糖尿病与低血糖

低血糖概述:定义：指血糖浓度低于正常的临床综合征诊断标准：血浆葡萄糖<2.8mmol/L,糖尿病患者≤3.9mmol/L区别：低血糖症：血糖低，有症状低血糖：血糖低，有或无症状低血糖反应：有症状，有或无血糖低不同个体的低血糖可能有较大差异，症状与血糖值可以不同步。一般患者发生低血糖时出现低血糖（Whipple）三联征，即：低血糖症状和体征；血糖浓度低；血糖浓度升高至正常水平时症状消失或显著减轻第2页,共30页，2024年2月25日，星期天

正常血糖调节

正常血糖波动范围：3.3-7.8mmol/L升血糖因素：糖摄入、糖原分解、糖异生;肾上腺素、胰高糖素、GH、糖皮质激素降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖转换;胰岛素糖代谢的重要器官：肝脏、肌肉、脂肪、肾、神经系统、内分泌系统第3页,共30页，2024年2月25日，星期天机体对低血糖的反应低血糖

中枢神经系统

1.直接作用：升高血糖

2.刺激升糖激素分泌，增强储存能量动员关键环节：低血糖交感神经兴奋，儿茶酚胺升高，抑制胰岛素分泌、刺激胰高糖素分泌促进贮存物质动员(肌糖原、肝糖原和甘油三酯分解),抑制肌肉利用葡萄糖，促进糖异生和酮体生成保证脑能源的供给.第4页,共30页，2024年2月25日，星期天低血糖对脑的主要影响脑的供能：

血糖、酮体,脑组织储备糖有限,仅能维持几分钟,脑细胞所需的能量几乎完全来自血糖,不能利用游离脂肪酸，且酮体生成需要一定时间，因此依赖于血糖。即使是低血糖时，中枢神经每小时仍需要葡萄糖6g。持续低血糖6小时以上可导致不可逆脑损害。低血糖引起的神经损害取决于：低血糖的程度、持续的时间和机体的反应性。脑组织对糖的敏感性：大脑皮层、海马、小脑、尾状核和苍白球最敏感，其次是颅神经核、丘脑、下丘脑和脑干，最后为脊髓。

第5页,共30页，2024年2月25日，星期天急性低血糖时的生理反应增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用，升高血糖使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖第6页,共30页，2024年2月25日，星期天血糖水平及生理应答反应(1)血糖水平降低至4.6mmol/l时，胰岛素分泌受抑制血糖水平在3.8mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放血糖水平在3.0mmol/l时，开始出现低血糖症状血糖水平低于2.8mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降血糖低于1.0mmol/l时，患者出现昏迷第7页,共30页，2024年2月25日，星期天血糖水平及生理应答反应(2)5.04.03.02.01.00静脉血糖水平(mmol/L)抑制内源性胰岛素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素肾上腺素3.8mmo/L开始出现低血糖症状自主神经症状3.2-2.8mmol/L神经生理功能异常唤醒障碍3.0-2.4mmol/L认知功能异常:不能完成复杂任务2.8mmol/L脑电图开始发生变化2..0mmol/L严重的低血糖患者发生意识障碍、惊厥及昏迷<1.5mmol/L第8页,共30页，2024年2月25日，星期天低血糖时拮抗激素和交感神经反应

低血糖A细胞下丘脑垂体+

胰高血糖素血管加压素生长激素糖皮质激素ACTH交感神经神经递质产生增多+

葡萄糖异生糖原分解肾上腺素+交感神经活性抑制胰岛素分泌心输出量(

1)

肌肉血管舒张(

2)皮肤及内脏血管

收缩(

1)升高血糖水平血液分流到大脑、肌肉及肝脏胰腺第9页,共30页，2024年2月25日，星期天低血糖的临床表现低血糖症状主要由神经组织缺糖引起,包括:交感神经过度兴奋症状 肌肉颤抖、心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等神经低糖症状 神志改变、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍、抽搐、昏迷第10页,共30页，2024年2月25日，星期天夜间发生的低血糖：夜间血糖监测发现，成人及儿童糖尿病患者夜间经常发生生化性低血糖，并且这些低血糖通常可以维持数小时而不惊醒患者。夜间低血糖可以导致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0mmol/L,则表明患者有可能在睡前需要加餐。低血糖时一些需要注意的问题(1)第11页,共30页，2024年2月25日，星期天‘Somogyi’效应：患者在夜间发生低血糖后，可以在第二天早晨出现严重的高血糖。原因：低血糖后拮抗激素的分泌反应，导致了胰岛素抵抗的产生，从而使得患者出现了“反弹”性高血糖。“黎明现象”：患者血糖水平于早晨5:00-8:00之间显著上升。原因：睡眠期间分泌的大量生长激素导致胰岛素抵抗，继而血糖升高。低血糖时一些需要注意的问题(2)第12页,共30页，2024年2月25日，星期天无症状性低血糖:由于中枢神经系统未能识别血糖降低的信号，加之自主神经病变，使机体在低血糖时不能出现相应的交感神经兴奋症状。常见于:以往发生过低血糖的患者（尤其是强化治疗的1型糖尿病患者）严重的自主神经病变的患者夜间低血糖及Somogyi现象使用心得安低血糖时一些需要注意的问题(3)第13页,共30页，2024年2月25日，星期天低血糖时一些需要注意的问题(4)

相对性低血糖:

原先血糖水平较高,在血糖下降过快的情况下,还没有达到50mg/dl,机体不能适应,即可出现低血糖症状(低血糖反应)第14页,共30页，2024年2月25日，星期天低血糖的分级轻度：仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。中度：心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。第15页,共30页，2024年2月25日，星期天早期2型糖尿病胰岛素口服降糖药食物摄入不足过量运动(时间过长、突然)较严重的DN

糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时饮酒过量肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭糖尿病患者发生低血糖的常见原因第16页,共30页，2024年2月25日，星期天酒精性低血糖包括2种情况：

1.餐后酒精性低血糖症：饮酒后3~4小时发生机理：刺激胰岛素分泌

2.空腹酒精性低血糖症：饮酒后8~12小时发生，见于大量饮酒后不吃食物，储存的肝糖原耗竭，且酒精抑制了糖异生作用，从而造成低血糖。

第17页,共30页，2024年2月25日，星期天饮食糖尿病要合理控制,不要盲目控制,不是进食越少越好营养成分要均衡,要相对固定特殊情况下饮食控制要放宽(老年患者,腹泻等)第18页,共30页，2024年2月25日，星期天运动合适的时间(进餐后0.5-1h）合适的血糖水平合适的运动强度（有氧运动）和持续时间合适的身体状态（能耐受运动）携带糖块第19页,共30页，2024年2月25日，星期天胰岛素最主要的不良反应就是低血糖过量剂型不合适用法不当饮食问题活动量大肝肾功能减退第20页,共30页，2024年2月25日，星期天口服降糖药以磺脲降糖药最常见,特别是长效强效者,如优降糖。要合理选择.不能同时使用两种或两种以上.开始剂量应较小,逐渐加量,合理维持其他降糖药较少引起低血糖,但联合应用时应注意

第21页,共30页，2024年2月25日，星期天降糖中药中药降糖作用较弱,可以作为辅助治疗凡有显著降糖效果者应警惕混合有降糖西药相当一部分糖尿病患者热衷于使用偏方、秘方、降糖保健食品或某些诊所自制的所谓的“降糖几号”胶囊治疗糖尿病，其中就可能含有降糖西药，很容易发生低血糖或昏迷。第22页,共30页，2024年2月25日，星期天口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖进食物患者有意识静脉输注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg胰高糖素肌注或者皮下注射患者意识障碍每15-20分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况静脉注射5%或者10%的葡萄糖，加用糖皮质激素未见恢复了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育建议患者注意经常进行血糖监测，以避免低血糖再次发生低血糖恢复注意治疗怀疑低血糖时立即测定血糖，以明确诊断无法测定血糖时暂按低血糖处理第23页,共30页，2024年2月25日，星期天要点一.重视先兆症状

1.交感神经过度兴奋症状

2.神经低血糖症状当糖尿病患者治疗中出现上述表现应引起充分重视，及时进行血糖监测，尽早发现低血糖，并进行相应治疗，避免病情加重或昏迷。第24页,共30页，2024年2月25日，星期天二.注意无症状性低血糖无交感神经兴奋症状，可以直接进入昏迷状态，故无先兆症状发生的低血糖临床上难以发现，容易误诊。要点第25页,共30页，2024年2月25日，星期天三需要指出的是，优降糖作用强、体内清除慢、半衰期长，发生低血糖时应提高警惕。有一例患者为优降糖所致低血糖昏迷，静脉推注50%葡萄糖溶液40ml后很快清醒，嘱患者进食，但再次发生低血糖昏迷。四补液,吸氧，密切观察生命体征变化，定时监测血糖。血糖纠正后仍有意识障碍者可给予糖皮质激素治疗，在升高血糖的同时还可以减轻脑细胞水肿。要点第26页,共30页，2024年2月25日，星期天五在应急情况下，或合并肝肾功能不全时，应及时调药物剂量；避免大量饮酒。六避免不合理用药(如同时使用两种磺脲类降糖药)，注射胰岛素剂量一定要准确，要在规定的时间注射，剂型要正确，更换剂型时要在医生的指导下进行；要让患者及家属了解低血糖症状及处理措施，避免低血糖发展至昏迷状态。要点第27页,共30页，2024年2月25日，星期天七要加强糖尿病知识教育，提高患者的糖尿病知识水平，正规诊治糖尿病，使糖尿病得到更好的控制，减少低血糖及昏迷的发生。a相关人员要掌握糖尿病的基本知识，提高对低血糖的症状以及自我处理低血糖的方法。b.患者养成随身携带患者《信息卡》和高糖食品的习惯。C胰岛素注射液时要用量准确.d.对胰岛素强化治疗患者