多焦点IOL单焦点IOL为患者提供了良好的视力，但不可避免地存在着视觉缺陷为了解决白内障术后人工晶体眼无调节的问题，学者们研制出多焦点IOL第63页,共104页，2024年2月25日，星期天64AMOArray多焦点IOL技术参数材料：第二代硅凝胶光学面：6mm全长：13mm度数范围：16~24D特点：前表面有5个屈光度逐渐变化的同心园组成，后表面为光滑的球面第64页,共104页，2024年2月25日，星期天65MIOL在临床上的应用有脱镜愿望的各种白内障患者（晶状体囊袋完整、瞳孔>2.5mm，散光<1.5D）两种病人应该列为MIOL植入的禁忌：①对MIOL持要求非常完美视觉效果者，如要求术后一定摆脱眼镜的患者；②瞳孔直径≤2mm的患者。IOL计算公式：SRK-II第65页,共104页，2024年2月25日，星期天66AMOArrayMIOL疗效提供与单焦IOL同样良好的远视力非矫正近视力均优于单焦眼视近时脱镜率明显提高双眼植入者近立体视觉明显优于单眼植入及单焦植入者第66页,共104页，2024年2月25日，星期天67可调节式IOL部分学者认为：MIOL植入后患者对比敏感度，眩光人眼自然晶状体的调节是依靠睫状肌、晶体悬韧带及囊袋之间相互作用的结果根据这一原理设计出自身具有一定调节力的可调节IOL第67页,共104页，2024年2月25日，星期天68可调IOL-1CU材料：亲水性丙烯酸酯光学面：5.5mm全长：9.8mm可折叠，切口3.2mm囊袋内４点固定方形边缘囊袋弹性收缩悬韧带松驰睫状肌收缩IOL移动第68页,共104页，2024年2月25日，星期天691CUIOL的临床应用适用人群：基本与MIOL相同禁忌证：内眼手术史及外伤史睫状体悬韧带松驰或晶状体脱位术后撕囊半径>5.5mm后囊破裂及玻璃体脱出角膜散光>1.0DIOL度数计算：厂家专用公式或SRK-II第69页,共104页，2024年2月25日，星期天701CUIOL的疗效与其它IOL同样良好的远视力较好的近视力主观近点、调节力、调节时前房深度的改变均与普通IOL有显著差别第70页,共104页，2024年2月25日，星期天71局限性：术后远视力即刻获得，但调节作用和近视力在术后1~2个月才获得囊膜的纤维化、囊膜收缩、后囊混浊而切开等均影响其调节力实际上患者获得的调节力有限第71页,共104页，2024年2月25日，星期天72屈光性IOL近视最常用的治疗手段是角膜的屈光手术（LASIK等）部分患者角膜薄、扁平近视度数过高学者们研制出有晶状体眼的屈光性IOL优势：术眼仍具调节能力，可逆性第72页,共104页，2024年2月25日，星期天73屈光性IOL(二)近视晶体光学直径5mm(-3Dto-23,5D)近视晶体光学直径6mm(-3Dto-15,5D)远视晶体光学直径5mm(+1Dto+12D)远视型近视型散光型度数范围在2-7D散光，组合不同的球镜矫正虹膜固定型PIOL-Verisyse第73页,共104页，2024年2月25日，星期天74Verisyse的特点两个固定点均位于虹膜的中周部不接触角膜内皮及晶状体与虹膜的接触面积最小矫正高度近视效果稳定、准确保存了调节功能可逆性第74页,共104页，2024年2月25日，星期天75蓝光滤过型IOL正常人眼的晶状体可滤过蓝光IOL眼使得视网膜暴露于蓝光的照射中蓝光可能是AMD的致病和进展原因之一目前AMD已成为发达国家致盲原因之首学者们研制出蓝光滤过型IOL第75页,共104页，2024年2月25日，星期天76材料：丙烯酸酯全长：13mm光学面直径：6mm颜色：黄色切口：3.2mm植入方式：可折叠，注入式蓝光滤过型IOL第76页,共104页，2024年2月25日，星期天77比标准的UV人工晶体多过滤61%的蓝光改善人工晶体光学特性，滤光设计接近于人的自然晶状体

提供了一种视网膜保护特点第77页,共104页，2024年2月25日，星期天78适用人群：各种白内障患者，尤其是糖尿病患者及老年患者IOL计算公式：SRK-II疗效：可提供与其它IOL同样良好的视力减少AMD的发生率对患者主观色觉、暗适应及对比敏感度均无影响第78页,共104页，2024年2月25日，星期天79非球面IOL普通IOL为球面IOL可产生正性的球面像差不能够补偿角膜正性的球面像差类似于老化晶状体的行为成为减少功能性视力、导致模糊的因素即使患者术后视力>1.0，但觉视物不清RefractiveErrorSpectacleCorrectionWavefrontCorrection第79页,共104页，2024年2月25日，星期天80非球面IOL可提供良好的功能性视力第80页,共104页，2024年2月25日，星期天81非球面IOL技术参数材料：硅凝胶光学面：6mm全长：12mm边缘：方形屈光指数：1.46植入方式：植入器TECNISIOL第81页,共104页，2024年2月25日，星期天82非球面IOL优点：明显减少IOL眼的球面像差提高低、中对比度视力特别适用于需要夜间功能性视力的患者提高视网膜成像质量，改善功能性视力第82页,共104页，2024年2月25日，星期天83不足之处：IOL位置要求高，必须放置在倾斜<7度，中心偏位<0.4mm范围内，否则高阶像差增大，影响成像质量受角膜形状、瞳孔大小与位置的限制第83页,共104页，2024年2月25日，星期天841.角膜的正面地形图2.平均的角膜

SAZ[4,0]=0.27µ

3.TECNIS修正的扁长型前表面扁长前表面逐渐地向外围变平坦明显地减少球面像差改善功能性视力第84页,共104页，2024年2月25日，星期天85非球面IOL适用人群：年龄较大的驾驭员夜间工作者第85页,共104页，2024年2月25日，星期天86非球面多焦点IOL人口的老龄化白内障患者对术后视功能的要求良好的功能性视力良好的近视力学者们综合了MIOL和非球面IOL的优点，研制出了非球面多焦点IOL第86页,共104页，2024年2月25日，星期天87非球面多焦点IOL三片式设计材料：新一代硅凝胶改良的扁长前表面后表面：全光学面为衍射面(32环设计)全长12mm/13mm光学直径6mm方边设计折射系数1.46

襻:PVDF视近附加:4D晶体度数范围:5–34DA-常数119.0;前房深度:5.55mmanteriorposteriorModifiedPROLATEsurfaceDIFFRACTIVEpattern第87页,共104页，2024年2月25日，星期天88非球面多焦点IOL矫正球面像差，改善对比敏感度，提高功能性视力，减少了感知和反应时间折射与衍射技术的完美结合，提供理想的全程视力，免除眼镜之忧全光学面的衍射设计，远近视力不依赖瞳孔大小全新的多焦设计，极低的术后光学干扰第88页,共104页，2024年2月25日，星期天89非球面多焦点IOL适应症：用于白内障患者的视力矫正老视患者的屈光矫正患者选择：最重要的是患者有想脱离眼镜的要求多焦晶体的选择取决于对近视力的要求(例如，修表匠)和暗光下的视力要求(例如，卡车司机)太高的视力要求是不合适的第89页,共104页，2024年2月25日，星期天90可矫正散光的IOL盘状平板式硅凝胶IOL(三体式)每增加+2.0D，植入后可矫正+1.25D散光特点：光学部前表面为球面，后表面为环面第90页,共104页，2024年2月25日，星期天91其它IOL光调节IOL手术后2~4周进行IOL度数调整耐受性好，眼前、后节无明显副作用术后可精确调整IOL度数可植入式微型望远镜式IOL矫正弱视及黄斑变性的低视力可将物像放大3倍但术后角膜内皮细胞减少3%~8%第91页,共104页，2024年2月25日，星期天92IOL个体化设计第92页,共104页，2024年2月25日，星期天93儿童白内障大多数学者主张2岁以上植入IOL（后房型）传统PMMAIOL反应较重，经肝素处理的IOL可明显减轻晶状体表面炎症细胞的附着，减少虹膜后粘连和前房炎症炎症反应，可能减少PCO的发生。睫状沟植入时，硬性IOL可更好的避免偏心，较折叠IOL更有优势。PCO，可选用丙烯酸酯IOL（垂直边缘）及硅胶IOL（良好的紫外线分解力）第93页,共104页，2024年2月25日，星期天广西医科大学眼科中心94儿童I