横纹肌溶解致急性肾衰竭病例讨论

病例讨论病例回顾患者李某，男，32岁。意识改变1天。家中与父母争吵后出现躁动不安，情绪失控，摔打东西，有攻击行为。家属强行约束约1小时，期间患者四肢抖动，后出现颜面抽搐伴青紫，双目上视，无意识丧失，无大小便失禁。遂送至我院就诊。病例回顾查体：神志清，对答错乱，神经系统未及明显阳性体征。辅助检查：实验室检查：急诊生化：Glu16.5mmol/L↑，尿素7.2mmol/L↑，肌酐199μmol/L↑，血氨481μmol/L↑，乳酸>12mmol/L，CPK358U/L，总钙2.06mmol/L↓，肌红蛋白2417ng/ml↑，CK-MB6.8ng/ml↑，肌钙蛋白0.21ng/ml↑。血常规：WBC17.3×109/L，N87.9%，CRP20mg/L，PCT1.17ng/ml影像学检查：胸部、上腹部、下腹部CT未见明显异常。病例回顾予补液、降血氨、抗感染治疗后，患者意识转清，对答切题，自述上午噩梦中惊醒后感到惊恐，有被害感。现无头痛、头晕，无畏寒、寒战、发热，无咳嗽、咳痰等不适。神经内科、肾内科、消化内科、精神医学科等多科会诊后，收入EICU。患者入EICU后留置导尿，4小时内尿量约150ml，呈乳白色浑浊状。继续抗感染，监测生命体征及尿量，大量补液、碱化尿液，护肝，对症支持治疗。病例回顾入院2天，患者情绪激动，烦躁不安，自行拔导尿管，尿道中流出约200~300ml鲜红色血液。请肾内科、泌尿外科会诊。实验室检查：尿素10.6mmol/L↑，肌酐477μmol/L↑，钾4.1mmol/L，总钙2.06mmol/L↓，胆碱酯酶8.30U/mL，葡萄糖7.9mmol/L↑，总胆红素20.6μmol/L，肌红蛋白1521ng/ml↑，CK-MB8.9ng/ml↑，肌钙蛋白0.2ng/ml↑。WBC18×109/L↑，中性粒细胞90.5%↑。病例回顾全院会诊，考虑横纹肌溶解，MODS，急性应激反应，尿道损伤。建议气管插管、呼吸机支持后镇静治疗，膀胱穿刺造瘘，血液透析治疗，监测生命体征、血凝常规、肾功能、肌红蛋白、肌酸激酶、血气分析等。向家属告知病危入院第3天起，每日行床边血液透析1次，共3日。此外持续膀胱冲洗治疗，呼吸机辅助通气，镇静治疗，大量补液、碱化尿液，监测生命体征、肝肾功能、血电解质及血气分析等，对症治疗。患者各项指标渐趋正常，生命体征平稳。入院6天，停止镇静治疗；7天拔除胃管；8天拔除气管插管。入院11天，患者一般情况良好，转出EICU。病例回顾病例回顾病例回顾病例回顾讨论横纹肌溶解症rhabdomyolysis，RM横纹肌溶解症·病因横纹肌溶解症·发病机制横纹肌溶解症·病理生理横纹肌溶解症·临床表现1、导致横纹肌溶解的原发病表现

皮肌炎、CO中毒等2、横纹肌溶解本身的表现

局部&全身表现3、横纹肌溶解并发症的表现

电解质紊乱，急性肾衰竭，MODS，DIC等横纹肌溶解症·临床表现局部表现

受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。全身表现

全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。急性肾衰表现

深色尿（肌红蛋白尿）、尿色素管型、少尿、无尿及氮质潴留。横纹肌溶解典型的“三联征”：肌痛、乏力、深色尿横纹肌溶解症·辅助检查CK在发生肌肉损伤后：12h内----升高1-3天----高峰3-5天----下降（如下降速度缓慢则提示可能存在进行性的肌肉损伤）CK超过正常峰值5倍以上对横纹肌溶解有诊断意义尤其是CK-MM同功酶增高的患者。

反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用于诊断，还可以反映预后。肌酸激酶横纹肌溶解症·辅助检查

大量肌肉组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，使血、尿肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣检查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞。肌红蛋白

合并急性肾衰竭的患者，血肌酐、尿素氮、尿酸均可升高，尤其是以血肌酐增高为主。此外血电解质、酸碱平衡也常发生变化：急性期主要表现为高钾血症、高磷血症、低钙血症以及代谢性酸中毒，恢复期可发生高钙血症。血生化指标横纹肌溶解症·辅助检查超声检查：损害的肌肉纹理模糊，回声不均匀，以增强回声为主，间有低回声。CT检查：可见筋膜增厚，受损肌肉肿胀。MRI：肌肉信号增高。横纹肌溶解症·诊断病因诊断合并症的诊断RM的诊断明确引起横纹肌溶解的病因典型表现辅助检查急性肾衰竭MODS等临床怀疑RM时，应检查血CK和血、尿肌红蛋白及肾功能，CK超过正常峰值5倍以上有诊断价值。用药过程中或其他原因行生化检查发现血CK明显增高时，要考虑横纹肌溶解症的可能，进一步检查血、尿肌红蛋白、肾功能、电解质等，并追查病因。肌红蛋白的血浆半衰期短，敏感性不高，故血肌红蛋白阴性不能排除RM，而阳性则有诊断价值。横纹肌溶解症·诊断横纹肌溶解致急性肾衰竭的诊断

主要诊断依据：持续少尿>48hor无尿>24h，经补液及利尿剂激发试验排除肾前性少尿；棕红色或深褐色尿，尿中可出现蛋白、红细胞、白细胞及管型。挤压伤或其他横纹肌溶解症的患者，有下列情况之一，提示有肾脏问题：(1)尿量<400ml/d(2)血尿素氮>14.3mmol/L(3)血清肌酐>176.8μmol/L(4)血尿酸>475.8μmol/L(5)血钾>6mmol/L(6)血磷>2.6mmol/L(7)血钙<2mmol/L急性肾衰竭（ARF）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。1992年我国肾病学界讨论规定，ARF时血清肌酐（SCr）值应每日上升44～88μmol/L（0.5～1.0mg/dl）。急性肾衰竭RIFLEGFR标准尿量标准高危RiskofrenaldysfunctionScrx1.5或GFR下降>25%＜0.5ml·kg-1·h-1达6h损伤InjurytothekidneyScrx2或GFR下降>50%＜0.5ml·kg-1·h-1达12h衰竭FailureofkidneyfunctionScrx3或GFR下降75%或Scr升高至355μmol／L＜0.3ml·kg-1·h-1达24h或无尿12h丧失Lossofkidneyfunction持续性ARF肾功能完全丧失4周以上终末期肾病End-stagekidneydisease肾功能完全丧失3月以上急性肾衰竭的分类横纹肌溶解症·治疗渗透性利尿碱化尿液一般不纠正低钙尽早静脉补液血液透析挤压伤患者开始静脉补液应在肢体减压之前，一定不能晚于减压后6h开始补液的时间越晚，发生少尿型肾衰或无尿型肾衰的可能越大尿排出量应维持在300ml/h，直到肌红蛋白尿已经停止。大量静脉补液应至少持续到CK≦1000U/L。如果这些措施成功的阻止了少尿的发生，可以继续给病人0.45%的盐水。碱化尿液使其P