紧急人工气道及其应用进展

关于紧急人工气道及其应用进展一、概述

所有急危重症均与呼吸功能相关，急救中危急事件发生率很高，是危重病人的重要死亡原因，在美国危重病人中每年有约34%因呼吸衰竭而接受机械通气治疗，其人数高达50万之多。第2页,共93页，2024年2月25日，星期天人工气道的建立和维护是危重病抢救主要方法之一，也是急诊科必须掌握的重要技术之一。在紧急情况下，能否对病人的呼吸道情况作出快速、准确的判断，并给予正确的处理，常常直接关系着病人的危安。第3页,共93页，2024年2月25日，星期天急诊所面临的呼吸急症来源呼吸系统本身的急症：哮喘、COPD、重症肺炎、气胸、肺栓塞、ARDS、气道异物、气道及肺的创伤等。来源呼吸系统以外的呼吸急症：

心脑血管疾病、肿瘤、代谢性疾病、中毒、严重感染、妊娠、神经肌肉疾病等第4页,共93页，2024年2月25日，星期天二、与气道管理的相关解剖学第5页,共93页，2024年2月25日，星期天第6页,共93页，2024年2月25日，星期天上呼吸道气道不规则结构变异大与消化道共同入口软组织多，血管丰富最常见的气道梗阻部位第7页,共93页，2024年2月25日，星期天鼻中隔有35%的成人偏曲，使鼻腔狭窄第8页,共93页，2024年2月25日，星期天咽腔由鼻咽、口咽、喉咽组成咽腔3个生理性弯曲段

鼻腔弯曲鼻咽弯曲口咽弯曲咽腔是以肌肉为主的不规则肌性管道是气道梗阻的主要原因第9页,共93页，2024年2月25日，星期天第10页,共93页，2024年2月25日，星期天三、人工气道的概念与范畴第11页,共93页，2024年2月25日，星期天人工气道的概念人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。通过建立人工气道可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效清除气道内分泌物，进行机械通气治疗。第12页,共93页，2024年2月25日，星期天紧急人工气道的范畴在建立确定性人工气道前处理气道急症。运用各种辅助设备及特殊技术来建立、维持、监测有效通气。气管插管气管切开第13页,共93页，2024年2月25日，星期天人工气道的分类确定性人工气道指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用的人工气道非确定性人工气道

具有不可靠，易变的特点，多以临时应用为主，但简便易实施，快捷。第14页,共93页，2024年2月25日，星期天按人工气道所处的位置分：上人工气道——非确定性下人工气道——确定性按是否创伤分：有创人工气道无创人工气道第15页,共93页，2024年2月25日，星期天四、人工气道建立的方法第16页,共93页，2024年2月25日，星期天尽管建立人工气道的方法很多，但仍无一种方法能够迅速有效的改善通气急救人员必须掌握多种建立人工气道技术以应对不同情况下的气道紧急事件急救人员必须掌握各种人工气道技术的适应症，并有能力在危急的情形下作出正确而迅速的选择第17页,共93页，2024年2月25日，星期天(一)初级人工气道技术徒手开放气道技术咽通气道技术面罩加压通气技术喉罩通气技术食道-气管联合导管通气技术第18页,共93页，2024年2月25日，星期天

徒手开放气道技术是气道管理的最基本技术，具有简便、快捷、持续时间短、占有人力、效果不确定的特点。急救人员必须经常的训练才能取得良好的疗效。1.徒手开放气道技术第19页,共93页，2024年2月25日，星期天仰头抬颏法仰头抬颈法

托下颌法单纯托起下颌第20页,共93页，2024年2月25日，星期天第21页,共93页，2024年2月25日，星期天舌-颌上举法第22页,共93页，2024年2月25日，星期天①仰头抬颏法91%气道开放②仰头托下颌法78%有效③仰头抬颈法39%有效④单纯托起下颌效果最差⑤舌-颌上举法效果最好第23页,共93页，2024年2月25日，星期天2.咽通气道技术咽通气道是用特殊管道插入咽部，使舌根前移，达到解除呼吸道梗阻的目的，避免人工长时间托下颌的疲劳，多用于暂不需要气管插管的病人。按管道插入途径的不同分为：鼻咽通气道口咽通气道第24页,共93页，2024年2月25日，星期天口咽通气道第25页,共93页，2024年2月25日，星期天①维持上呼吸道通畅(将舌根部及会厌提起)②用作牙垫③其他:协助口咽部吸引、密闭面罩第26页,共93页，2024年2月25日，星期天口咽通气道适应症上呼吸道完全或不完全梗阻癫痫发作或痉挛性抽搐者呼吸道分泌物过多的肥胖者无牙颌患者需面罩通气者全麻患者，仍有麻醉性药物残留者颈椎骨折或失稳者第27页,共93页，2024年2月25日，星期天缺点：对咽喉刺激大，清醒难使用长时间张口，口腔护理难度大少数患者安装后与咽弯曲不吻合，出现通气不良第28页,共93页，2024年2月25日，星期天门齿至下颌角选择合适的长度第29页,共93页，2024年2月25日，星期天口咽管开放气道不正常放置太短第30页,共93页，2024年2月25日，星期天阻塞气道进入食道第31页,共93页，2024年2月25日，星期天鼻咽通气道第32页,共93页，2024年2月25日，星期天第33页,共93页，2024年2月25日，星期天第34页,共93页，2024年2月25日，星期天第35页,共93页，2024年2月25日，星期天适应症张口困难、口腔创伤、下颌骨骨折口腔感染、全口义齿、无牙颌昏迷及癫痫者禁忌症颅底骨折、脑脊液漏鼻息肉、严重阻塞性鼻炎出凝血障碍第36页,共93页，2024年2月25日，星期天带气囊口咽通气管COPA第37页,共93页，2024年2月25日，星期天1990年由Greenberg首次报道用于麻醉和复苏病人可连接球囊或呼吸机进行通气操作简单，不用太多的训练即可使用可出现胃胀气，返流，通气压<20cmH2O经常检查通气效果不宜头颈部活动第38页,共93页，2024年2月25日，星期天AdjuvanttofiberoptictrachealintubationUezonoSetal;Anesthesiology1998;88:1677Greenberg&Kay;BJA82;395第39页,共93页，2024年2月25日，星期天其他咽通气道PAXPRESS通气道

在通气管远端设计了一个三角形封闭片，封闭食道入口

KING氏喉通气道

由口咽套囊、食道套囊、通气管和胃引流管组成船式口咽通气道

采用槽状可变形软塑料封闭咽部，不带充气套囊CobraPLA通气道

通气管带有套囊，封闭咽部，末端用软材料制作，具有通气缝

第40页,共93页，2024年2月25日，星期天3.面罩加压通气技术避免直接接触患者的口鼻可补充给氧若有单向活瓣，可避免暴露于呼出气中易于教学提供有效的给氧与通气比口对口呼吸更易于接受第41页,共93页，2024年2月25日，星期天口对面罩通气单人从旁侧操作胸外按压和人工呼吸时易于兼顾仰头举颏手法第42页,共93页，2024年2月25日，星期天球囊━面罩装置通气第43页,共93页，2024年2月25日，星期天面罩通气有效性的判断双手的感觉：左手感觉气流在口腔和咽部的振动，右手感觉球囊的张力。听诊：胸骨切迹上听到管性呼吸音CO2监测仪看到波动曲线SPO2>95%第44页,共93页，2024年2月25日，星期天4.喉罩通气技术

（laryngealmaskairway，LMA）

第45页,共93页，2024年2月25日，星期天1983年，DrBrain成功地对一名114Kg施行腹腔镜手术插管困难的男性病人应用了喉罩。喉罩的特点：方便快速、置入便捷、盲插成功率高、对血流动力学影响小、并发症少，特别使用于插管不熟练者。第46页,共93页，2024年2月25日，星期天LMA即可以用于自主通气，又可以用于控制通气，广泛地用于心肺复苏和院外现场急救、临床麻醉、困难呼吸道建立等1991年美国麻醉医生协会（ASA）建议“当不能插管，不能通气时将LMA用于气道急救”。在1993年，喉罩被ASA困难气道课题组收入困难气道处理操作指南。

第47页,共93页，2024年2月25日，星期天第48页,共93页，2024年2月25日，星期天ASA规则中LMA应用四个方面①在清醒病人辅助气管插管；②在择期手术中作为一个确切的气道；③在麻醉病人辅助气管插管；④在急诊建立临时气道情况下辅助气管插管第49页,共93页，2024年2月25日，星期天可解决的临床常见气道困难病例1)肢端肥大症；2)强直性脊柱炎；3)类风湿性关节炎；4)产科插管困难；5)硬纤支镜检查失败；6)下颌骨折；7)颞下颌关节疾病；8)张口受限（但不小于10mm）

9)小颚；10)颈挛缩/颈椎强直；11)后纵韧带骨化；12)脊髓肿瘤；13)特雷彻·科林综合征(下颌与面骨发育不全)；14)罗宾序列征（原发缺陷-早期下颌发育不良）15)颈部不稳。第50页,共93页，2024年2月25日，星期天喉罩的分类普通型LMA（standardLaryngealairway，LMAS）第一代由通气管、杓状罩囊、栅栏和充气囊组成。插管型喉罩（intubatingLMA-Fastrach，ILMA）第二代引流型喉罩（LMA－Proseal,LMAP）第三代，第51页,共93页，2024年2月25日，星期天第52页,共93页，2024年2月25日，星期天喉罩的操作方法第53页,共93页，2024年2月25日，星期天喉罩通气道的缺点漏气反流和误吸位置不当或移位堵塞气管口咽喉疼痛和损伤第54页,共93页，2024年2月25日，星期天5.食道-气管联合导管通气（ETC）

1986年Frass设计了食管气管联合导管并将其应用于急救中，目前ETC在急救紧急建立气道中发挥了重要的作用。是在食道封闭型通气道基础上发展而来，其特点是无论插入食道还是气管均能建立人工气道，是一种专门为抢救危重患者而设计的插管器具第55页,共93页，2024年2月25日，星期天AdvancedAirwayDevices

高级气道设备Esophageal-trachealCombitube食道-气管两腔管第56页,共93页，2024年2月25日，星期天A=esophagealobturator;ventilationintotracheathroughsideopenings=BC=trachealtube;ventilationthroughopenendifproximalendinsertedintracheaD=pharyngealcuff;inflatedthroughcatheter=EF=esophagealcuff;inflatedthroughcatheter=GH=teethmarker;blindlyinsertCombitubeuntilmarkerisatlevelofteethDistalEndProximalEndBDEFGHAC第57页,共93页，2024年2月25日，星期天联合导管应用特点不受现场空间条件的限制各类气管插管困难者操作简捷迅速多在10秒钟内完成颈部严重创伤饱食或消化道大出血者建立气道复苏中快速建立气道，对心脏按压无影响第58页,共93页，2024年2月25日，星期天无论进入食道还是气管均可以进行通气，广泛的应用于院前急救及困难插管。第59页,共93页，2024年2月25日，星期天（二）高级人工气道技术各种类型的气管插管气管切开环甲膜穿刺第60页,共93页，2024年2月25日，星期天气管内插管（endotrachealintubation）是通过口腔或鼻腔经喉把特制的气管导管插入气管内。第61页,共93页，2024年2月25日，星期天㈠气管插管目的保持上呼吸道通畅进行机械正压通气防止胃内容物误吸入呼吸道对气管、支气管树进行吸引，以清除分泌物第62页,共93页，2024年2月25日，星期天㈡气管插管的评估优点：防止异物吸入气道提供稳定潮气量及高浓度氧便于气管与支气管吸引备选给药途经预防胃膨胀更好的胸外按压

并发症损伤牙、舌、唇、粘膜、声门、气管插入食管呕吐和吸入性疾病高血压和心律失常气管食管瘘失败导致死亡

第63页,共93页，2024年2月25日，星期天紧急气管插管指征气道保护功能。通气和氧合是否正常预期的临床进程

第64页,共93页，2024年2月25日，星期天插管器械准备：

呼吸囊及面罩、开口器、喉镜、导管、导丝、Magill插管钳石蜡油、纱布、牙垫、注射器、固定胶布第65页,共93页，2024年2月25日，星期天第66页,共93页，2024年2月25日，星期天插管前准备

导管选择气囊检查导丝安放导管涂布石蜡油喉镜片选择灯光亮度检查第67页,共93页，2024年2月25日，星期天第68页,共93页，2024年2月25日，星期天病人的准备去除口腔异物（包括假牙）、吸除分泌物去枕平卧开放气道第69页,共93页，2024年2月25日，星期天第70页,共93页，2024年2月25日，星期天第71页,共93页，2024年2月25日，星期天第72页,共93页，2024年2月25日，星期天第73页,共93页，2024年2月25日，星期天第74页,共93页，2024年2月25日，星期天第75页,共93页，2024年2月25日，星期天第76页,共93页，2024年2月25日，星期天第77页,共93页，2024年2月25日，星期天第78页,共93页，2024年2月25日，星期天气管切开

（经皮式气管切开）

第79页,共93页，2024年2月25日，星期天相对于传统气管切开术的优点创伤小，操作迅速。感染少。手术切口美观。急诊医护人员可控制整个过程第80页,共93页，2024年2月25日，星期天导丝扩张钳技术（GWDF）

guidewiredilatingforceps所用器械为一次性Portex成套器械手术刀片穿刺套管针注射器导丝扩张器特制的尖端带孔的气管扩张钳气管套管第81页,共93页，2024年2月25日，星期天第82页,共93页，2024年2月25日，星期天第83页,共93页，2024年2月25日，星期天第84页,共93页，2024年2