机械通气基础篇课件

机械通气(基础篇）新平县人民医院急诊科杨荣机械通气-基础篇什么是呼吸机生理学定义呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完成通气的装置。力学定义呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。形象的说，呼吸机就是打气筒！！机械通气-基础篇机械通气的临床目标纠正低氧血症纠正急性呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫防止或改善肺不张防止或改善呼吸肌疲劳保证镇静和肌松剂使用的安全性减少全身和心肌耗氧降低颅内压促进胸壁的稳定机械通气-基础篇机械通气的禁忌症自发性气胸未建立胸腔引流或合并纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者出血性休克未补充血容量前大咯血或严重活动性肺结核多发性肋骨骨折，断端未确实固定者机械通气-基础篇呼吸机分类－按驱动方式气动气控呼吸机：通气源和控制系统均只以氧气为动力来源。多为便携式急救呼吸机。电动电控呼吸机：通气源和控制系统均以电源为动力，内部有汽缸、活塞泵等，是功能较简单的呼吸机。高频喷射呼吸机。气动电控呼吸机：通气源以氧气为动力，控制系统以电源为动力。是多功能呼吸机的主流设计。机械通气-基础篇呼吸机分类－按通气切换模式定时呼吸机（时间切换）定容呼吸机（容量切换定压呼吸机（压力切换）定流呼吸机（流速切换）机械通气-基础篇呼吸机分类－按与患者连接方式体外式负压呼吸机气道正压式呼吸机体外模肺体外式负压呼吸机体外模肺（ecmo）气道正压式呼吸机机械通气-基础篇呼吸机分类－按用途急救呼吸机呼吸治疗呼吸机麻醉呼吸机小儿呼吸机高频呼吸机无创呼吸机机械通气-基础篇呼吸机分类－按复杂程度简易呼吸机多功能呼吸机麻醉用呼吸机智能化呼吸机机械通气-基础篇呼吸机分类－按呼气向吸气转化控制型辅助型或同步型混合型多功能呼吸机机械通气-基础篇呼吸机分类－按通气频率的高低常频呼吸机高频呼吸机高频振荡呼吸机机械通气-基础篇呼吸的方式－强制通气病人在机械通气时能够获得的或者说呼吸机能够允许的呼吸（或通气）方式只有两种：强制通气和自主呼吸方式。强制通气：强制通气是指呼吸机以恒定的控制变量（容量、流速或压力、时间）送气，病人最多只能启动呼吸机送气，但无法控制吸气时间及获得的气体量或气道压力，好比用简易呼吸器给病人通气一样，潮气量给多少完全由操作者控制。机械通气-基础篇呼吸的方式－自主呼吸自主呼吸：完全是一种压力型呼吸方式，尽管自主呼吸方式下也可以设定压力，但与强制通气的最根本区别在于吸气时间，强制通气的吸气时间是预先设定的，而所有的自主呼吸方式，其吸气时间都是不固定的。A/C是完全强制通气方式（定容或定压），SIMV是强制通气和自主呼吸结合（部分呼吸支持），CPAP是完全自主呼吸方式。机械通气-基础篇通气模式力的分配通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合力的控制呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气机械通气-基础篇通气方式指应用什么类型的呼吸机（体外或体内、无创或有创、控制或同步、辅助或控制、高频通气或常频通气等）进行通气，通气方式即通气模式、通气功能与流量波型的组合。如：自主呼吸规则、强弱正常，不存在突然停止可能，选用辅助和同步模式，反之，选用控制和非同步的通气方式，选择辅助型通气方式时，呼吸机必然有同步装置；如：呼吸道分泌多，不适用无创呼吸机，不建立人工气道，不利于呼吸道的湿化和吸引。机械通气-基础篇通气模式与通气功能通气模式：一种独立的通气方式，呼吸机借通气模式完成呼吸动作。有的通气模式，既可以单独使用，也可以作为功能与其他通气模式合用，如PSV既可以是通气模式，也可做为通气功能。通气功能：指呼吸机附带的某些特殊功能，而不是一种独立的通气模式，依靠这些功能，可以更好的改善病人某种类型的功能不全。如PEEP。机械通气-基础篇呼吸的四个过程吸气相吸气向呼气切换呼气相呼气向吸气切换自主触发时间触发（呼吸机触发）人工触发（操作者触发）压力触发流速触发流量触发压力切换时间切换容量切换流速切换复合切换PEEP机械通气-基础篇定容通气与定压通气通气模式多种多样，但按吸气向呼气的切换方式，基本上分为两大基本类型：定容型、定压型。现代呼吸机很多是混合型。机械通气-基础篇定容通气定容通气：双称容量控制通气（VCV）、容积预置通气（VPV）。给呼吸机预置一通气量后，呼吸机按这容量恒定来送气，而气道压和肺泡内压是变化的，故应监测并设定报警限。它的参数特点是：1、潮气量恒定；2、吸气压力变量；3、吸气流速恒定；4、吸气时间是由设定由设定的流速和潮气量决定的。定容通气包括控制通气（CMV）、辅助通气（AMV）、同步间歇指令通气（SIMV）、分钟间歇指令通气（MIMV）。机械通气-基础篇定容通气VCV容量波型：递增波和正弦波；VCV流量波型：方波和递减波。机械通气-基础篇定压通气定压通气：又称压力控制通气（PCV）、压力预置通气（PPV），给呼吸机预置一通气压力后，呼吸机按不高于这一压力来送气，送气压力可以是恒定的－－定压，也可以是以不高于这一预置压力的范围来变化－－限压。例如压力控制通气、压力控制下的容量保证和压力支持通气是恒定的；压力限制通气、压力调节容量控制、容量支持和适应性通气是限压的。它的参数特点是：1、潮气量变量；2、吸气压力恒定；3、吸气流速变量；4、吸气时间是由临床医设定。定压通气包括：压力控制通气、压力限制通气、压力支持通气、自动导管补偿、压力调节容量控制、容量支持、气道压力释放通气、CPAP、双水平气道正压通气、反比通气、高频通气和低频通气。而A/C、SIMV也有定压型通气，只不过不是特别指明的话，A/C、SIMV、CPAP通气模式是指定容通气。机械通气-基础篇定压通气PCV波型：方波、递增波。机械通气-基础篇定压通气与定容通气从通气/灌注比值、患者和呼吸机协调性、气压伤的危险性和通气保障等四个方面进行比较，PPV（PCV）在前三方面占明显优势，而VPV（VCV）仅在通气保障方面处于优势，故现在通气的临床应用趋势为PPV类通气。当前更为理想的通气方式是将两者结合起来，如ASV（适应性支持通气）。机械通气-基础篇常用的通气模式都有什么？A/C,SIMV,CPAP是临床上常用的通气模式，往往在这三种通气模式加上常用的通气功能PSV、PEEP（由于A/C是完全的通气支持，每一次通气都是强制通气，无需加上PSV），所以，常用的通气模式有A/C+PEEP、SIMV+PEEP或/和PSV、CPAP+PEEP或/和PSV。机械通气-基础篇呼吸机起动起动方式：指呼吸机由呼气切换到吸气的方式，它决定呼吸机什么时候开始送气。起动方式有三种：自主起动，又分：压力触发流量触发流速触发时间起动人工起动辅助通气模式（AMV）、SIMV、CPAP是自主起动，控制通气（CMV）是时间起动，有的呼吸机还有人工起动（人工触发）。机械通气-基础篇起动详解呼吸机的吸气启动又称为触发，触发的三个方式：自主起动（自主触发）、时间起动（时间触发或呼吸机触发）、人工起动（人工触发或操作者触发）机械通气-基础篇起动详解－灵敏度自主触发：是指病人吸气动作引起的气道压力下降或气体流动，连接管路上的压力或流量感受器感知后，触发呼吸机送气，达到辅助通气的目的。病人触发呼吸机的难易程度，可通过灵敏度和反应时间两个参数来评价。灵敏度：反映病人自主吸气触发呼吸机时需要做功的大小，这种呼吸机对病人吸气动作的感知通常是可以调节的，称为触发灵敏度。病人自主从呼吸机吸入少量的气体，引起呼吸机内气体压力、流速、容量的变化，主些变化被感受器感知后，触发呼吸机通气。衡量灵敏度的一个指标为敏感百分比：敏感百分比＝触发吸气量/自主潮气量×100%。理想的敏感百分比应低于1%。一般成人呼吸机可调至吸入0.5ml的气体即可触发呼吸机通气，小儿呼吸机则要求更低。机械通气-基础篇起动详解－反应时间反应时间：是指病人开始自主吸气到呼吸机控制通气到达病人呼吸道的时间。影响反应时间的因素包括呼吸管路的长度和体积及触发的灵敏度。反应时间的参数为反应时间百分比：反应时间百分比＝呼吸机的反应时间/自主吸气时间×100%。压力在呼吸管内的传导速度快，可达330m/s。理想的呼吸机反应时间应低于吸气时间10%，一般成人电控呼吸机的反应时间为0.08秒，一些气控呼吸机的反应时间平均为0.2秒。如果病人的吸气时间短，而反应时间较长，可出现人机不同步。机械通气-基础篇自主触发：压力触发压力触发：当病人做出吸气动作时，呼吸机连接管路内压力降低，呼吸机感知到这种管路内的压力变化并启动送气，称为压力触发。压力触发的灵敏度通常设定为-0.5－-2.0cmH2O，也就是当连接管路内的压力降低到基线压力下0.5－-2.0cmH2O时，就触发吸气。例如PEEP设为4.0cmH2O，触发灵敏度设为-1.0cmH2O，当呼吸机感知到管路内压力降低到3.0cmH2O，呼吸机开始送气。机械通气-基础篇自主触发－流量触发流量触发：患者的吸气动作影响到呼吸机连接管路内的气流，当呼吸机感知到管路内吸入气体流速的变化时，启动呼吸送气，称为流量触发。目前采用背景气流的方法实施流量触发，通常流量触发灵敏度为1－3L/分。即由呼吸机吸气阀提供5－10L/分的气流从Y型接口的呼气阀排出，吸气开始后，呼吸机检测到背景气流的变化时开始送气。例如设定背景流量为7L/分，触发灵敏度为2L/分，当呼吸机检测到呼气肢气体流量为5L/分时，触发呼吸机送气。相对于压力触发，流量触发的优点在于：1、呼吸机管路中始终有新鲜气体流动，当患者出现吸气动作就能吸入新鲜气体，这种方式类似于人类在大气环境下自由呼吸，缩短病人吸气努力到得到气体供应的时间；2、由于病人在吸气最初就能得到新鲜的气体供应，气道中只会产生很小的压降，从而大大降低病人的吸气做功。机械通气-基础篇自主触发－容量触发容量触发：患者吸气动作时，呼吸机连接管路内的部份气体被病人吸入，呼吸机管路中的容量感受器感应到回路容积的变化时，进而触发吸气，称为容量触发。触发灵敏度可设定为1－250ml。机械通气-基础篇压力触发与流量触发目前高档呼吸机上均配有压力和流量触发两种触发装置，流量触发较压力触发敏感，应用增多。机械通气-基础篇时间触发时间触发，又叫呼吸机触发，或叫控制触发。呼吸机根据设定的频率，按一定时间间隔送气。时间触发常用于自主触发的安全保障，即当在预设的呼气时间结束时，病人没有自主呼吸或自主呼吸不能触发呼吸机送气，呼吸机自动以时间触发进入吸气期。机械通气-基础篇操作者触发操作者触发：由操作者按压呼吸机面板上的手动通气键，给予一次指令通气。机械通气-基础篇切换－时间切换呼吸机产生正压将气体压入肺部完成吸气以后，接着应完成向呼气的转换。目前常用的切换方式有四种：时间切换、容量切换、压力切换、流速切换。现代的多功能呼吸机多数为复合切换型。时间切换：是指先预置某一吸气时间，当吸气时间达到预置值时，呼吸机自动将吸气相转为呼气相。时间切换的特点是只保障吸气时间，而吸入气量可因肺部情况变化而不恒定。如果为恒流驱动，对吸入气量的影响较小，但气道压有所变化；如为恒压驱动，则对吸入气量的影响较大，因此必须有潮气量监测措施。机械通气-基础篇切换－容量切换容量切换：是指呼吸机将预设的吸入气量送入肺后即转向呼气，不论肺和气道的情况如何，呼吸机也能保障恒定的潮气量，而气道压力和流速则不恒定。当肺顺应性下降或气道阻力增加时，为达到预设潮气量所需的压力也随之增大，所以一般定容呼吸机配备有压力释放阀。机械通气-基础篇切换－压力切换压力切换：当给予病人体内的气体压力超过预设值时，呼吸机便将吸气相转成呼气相。因为压力是预先设定的，肺呼吸力学改变时不能保持恒定的潮气量，所以定压呼吸机须有潮气量监测装置。机械通气-基础篇切换－流速切换流速切换：指呼吸机内装有一个流速感应阀，当吸气流速小于一定值时，即停止吸气，转换为呼气相。有些呼吸机设定为吸气流速下降到峰流速的25%时进行切换，而另一些呼吸机设定为吸气流速下降到某一固定值时切换。机械通气-基础篇呼吸模式的构成要素－压力压力（Paw）：呼吸机运用过程中最重要的参数，分正压（多数）和负压（少数）通气。吸气峰压（PIP，Ppeak）：是吸气过程中的最高Paw，受容量、气道阻力、胸肺顺应性影响。吸气平台压（Pplat）:是指吸气过程中，Paw达到相对恒定而不变的PIP，可以PIP相等，也可以出现在PIP后，并低于或略低于PIP，又可称为吸气末屏气的压力，是维持气体在肺内均匀分布的主要Paw。机械通气-基础篇呼吸模式的构成要素－压力呼气压（PE）：呼气过程中的Paw，指以肺泡内压为动力，分布在患者气道以及呼气阀上的压力，呼气压只是测到消耗在呼吸阀上的压力。最常用的是呼气末正压（PEEP）。PEEP分内源性PEEP（PEEPi）和外源性PEEP，PEEPi是由于气道不完全性阻塞而自动产生的，在压力－时间曲线表现为呼气末肺泡压无法降低至零，流量－时间曲线表现为呼气末流量无法降低至基线水平；外源性PEEP是呼吸机治疗的主要功能。机械通气-基础篇呼吸模式的构成要素－压力平均气道压（Pmean）：是指一次或几次呼吸的气道压力的平均值，通常不能从压力曲线上直接读出，多由呼吸机监测系统监测后计算显示，是对血流动力学和VALI（呼吸机相关肺损伤）影响的主要参数。触发压：同压力触发。压力限制：防止压力过高的设计。机械通气-基础篇呼吸模式的构成要素－压力Paw影响因素：呼吸机工作压力：确保电源、气源、呼吸机管路连接正确；压力控制或支持水平；潮气量；气道阻力（Raw）；呼吸用力幅度。机械通气-基础篇呼吸模式的构成要素－流量流量（flow）：是指气流在压力驱动下的流量和速度，它是单位时间通过某一截面的容量，单位是容量/时间（L/min）。吸气流量：主要影响氧气的弥散与分布，主要受呼吸频率和吸气时间的影响，呼吸机上用波形表示，最基本的波形有5种：方波、正弦波、递增波、递减波、指数递减波。VCV是最常用的流量波是形方波和递减波；PCV时为递减波和指数递减波。呼气流量：影响呼气时间和二氧化碳的排出，多数呼吸机无法直接调整呼气流量，而是通过延长呼气时间和吸/呼，调整呼气流量。机械通气-基础篇呼吸模式的构成要素－流量触发流量：同流量触发。基线流量：在呼气的开始，对气道提供基线流量，可以补充气道的气体泄漏，并提高通气效率。利用基线流量作为流量同步的参考流量也是呼吸机同步性能的一种机制。机械通气-基础篇呼吸模式的构成要素－流量流量影响因素：RR；TV；I：E。机械通气-基础篇呼吸模式的构成要素－时间T：分为吸气时间（Ti）、呼气时间（Te）、呼吸周期时间，其中决定呼吸周期时间的是RR，固定RR的前提下，决定Ti和Te的是吸呼比I：E。对呼吸功能来说，Ti主要影响氧气，Te主要影响二氧化碳。当以缺氧为主时，可延长Ti、减慢或延缓吸气flow；当以二氧化碳潴留为主时，可延长Te、增加I：E、增加VT或MV。机械通气-基础篇呼吸模式的构成要素－容量常用的参数是VT和MV，使用呼吸机治疗的目标就是要保证VT和MV。机械通气-基础篇通气功能－PEEPPEEP（呼吸末正压）：是指在呼气末，气道压力不降低到0，而仍保持在一定的正压水平。其产生原理是借助PEEP阀（一般是指呼气阀），在呼气相使气道仍保持一定的正压，PEEP是一种通气功能，常配合其它通气模式使用。机械通气-基础篇通气功能－PEEPPEEP的作用：增加肺泡内压和功能残气量；使萎缩的肺泡复张；对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；改善V/Q比例；增加肺顺应性，减少呼吸功。机械通气-基础篇通气功能－PEEPPEEP分内源性PEEP（PEEPi）和外源性PEEP。PEEPi产生的原因是呼气时间不足，呼气末结束之前，下一次吸气已开始，致呼吸道内为正压。正常PEEPi值为0或＜2cmH2O。外源性PEEP一般设置为5－15cmH2O，特殊情况下最大可达20－25cmH2O。机械通气-基础篇通气功能－PEEP最佳PEEP：为对循环无明显不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的动脉血氧分压、最低的FiO2时的最小PEEP值。即≤FiO260%，PaO2＞70mmHg或P/F＞300，而动脉压、心排血量无明显减少，中心静脉压（CVP）稍上升为止。机械通气-基础篇通气功能－PEEPPEEP的适应症：低氧血症，尤其是ARDS病人，单靠提高FiO2氧合改善不大时加用PEEP；COPD病人，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成“活瓣”作用，利于CO2排出；肺炎、肺水肿，加用PEEP可增加氧合、利于水肿和炎症的消退；大手术或严重外伤后预治肺不张、肺损伤。机械通气-基础篇通气功能－PEEPPEEP禁忌症：严重循环功能衰竭；低血容量；正常顺应性和高度肺气肿；气胸和支气管胸膜瘘等。机械通气-基础篇通气模式－控制通气控制通气（CMV）：又叫非同步间歇正压通气（IPPV），是临床出现最早，应用最普遍的通气模式，也是目前机械通气最基本的通气模式。CMV：是完全的通气支持，呼吸机的频率和潮气量均是预置的，当患者有自主呼吸时，会造成人机对抗。CMV：是时间起动，容量或时间切换，CMV一般不特指的话是容量预置模式。CMV时若PEEP＝0，又称间歇正压通气（IPPV）；若PEEP＞0，则称为持续正压通气（CPPV）。机械通气-基础篇通气模式－控制通气CMV：吸气相是定时起动的，与病人的自主呼吸周期无关，即是非同步的。但目前多数呼吸机配置同步装置，使得CMV转变成辅助/控制通气（A/C）。CMV：如果没有特殊指定的话，一般是指容量控制模式，当然也有压力控制的控制通气模式。定容型控制通气（VCV）：预定TV、RR、I：E、吸气流速、流速波型。定压型控制通气（PCV）：预定吸气压力、Ti、RR。机械通气-基础篇通气模式－控制通气CMV运用：严重呼吸抑制或并有呼吸暂停，如全身麻醉、中枢性呼吸衰竭、神经肌肉疾患等。呼吸机极度疲劳或衰竭的情况，如重度呼吸肌衰竭、呼吸肌麻痹、胸部外伤、急、慢性呼吸衰竭所致的严重呼吸肌疲劳时，能最大限度降低呼吸功，减少呼吸肌的氧耗量，以恢复呼吸的疲劳。为心肺功能储备差的病人提供最大呼吸支持，以减少呼吸功耗，减低氧耗。如休克、急性肺水肿、ARDS时。实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧通气、低频通气时行呼吸力学监测时，如监测呼吸阻力、顺应性、内源性PEEP、呼吸功、呼气未CO2浓度等。机械通气-基础篇通气模式－控制通气优点：呼吸机结构简单，容易操作，使用方便。缺点：若有自主呼吸且自主呼吸较强时，可发生人机对抗；如参数调节不当可发生通气过度或不足；应用时间过长，不利于呼吸机锻炼，可致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖，造成呼吸机撤离困难。机械通气-基础篇通气模式－控制通气CMV的特殊运用：合并吸气末停顿（EPI）：CMV时，于吸气末呼气前，呼气活瓣通过呼吸机的控制装置再继续停留一定时间（0.3－3S），一般不超过吸气时间的15%，在此期间不再供给气流，但肺内的气体可发生再分布，使不易扩张的肺泡充气，气道压下降，形成一个平台压。其意义为：吸气平台的时间为吸气时间的一部分；吸气平台有利于气体在肺内的再分布；吸气平台利于吸入雾化药物在肺内弥散；利用平台压可计算胸肺顺应性（静态胸肺顺应性Cstat=潮气量/（平台压－PEEP）；动态胸肺顺应性Cdys=潮气量/（峰压－PEEP））。一般动态胸肺顺应性Cdys要求大于30ml/cmH2O，才考虑停机。机械通气-基础篇通气模式－控制通气合并叹息（Sigh）的应用：叹息指在机械通气期间，每隔一段时间，供给一个1.5－2倍的潮气量。不同呼吸机设置的叹息次数不同，一般是每100次呼吸周期中有1－3次叹息。叹息的目的在于预防长期机械通气时肺泡凹陷性肺不张。叹息仅用于长时间机械通气时；对于有肺大泡的病人应慎用，以免引起肺大泡破裂造成气胸。机械通气-基础篇通气模式－辅助通气辅助通气（AMV）：又叫同步指令通气（SMV），是在患者吸气用力时依靠气道压力降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者，因此，患者能控制通气频率，但每次释放出的潮气量仍由呼吸机控制。AMV分：定容型AMV，预设TV、RR、吸气流速、流速波型、触发灵敏度。定压型AMV，预设吸气压力、RR、Ti、触发灵敏度。机械通气-基础篇通气模式－辅助通气应用的关键是预设潮气量（Vt）、压力（P）及触发灵敏度(trigger)要恰当。压力触发灵敏度一般设置于-0.5_-1.5cmH2O;流量触发敏感度1_3L/min。AMV靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助，故常与控制模式联用机械通气-基础篇通气模式－辅助/控制通气辅助/控制通气（A/C）：将AMV与CMV有机结合，患者吸气用力触发呼吸机后即得到预设条件的辅助通气支持，而CMV的预设为备用频率，由此可保证自主呼吸不稳定患者的通气需要。A/C的最低通气频率即为呼吸机预设的频率。假如患者的自主呼吸频率低于预置的呼吸机频率，则机械通气转变为CMV。机械通气-基础篇通气模式－辅助/控制通气A/C优点：允许患者控制呼吸频率，并且保证释放出最低的通气量，维持最低的呼吸频率（呼吸机预设频率）。比如：设定频率20次/分，则每3秒送气1次，在该时间段内，若病人有1次以上主动触发，呼吸机进行同步送气，若病人没有主动触发，呼吸机会自动转为强制触发并送气，因此实际频率至少20次。A/C需要设置一个最低的呼吸频率，如果患者呼吸频率低于设定的频率，则总频率为设定的呼吸频率；如果患者呼吸频率高于设定的频率，则总频率为自己呼吸频率。且无论频率如何，每次通气都是按预设潮气量或压力值完成。当病人的呼吸频率超过呼吸机设置频率时为辅助通气（＞20次/分），低于设置频率时为控制通气（＜20次/分），但每次通气都是按预设潮气量或压力值完成。机械通气-基础篇通气模式－辅助/控制通气比如：设定呼吸频率为10次/分，呼吸机监测显示总呼吸频率20次/分，这20次/分都是病人触发的强制通气（PIMB，即按预设潮气量或压力进行通气），也就是全部都是辅助通气（即A，没有C）；呼吸机监测显示总呼吸频率10次/分，那这10次/分都是呼吸机触发的强制通气（VIMB，也时按预设潮气量或压力进行通气），也就是全部都是控制通气（即C，没有A），呼吸机总呼吸频率一定是10次/分。原因为：如果设定呼吸频率为10次/分，则呼吸周期就是6秒，但20次/分的呼吸频率，呼吸周期是3秒，病人每次的触发都在VIMB之前发生，因此者是A了。机械通气-基础篇通气模式－辅助/控制通气A/C适应证：呼吸中枢驱动力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功。呼吸中枢驱动力正常，但是由于所需要的呼吸功增加（如肺部疾病时肺顺应性降低），使呼吸肌不能完成全部呼吸功。A/C合并吸气平台、叹息、PEEP运用。机械通气-基础篇通气模式－间歇指令通气间歇指令通气（IMV）：又间歇强制呼吸，是指在一定的间隙期间，自动释放出预定的潮气量，患者也可经自主呼吸，决定自己的呼吸频率和潮气量，IMV即是自主呼吸+AMV/CMV。IMV与CMV、AMV不同点在于，无论是CMV还是AMV，患者均不能进行任何自主的呼吸，AMV也只是触发呼吸机后接受预设的潮气量或预设压力，而IMV则允许患者不受任何阻力影响，自主地呼吸由呼吸机提供的相同温度、湿度和氧浓度的气体。呼吸机每隔一预定时间给予一次正压通气，正压通气也不受自主呼吸的影响。IMV分NIVM和SIMV两种。机械通气-基础篇通气模式－非同步间歇指令通气非同步间歇指令通气（NIMV），在病人自主呼吸的同时，间断给予IPPV，即自主呼吸+CMV。自主呼吸的频率和潮气量由病人自己控制，间隔一定时间（可调）给予指令通气，在两次指令通气之间允许病人能自主呼吸，由于不同步可能出现人机对抗，现临床上已少用。机械通气-基础篇通气模式－同步间歇指令通气同步间歇指令通气（SIMV）:自主呼吸的f和TV由病人控制，间隔一定的时间（可调）行同步IPPV。若在等待触发时期（同步触发窗）内无自主呼吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予IPPV，这样无人机对抗产生。自主呼吸时的f、流量、容量和吸/呼由病人自己控制，与呼吸力量有关。自主呼吸时与AMV不同在于，只要有触发，AMV即给预设的容量或压力的通气辅助支持，体现的是辅助，而SIMV的自主呼吸的f、流量、容量和吸/呼由病人自己控制，体现的是自主。机械通气-基础篇通气模式－同步间歇指令通气同步IMV的触发窗，即同步触发窗，触发窗一般为IPPV呼吸周期的25%，位于IPPV前。如：预设IPPV为10次/分，其呼吸周期为6秒，触发窗为1.5秒。若在6秒的后1.5秒内有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次IPPV通气；若在此期内无自主呼吸或较弱不能触发，在6秒钟结束时即给予一次IPPV。自主呼吸触发呼吸机的方式有两种：压力触发，流量触发。流量触发反应快速，触发后送气时间短，流量充足，临床上较为常用。机械通气-基础篇通气模式－同步间歇指令通气SIMV模式每个既定时间内仅给以一次控制呼吸，比如：SIMV呼吸频率设为10次/分，则每6秒钟给予1次控制呼吸，呼吸机会自动将1次控制呼吸的时间段分为2段，其一为触发窗，其二为强制窗，如果在触发窗内有触发就给予1次控制呼吸，如过了触发窗没有触发，就给1次强制通气（VIMB）。机械通气-基础篇通气模式－SIMV与A/C在病人没有自主呼吸时，SIMV与A/C一样，病人所获得的都是VIMB（呼吸机启动的强制通气）。SIMV与A/C都会设定一个最低的呼吸频率，假定为12次/分，病人没有自主呼吸时，SIMV与A/C都是给病人12次/分VIMB。病人有自主呼吸时，A/C模式只要病人有触发，呼吸机就按预设条件实施强制通气，如果呼吸机监测显示总的呼吸频率为22次/分，A/C模式下这22次/分都是病人触发的PIMB。而在SIMV模式下，有12次是病人触发的强制PIMB，而其余10次则是病人的自主呼吸。机械通气-基础篇通气模式－SIMV适应症适应症：呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任全部的呼吸功；患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率，以维持正常的PaCO2；撤离呼吸机：可逐渐减少IMV频率和潮气量，有利锻炼患者呼吸机群的功能。机械通气-基础篇通气模式－SIMVSIMV优点：预防患者与呼吸机发生拮抗，达到通气同步化，无需或减少镇静、麻醉或肌肉松弛剂的使用；预防呼吸性碱中毒，理论上患者能自行调整PaCO2。IMV与A/C模式相比较，通气过度的发生率较低，因为IMV通气时，患者能用自己的呼吸频率和通气量来调节呼吸，保证适当通气量，避免通气过度和通气不足，从而维持正常的CO2水平；降低气道压力，减少因胸内压力升高所致的并发症，适用于血流动力学已受损的患者；由于患者较多参与通气，减少呼吸肌废用性萎缩和不协调，有利于病人早些脱离呼吸机。机械通气-基础篇通气模式－SIMVSIMV缺点：患者自主呼吸良好，会使SIMV频率增加，可超过原先设定的频率。自主呼吸时因呼吸功能的增加，氧耗量也增加；同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气量可导致通气过度；如病情恶化，例如自主呼吸突然停止，因它不能随临床病情变化而随时调节通气量，则可发生通气不足，易致CO2潴留；呼吸驱动力受损患者不适用NIMV、SIMV。机械通气-基础篇通气模式－SIMV定压（P）或定容性（V）IMV/SIMV（P－IMV/SIMV和V－IMV/SIMV）早先设计的和制造的呼吸机，无同步装置，且几乎均是定容性V－IMV，后期产生的呼吸机有同步装置，产生V－IMV/SIMV；近年来很多呼吸机增设出P－IMV/SIMV。机械通气-基础篇通气模式－SIMV临床运用：脱机训练与过渡；IMV/SIMV+PSV+PEEP：PSV水平要在PEEP水平之上；IMV/SIMV使用过程中，逐渐减少RR，当至5－8次/分时，患者仍能维持较好的氧合，可考虑脱机；做为常规通气使用。机械通气-基础篇通气模式－SIMVSIMV监护：呼吸频率；吸气峰压（PIP），在容量切换时PIP随肺顺应性及气道阻力的上升而增加；呼吸出潮气量（EVT）；自主呼吸时的潮气量，小于5ml/kg可能会产生肺不张；患者的舒适程度与呼吸机的同步情况。机械通气-基础篇通气模式－CPAPCPAP是在呼吸周期的全过程中使用的一种通气模式，通过呼气活瓣对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。CPAP与PEEP的区别在于：CPAP是在患者自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式；而PEEP也是基础压力升高的一种通气，但是患者同时也应有其他方式的呼吸支持（如A/C,SIMV,PSV等）。机械通气-基础篇通气模式－CPAPPEEPCPAP呼气末正压吸气和呼气时加入持续气流产生正压静态正压动态正压RFC（功能残气量）增加较少RFC（功能残气量）增加较多对血流动力学影响大对血流动力学影响小控制呼吸时应用自主呼吸时运用机械通气-基础篇通气模式－CPAP运用指征：功能残气量的下降、肺不张等，使用CPAP时无其他辅助支持，患者承担全部呼吸功，锻炼呼吸肌群；常用于撤机的过程中，与SIMV交替使用，随着患者呼吸肌群功能的改善，CPAP时间可适当延长；应用CPAP时，由于患者仍与呼吸机相连接，在撤机时，如呼气潮气量（EVT）偏低，小于预定的警戒值或出现呼吸暂停，呼吸机会报警，此时可改变通气模式。机械通气-基础篇通气模式－PSVPSV是指当患者的自主呼吸再加上呼吸机释出预定的吸气正压的一种通气。当患者触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。PSV是部分通气支持模式，是压力起动、压力限定、流速切换的通气模式，因此只能用于有可靠呼吸驱动的患者。机械通气-基础篇通气模式－PSVPSV有两种不同水平的压力：高水平压力和低水平压力。在完全通气支持时VT达到10－20ml/kg时，在此种压力水平下使用PSV时，只要患者有稳定的呼吸驱动力，不需要其它容量切换的呼吸支持，PSV水平可消除呼吸做功，称为PSVmax；在低水平PSV时，需调整支持参数，使VT的量与自主呼吸相似，达到5－8ml/kg，因此常与SIMV等合用;PSV与PEEP同时应用时，吸气峰压（PIP）等于PSV水平加上PEEP的水平。机械通气-基础篇通气模式－PSVPSV适应症：撤离呼吸机：患者呼吸肌群所做功的质和量，能完全由PSV水平的改变来控制，可做为撤机的重要模式；长时期的机械通气，通过增加吸气气流，PSV能降低人工气道和呼吸机管道相关的呼吸功。由于患者在吸气的全过程需要应用呼吸机群，故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。机械通气-基础篇通气模式－PSVPSV缺点：PSV时，VT为多变的，因而不能确保适当的肺泡通气。如肺顺应降低或气道阻力增加，VT则下降，所以，对呼吸系统功能不全或有支气管痉挛或分泌物丰富的患者，使用PSV模式应格外小心；如有大量气体泄漏，呼吸机就有可能不能切换到呼气相，这与PSV模式时支持吸气压力的流速率不能达到切换水平，这可导致在整个呼吸周期中应用正压通气，很像CPAP。机械通气-基础篇通气模式－PSVPSV监护：呼出潮气量（EVT）：当PSV用来作完全通气支持时，VT应为10－15ML/KG；部分通气支持时应为5－8ML/KG。EVT降低时应仔细检查原因，否则会可能发生肺不张。EVT下降的原因：1、肺顺应性下降；2、气道阻力增加；3、呼吸肌肌群肌力不足；4、气管插管或气管切开管的扭曲；5、呼吸通路漏气；当RR增加时应重新测定VT；当应用PSVmax通气时，应估计正压通气时对血流动力学的影响。机械通气-基础篇通气模式－PCV压力控制通气（PCV）：是时间切换压力控制模式。它的特点是气道压力迅速上升到预设峰压，后接一个递减波形以维持气道压力于预设水平到吸气末，然后切换到呼气。表现为吸气压力波上升较陡，平台时间较长，没有尖峰。它与吸气末停顿有区别，后者吸气平台无气流供给，而压力控制通气只使气流速度减慢。机械通气-基础篇通气模式－PCV定压通气时，气道压是独立参数，而通气容积是从属变化的，与肺顺应性和气道阻力相关;许多通气模式如PCV,PSV,SIMV+PSV,APRVT等都是在定压通气基础上改进的，故统称为压力预设通气。机械通气-基础篇通气模式－PCVPCV优点：降低气道峰压，减少气压伤发生的危险性；气体分布更加均匀；改善气体交换，特别对严重的ARDS。不足：随着肺－胸顺应性和气道阻力变化，容易产生通气不足或通气过度。机械通气-基础篇通气模式－PCV压力恒定；潮气量不定，影响因素：气道阻力肺顺应性吸气向呼气切换：时间切换－－－压力控制通气流量切换－－－压力支持通气肺泡在吸气早期即充盈。机械通气-基础篇PCV与PSV二者流速波形不同，PCV为时间切换，当吸气未流速降为0时吸气转为呼气；而PSV模式，吸气未当流速降为峰流速的25%时吸气转换为呼气。机械通气-基础篇PSV与IVM/SIMVPSV与单独运用IVM/SIMV通气模式的不同之处，是患者的自主性呼吸也能得到压力支持，支持的水平通常在PEEP水平之上。机械通气-基础篇定容通气-VCV定容通气预设通气量和流速限制（正弦波、减速波或恒速波型），呼吸机送气达到预设容积后停止送气，靠肺的弹性回缩力被动呼气；定容通气时，气道压和肺泡内压是从属变化的，故应测气道压并设置报警限；定容通气构成了VCV、A－CV、IMV、SIMV的基础，故称为容积预设通气。机械通气-基础篇定容通气-VCV潮气量保证；压力不定，肺顺应性改变或气道阻力增加时易发生气压伤，所以要监测压力；人机对抗多见；肺泡在吸气中后期才完全开放。机械通气-基础篇通气模式－VSV容量支持通气（VSV）：患者自主呼吸触发，患者实际VT或MV通过流量传感器送入机器的微电脑系统，该系统再通过提高或降低吸气压力和调节流速的方式，自动控制和调节，使VT和MV达到预设置。也就是说，应用VSV通气模式时，呼吸机只是在患者需要帮助时才起作用，主要工作相是在吸气相；倘若患者的自主呼吸或本身的VT和MV已达到预设置，呼吸机可以不参与调整。机械通气-基础篇通气模式－VSVVSV流程：患者自主呼吸触发呼吸机，呼吸机通常首先应用5cmH2O的吸气压力产生吸气，并将第1次的VS通气作为试验性通气，借助呼吸机固有的监测装置，测得患者P－V间的关系，并根据测得的数据自动计算出下一次的吸气压力。如果所设定的压力不足以供给预设VT或MV，呼吸机会自动增加吸气压力，直至达到满意的容量水平。通常只需要3次呼吸，呼吸机就能调试好达到预设VT或MV水平所需的吸气压力。机械通气-基础篇通气模式－VSVVSV优点：与VCV相仿，因为容量恒定，即使患者气道阻力增高或顺应性下降，VT和MV也可以保持不变；在以自主呼吸为主的情况下，既可以避免呼碱，也可以防止呼酸；有利于充分发挥患者的自主呼吸能力，减少呼吸机依赖发生率；同样适合于脱机前的准备；VSV与PSV相比，其优点是能自动根据患者肺部力学参数改变，调整能达预设VT和MV所需的最低吸气压力；以最可能低的压力或压力支持，达到最合适的通气量，使气压伤降低到最低限度。机械通气-基础篇压力/容量双控模式－PRVC压力调节容量控制（PRVC）：是Servo300型（西门子）机械通气独具的通气模式，与VSV相比，两种通气模式均受压力和容量双重调节；不同的是PRVC既可以用于控制性呼吸，也可以用于辅助性呼吸，PRVC模式下，患者的呼吸可以不由患者的自主呼吸触发，而是机器按操作者设置的参数工作，患者的呼吸频率、I：E、压力、容量等，均可以预先设置。机械通气-基础篇压力/容量双控模式－PRVCPRVC工作原理：与VCV一样，第1次通气也是试验性通气，吸气压力仍为5cmH2O，在吸气过程中，呼吸机的微电脑系统测算出胸/肺的顺应性，并计算出下一次通气要达到的预定VT所需要的吸气压力；第2次通气实际吸气压力为上述测算值的75%；第3次的吸气压力依旧为上一次测试值的75%，一般通过3次通气后，就能达到预定的VT。PRVC最大的优势是借助呼吸机连续监测患者的肺、胸P－V变化，自动调节吸气压力，既能保证VT和MV恒定，还能将所需吸气压力降低至最低水平。机械通气-基础篇压力/容量双控模式－PRVCPRVC的运用：严重支气管哮喘；ARDS。机械通气-基础篇压力/容量双控模式－VAPS容量保证压力支持（VAPS）：又称为压力扩增（PA）模式，它是将容量辅助（VAV）与PSV很好地结合，呼吸机以容量切换为基础，以PSV模式或功能作为容量保证的主要途径，即呼吸机将预设的VT输送给患者后即转为呼气，能避免PSV中VT不保证的缺点。当患者无自主呼吸，PSV模式或功能无法实施时，即转换为VCV模式，因此VAPS模式通常只需要1个呼吸周期就能达到预定的容量目标，而PRVC模式则可能需要3个呼吸周期才能达到预定的容量目标，这是两者最主要的区别。机械通气-基础篇压力/容量双控模式－VAPSVAPS运用：临床应用适应症几乎与PRVC模式相同，主要适合用于有肺力学改变，如Raw增加、肺顺应性严重下降的患者。这些患者实施PCV模式下，容量不保证，采用VAPS或PRVC模式时，呼吸机能自动调节达到目标VT时的最低压力支持或控制，既保证了容量，也控制了压力，能将VCV与PCV两种模式的利很好地结合，至于调节机制不同的利弊，尚待进一步观察与探讨。机械通气-基础篇通气模式－BiPAP双水平正压通气（BiPAP）：调节机制为：当有自主呼吸出现使气道压下降时，呼吸机迅速供气，使气道压迅速升高至原来预设的水平；当有自主呼气出现气道压力升高时，CPAP瓣立即打开，允许气体排出，使气道压迅速下降至原来预设水平。机械通气-基础篇通气模式－BiPAPBiPAP通过Phigh与Plow,Thigh与Tlow的不同组合，构成不同通气模式。临床运用：肺开放/复张；COPD；术后呼吸机支持；呼吸机撤离，严重支气管哮喘时通常不适合使用。机械通气-基础篇通气模式－ASV适应性支持通气（ASV）：ASV是瑞士Galileo（伽利略）最新一代呼吸机所特有的机械通气模式。是第一个真正适应患者呼吸状态及能力的通气模式，ASV从开始工作瞬间状态就自动地引导患者走向脱机，该通气模式可用于自主呼吸到强制通气。临床应用证明，ASV可以以最低的气道压力、最佳的呼吸频率，来满足患者的通气需要，从而避免气道压力伤、容量伤、呼吸频速及PEEPi。机械通气-基础篇通气模式－ASVASV应用设置：体重；分钟通气量；流量触发/压力触发；压力斜坡；呼吸气触发灵敏度（ETS）。机械通气-基础篇通气模式－ASVASV优点：ASV可自动调节适应患者的通气需要；避免患者发生压力伤、容量伤、防止窒息和呼吸频速、预防内源性PEEP的发生；可提供安全的最低每分钟通气量；ASV可用作自动撤机支持系统。机械通气-基础篇通气模式－IPPV间歇正压通气（IPPV），又叫控制通气（CMV），是指呼吸机提供全部通气量的工作方式，呼吸机和其管道系统对患者的呼气企图或反应完全置之不理，患者不能改变和影响通气周期中的任何环节，呼吸机的频率和潮气量均是预置的。CMV若PEEP＝0，又称间歇正压通气（IPPV），若PEEP〉0，则称为持续正压通气（CPPV），CMV时，吸气相是定时起动的，与病人的自主呼吸周期无关，即是非同步的，但目前多数呼吸机配置同步装置，使得CMV转变为辅助/控制通气（A/C）。机械通气-基础篇其它通气模式－ASV、PAV适应性支持通气（ASV）；成比例辅助通气或成比例压力支持（PAV）；压力释放通气（APRV）；机械通气-基础篇通气模式分类－按时相分类模式触发限制切换强制通气（C）VCV时间流速容量PCV时间压力