肾脏疾病实验室评估

关于肾脏疾病实验室评估概述：正常人有两个肾脏，分别位于腹膜后脊柱的两侧，两肾的形态、大小及重量大致相似。正常成年男性肾脏的大小为（10~11）cm×(5~6)cm×(3~4)cm，重量约130~150g，肾脏的基本功能有产生尿液、维持水电解质酸碱平衡以及内分泌功能。第2页,共33页，2024年2月25日，星期天尿液分析：一般性状检查尿量：原尿约为150~180L，终尿量约1.5L。临床意义：少尿、无尿、多尿、夜尿增多第3页,共33页，2024年2月25日，星期天尿液分析：一般性状检查颜色：主要由其化学成分和浓度决定，通常为黄色。

尿液混浊：磷酸盐（通常正常存在）、白细胞和细菌（正常时不应存在）造成。

红色尿液：血红蛋白、红细胞、肌红蛋白

绿色尿液：外源性化学成分（如亚甲蓝）或假单胞菌。

橙色尿液：胆色素。

白色尿：乳糜尿第4页,共33页，2024年2月25日，星期天尿液分析：一般性状检查比重：反映尿液中所含的溶质浓度。正常范围是1.003~1.030。并且这个范围会随着年龄的增长而加大，这一现象反映人体稀释和浓缩尿液的能力在逐渐下降。临床意义：等比重尿第5页,共33页，2024年2月25日，星期天尿液分析：一般性状检查渗透压：反应尿液中溶质的浓度。正常范围是50~1200mOsm/L，临床意义：监测尿液比重或渗透压有助于更好地治疗结石患者，以鼓励他们保持尿液稀释状态。了解患者水化状态，为高钠或低钠血症的鉴别诊断提供线索。第6页,共33页，2024年2月25日，星期天尿液分析：一般性状检查尿液PH值：正常范围为4.5~7.8，通常为酸性。餐后或机体摄入过多碳酸氢盐后，尿液会暂时成碱性临床意义：

酸性尿：高蛋白饮食、酸中毒、发热、严重缺钾、痛风、服用酸性药物（如氯化氨、维生素C）

碱性尿：进食蔬菜或水果；药物（碳酸氢钠、噻嗪类利尿剂）；RTA（特别是dRTA）；泌尿系感染（某些分解尿素微生物如变形杆菌））第7页,共33页，2024年2月25日，星期天尿液分析：化学检查尿糖：阴性。临床意义：尿糖阳性见于糖尿病，可粗略表明血糖至少达到230mg/dl（因试纸一般可测定50mg/dl以上的葡萄糖浓度而肾小管回吸收葡萄糖的阈值约为180mg/dl。）、范可尼综合征），或存在其他肾小管间质性疾病。尿糖检测能否用于监测糖尿病患者血糖的控制情况？第8页,共33页，2024年2月25日，星期天尿液分析：化学检查

尿酮：阴性临床意义：阳性可见于DKA、酒精性或饥饿性酮症酸中毒、妊娠剧烈呕吐、剧烈活动、应激状态。第9页,共33页，2024年2月25日，星期天尿液分析：化学检查尿“血”阳性：化学试纸用血红蛋白的过氧化酶活性来催化反应，在这个反应中血红蛋白和肌红蛋白均呈阳性反应。尿中有红细胞时呈阳性反应。临床意义：血红蛋白增多主要是溶血所至，横纹肌溶解会引起肌红蛋白尿。第10页,共33页，2024年2月25日，星期天尿液分析：化学检查

白细胞酯酶试验：阴性亚硝酸盐试验：阴性临床意义：白细胞酯酶或亚硝酸盐阳性显示白细胞尿及可能存在尿路感染。第11页,共33页，2024年2月25日，星期天尿液分析：化学检查

尿蛋白：阴性，大部分试纸含有对PH值敏感比色指示剂，当结合了带负电的蛋白质如白蛋白时，即会改变颜色。但带正电荷的蛋白质如免疫球蛋白轻链，即使大量存在也不会测出。+/-(25mg/dl);+(>30mg/dl);2+(>100mg.dl);3+(>300mg/dl;4+(>500mg/dl)临床意义：生理性、病理性（肾小球性、肾小管性、溢出性、组织性）第12页,共33页，2024年2月25日，星期天随机尿样估计24小时尿蛋白？

随机尿样中总蛋白含量与肌酐含量的比值(mg/mg)接近实际的24小时尿蛋白的排泄量。正常<0.2。第13页,共33页，2024年2月25日，星期天尿液分析：尿沉渣检查

尿红细胞：正常0～3个/HP、镜下血尿、肉眼血尿临床意义：真假性（红色尿、假阴性、假阳性）、尿三杯试验、肾小球性、非肾小球性；病因可为全身性疾病、近器官性、泌尿系统性，偶见于一些生理条件（如剧烈活动、高热，长久站立）第14页,共33页，2024年2月25日，星期天尿液分析：尿沉渣检查尿白细胞：>5个/HP为阳性、脓尿临床意义：感染性、非感染性白细胞分类：中性粒细胞尿急性肾小球肾炎或急进性肾炎；淋巴细胞尿可见于SLE；嗜酸性粒细胞尿提示由药物诱发的急性间质性肾炎，急性前列腺炎，其他尿路感染或肾移植排异反应。第15页,共33页，2024年2月25日，星期天尿液分析：尿沉渣检查管型：正常人偶见透明管型。透明管型见于高热、全身麻醉、心功能不全或剧烈运动。红细胞管型常见于急慢性肾炎、AIN、ATN、急排或肾实质出血性疾病。白细胞管型:肾盂肾炎。颗粒管型：急慢性肾小球肾炎、药物或重金属中毒。脂肪管型：肾病综合征第16页,共33页，2024年2月25日，星期天肾功能检查第17页,共33页，2024年2月25日，星期天肾小球滤过率（GFR)：肾小球滤过率：是指单位时间经肾小球滤出的血浆量。它既可以指单个肾单位的功能，但最长用于指示所有肾单位的总滤过率，成年人正常为80~120ml/min。第18页,共33页，2024年2月25日，星期天肾小球滤过率（GFR)评价肾功能最佳指标。用于评估和处理肾脏疾病。连续测定可用于检测肾脏疾病的严重程度和发展过程，GFR直接随肾功能变化而改变，GFR的降低表明潜在的肾脏疾病的进展（即肾单位损伤）或者是存在使肾灌流减少的相关状况（如体液丢失）GFR的升高提示肾功能的改善，稳定但是低于正常值的GFR提示存在病情平稳的肾脏疾病；可以指导药物的合理使用，以防药物中毒。第19页,共33页，2024年2月25日，星期天肾小球滤过率（GFR)如何准确估计GFR?要准确估计GFR必须测定分子标记物的清除率。清除率的定义是单位时间内有多少体积的血浆的某特定化合物被清除。任何一种化合物X的清除率（C）可从下列公式得出：C=(Ux×V)/PxUx为尿中X的浓度，V为含有X的尿液体积，Px为X的血浆浓度。作为标记物应具备以下特点：肾小球自由滤过，血浆浓度稳定，不被肾小管重吸收、分泌或代谢。多聚果糖菊粉或放射性同位素125I标记的脑影酸盐清除率测定第20页,共33页，2024年2月25日，星期天内生肌酐清除率（CCR)肌酐的特点：来源：肌酐为肌酸的终末代谢产物，分为内生性和外源性。排泄：主要经肾小球滤过排出，肾小管分泌很少。血肌酐水平一日中有较大波动，以晨起空腹值比较稳定。第21页,共33页，2024年2月25日，星期天内生肌酐清除率（CCR)测定方法：试验前3天素食，准确留取24小时尿，记录尿量，取样检测尿肌酐浓度，留尿结束时采空腹血测定血肌酐浓度，然后用以下公式计算：Ccr=(Ucr×V)/Scr，所测定的Ccr可以用标准体表面积进行校正（校正Ccr=Ccr×1.73m2/实际体表面积）。正常值约108±15.1ml/(mim.1.73m2)。第22页,共33页，2024年2月25日，星期天内生肌酐清除率（CCR)注意事项：随着年龄的增长，Ccr也随之下降，一般40岁以后，每10年Ccr下降约7~8ml/min。由于肾小管可分泌肌酐，特别是在晚期肾脏疾病，故所测定的肌酐清除率会使实际的GFR被过高估计；同时需要完全收集全天尿量，否则产生假性结果。第23页,共33页，2024年2月25日，星期天内生肌酐清除率（CCR）Cockcroft-Gault公式：Ccr=（140-年龄）×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)(女性乘以系数0.85)对于2岁以上的儿童Ccr=0.55×身高（cm）/Scr(mg/dl)。第24页,共33页，2024年2月25日，星期天临床实践中如何常规估计GFR?大多数患者不需要测定GFR精确值。然而，了解GFR是否下降、上升或稳定不变，是非常重要。应用最广泛的评估GFR的临床指标是血清肌酐浓度。正常值：成年男性Scr=0.8~1.3mg/dl(70~114umol/L)

成年女性Scr=0.6~1.0mg/mL(55~88umol/L)

男孩（1~20岁）Scr=0.35+年龄/40;

女孩（1~20岁）Scr=0.35+年龄/55第25页,共33页，2024年2月25日，星期天Scr与GFR的关系Scr变化与GFR成反比。血肌酐在肾小球的滤过量（GFR×Scr）接近肾脏的排出量，肌肉产生的肌酐量保持相对平衡。在稳定状态下肌酐的排出量与其产生量相等，如此，下列关系成立：肌酐排泄量（接近于肌酐滤出量）=肌肉产生的肌酐量或GFR×Scr=定值或SCr=定值/GFR。第26页,共33页，2024年2月25日，星期天Scr测定优点：易检测，重复性好。缺点：

血清肌酐浓度低可能会误导对肌肉量减少的病人的诊断。

Scr作为肾功能的评价指标不够敏感

特定的情况会造成血肌酐的假性升高，如横纹肌溶解或摄取肉类食品会引起肌酐产量暂时性增多，及血肌酐升高；某些药物（如：甲氰咪胍、TMP）能降低肾小管分泌肌酐。高浓度的某些化合物（如5-Fu,cefoxitin及其它头孢菌素类抗生素，乙酰乙酸等）可被误检为肌酐。第27页,共33页，2024年2月25日，星期天甲氰咪胍增强的肌酐清除率在开始收集24小时之前2小时，应用单剂1200mg的甲氰咪胍已证实有效。第28页,共33页，2024年2月25日，星期天血尿素氮(BUN)的测定不可靠。肾小管回吸收尿素的含量随水化状态的不同而变化，这是尿素氮不能准确反映GFR。分解代谢（感染、发烧）或蛋白质摄入的变化也会严重影响尿素氮的浓度。第29页,共33页，2024年2月25日，星期天肾小管功能指标第30页,共33页，2024年2月25日，星期天近端小管功能检查：溶菌酶（分子量为14000~17000）和β2微球蛋白（分子量为11800）均为小分子蛋白质，经肾小球滤过后绝大部分在近端小管重吸收，正常人的尿液中含量极少，（溶菌酶<3ug/ml,β