《康复工程》课件-第十一章 康复医学科诊疗工作常规

第十一章康复医学科诊疗工作常规目录/contents第一节：康复医学科的病历和治疗处方

书写常规第二节：康复医学科门诊、病房、治疗

室工作常规第三节：分级分层管理及转诊

腰椎间盘突出康复治疗处方的内容与治疗记录书写的原则，康复医学科治疗室工作常规，分层管理的职责和任务，三级康复的概念、对象及康复流程，双向转诊的流程。住院病历与门诊病历书写的基本框架，康复医学科出入院流程及患者入院接待工作，转诊中所涉及的相关问题。病历书写与治疗记录的概念和书写内容，康复医学科门诊工作常规及病房管理工作常规，康复医学科、康复中心、社区康复的构成设置。掌握：熟悉：了解：第一节康复医学科病历和治疗处方书写常规

一、临床病例书写与医嘱书写1.住院病历书写

2.门诊病历书写

3.医嘱书写

1.住院病历书写（1）一般资料

（2）主诉

（3）现病史

（4）过去史（5）个人史（6）月经生育史（7）家族史（8）体格检查

（9）功能评定

（10）诊断

（11）康复诊疗计划

2.门诊病历书写（1）门诊病历首页内容

（2）病历书写内容

姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等就诊时间、主诉、现病史、既往史、查体和专科情况、相关辅助检查的结果、诊断、处理方法和医生签名等3.医嘱书写（1）药物治疗医嘱

（2）康复治疗医嘱

二、康复治疗记录书写1.康复治疗记录的内容

2.SOAP格式康复治疗记录

3.康复治疗记录撰写的指导原则

1.康复治疗记录的内容（1）和患者健康状态有关的资料

（2）患者需接受康复治疗的问题

（3）因应患者问题而定的治疗计划

（4）治疗计划的目标（5）治疗计划的实施记录（6）治疗计划的治疗效果或结果2.SOAP格式康复治疗记录（1）S（subjective）为主观资料记录区

（2）O（objective）为客观资料记录区

（3）A（assessment）为评估记录区

（4）P（plan）为计划记录区3.康复治疗记录撰写的指导原则（1）康复治疗记录撰写的总体原则

（2）主观资料撰写的指导原则

（3）客观资料撰写的指导原则

（4）治疗结果及康复目标撰写的指导原则（5）介入计划撰写的指导原则（1）康复治疗记录撰写的总体原则准确简洁清晰及时使用黑色墨水不能涂改专业术语缩写无歧义签名及日期（2）主观资料撰写的指导原则需记录是由谁提供的相关性或关联性动词的准确使用直接引用患者原话的情形（3）客观资料撰写的指导原则在初始检查时所做的测验及评量和初始检查、之前的检查报告或记录中的结果相比较慎撰描述患者功能表现的文字描述康复治疗人员所提供了的技术性服务在描述所提供的介入时，要有足够详细的说明包含每个介入的目的及患者的反应包括所有提供给患者的书面材料的复印件，曾提及的、提供给或卖给患者的任何辅助器具

（4）康复目标及结果撰写的指导原则功能动作或表现可评量的标准预期完成的期限（5）介入计划撰写的指导原则与短期目标及长期目标相关，应包含达到预计目标的频率及持续时间为达到康复目标所需的治疗手段，并适当安排治疗量康复干预措施的选择应遵循康复治疗处方的要求，尽可能具体三、康复治疗处方1.康复治疗处方的种类

2.不同康复治疗处方的内容

运动疗法处方牵引疗法处方推拿、按摩处方物理因子治疗处方作业疗法处方言语疗法处方心理疗法处方中医传统疗法处方假肢、矫形器、辅助器具处方轮椅处方1.康复治疗处方的种类2.不同康复治疗处方的内容康复治疗的种类各异，治疗的目的和要求也不同各种治疗处方的具体内容要求也有不同第二节康复医学科门诊、病房、治疗室工作常规一、康复医学科门诊工作常规1.康复医学科门诊医师接待门诊、转诊的患者或其他临床科室确诊后需进行康复治疗的患者。2.安排康复治疗。3.门诊患者中断治疗1周以上应进行复诊，再次安排治疗。4.疗程结束后工作安排。二、康复医学科病房工作常规（一）康复医学科病房管理工作常规（二）康复医学科病房医师工作常规（一）康复医学科病房管理工作常规1.康复医学科入院患者来源2.规范出入院流程3.入院患者接待4.住院患者康复治疗

（二）康复医学科病房医师工作常规1.交待病情，签署知情同意书，交待注意事项。2.值班医师参加交班以及交班内容。3.严格执行三级医师查房制度（主任医师查房制度、主治医师查房制度、住院医师查房制度）。三、康复医学科治疗室工作常规（一）物理治疗室工作常规（二）作业治疗室工作常规（三）言语治疗室工作常规（四）康复工程治疗室工作常规（五）传统疗法治疗室工作常规

（一）物理治疗室工作常规1.运动治疗室工作常规（1）填写治疗申请单，制定运动康复治疗方案。（2）定期评估患者功能状况。（3）向患者交待注意事项。（4）仪器设备的管理、维修、保养。（5）不断学习国内外先进的治疗技术和方法。

（一）物理治疗室工作常规2.理疗治疗室工作常规（1）康复治疗前准备。（2）康复治疗中注意事项。（3）康复治疗后工作。

（二）作业治疗室工作常规1.填写治疗申请单，制定作业康复治疗方案。2.定期评估患者功能状况。3.向患者交待注意事项。4.作业训练器械的管理、维修、保养。5.不断学习国内外先进的治疗技术和方法。

（三）言语治疗室工作常规1.评估患者功能，填写治疗申请单，制定言语康复治疗方案。2.做好相关记录，对患者的功能状况进行定期评估。3.在治疗过程中密切观察患者情况。4.做好消毒工作，经常清洁、保养治疗设备，并定期进行维修、检测，以确保安全使用。5.不断学习国内外先进的治疗技术和方法。

（四）康复工程治疗室工作常规1.对患者进行评定，并选择适合的制作材料及假肢、矫形器或辅助器具。2.对就诊的患者做好登记管理工作。3.根据确定的设计方案，按照行业标准和制作规范，制作出高质量的假肢或矫形器。4.指导、帮助患者穿脱假肢或矫形器并进行相关训练，交代注意事项。5.对患者进行定期随访，了解安装后情况，若有不适，及时进行调整或修改。（五）传统疗法治疗室工作常规1.医师应认真、详细询问患者病情，明确诊断及辨证分型。2.结合患者病情，选取适宜的治疗方法。3.开具中药处方应注意配伍原则；针灸、推拿等操作应严格

遵守操作规程。4.经常对诊疗器械进行消毒及检查，及时清除损坏的器械，

确保诊疗安全。5.不断学习国内外先进的治疗技术和方法。第三节分层分级管理及转诊第三节分层分级管理及转诊一、

分层管理二、分级康复三、

转诊一、分层管理

（一）综合医院的康复医学科管理（二）康复中心（三）社区康复

（一）综合医院的康复医学科管理康复医学科为综合医院或专科医院的一个独立的临床科室,应用功能评定和物理治疗、作业治疗、言语治疗、心理康复、传统康复治疗、康复工程等康复医学诊断和治疗技术，为患者提供全面、系统的康复医学专业诊疗服务。

（一）综合医院的康复医学科管理主要对象是急性伤病后住院期间的患者,当急性伤病或术后患者的生命体征稳定时，应及时开展早期康复。科室将符合指征的患者收入康复医学科病房，同时与其他临床各科合作，派出康复医学治疗组到其他科病房开展早期康复，康复门诊也随访康复病房出院患者。

（一）综合医院的康复医学科管理康复医学科与康复医疗中心、社区卫生服务中心建起康复医学网络，及时把完成早期康复的患者转送出去，使患者能继续得到康复服务康复医学科既要承担教学、科研的各项任务，还要负责指导和培训康复医疗中心和社区卫生服务中心的康复医学工作人员。（二）康复中心独立的康复治疗机构，康复病床，附属有康复医学门诊部。有较完善的康复设施，包括系统的功能测试设备和各种康复治疗科室。（二）康复中心专业技术人员组成康复治疗组，为患者进行临床诊断，功能评定，制定康复计划，综合的康复治疗。

部分康复医疗中心承担康复医学的教学和科研任务。（三）社区康复指“在社区的层面上采取的康复措施，这些措施是利用和依靠社区的人力资源而实施的，包括依靠有病损、弱能、残障的人员本身，以及他们所在的家庭和社区。二、分级管理（脑卒中为例）

（一）一级康复——疾病的早期康复

（二）二级康复——恢复期的康复

（三）三级康复——社区康复（一）一级康复——疾病的早期康复

指患者早期在医院急诊室或相关科室的常规治疗及早期康复治疗，康复流程如下：急性期患者经规范治疗，生命体征平稳，神经系统症状不在进展48小时以后初期康复评定启动脑卒中二级预防，并预防并发症根据脑卒中的严重程度、功能状态等决定康复的性质和程度患者需要康复治疗吗是否转至康复中心或综合医院康复医学科患者ADL,IADL能自理吗否是严重脑卒中或/和完全依赖和功能恢复预后差的患者对患者和家属进行健康教育患者出院，回归家庭或疗养院患者出院，回归家庭或社区在社区康复机构进行康复训练（二）二级康复——恢复期的康复

在综合医院的康复医学科和康复中心进行，患者转入后，康复医生采集病史，对患者进行全身检查和功能评价。组成康复小组、召开评定会，制定康复计划并开始实施治疗。见图急性期患者经规范治疗，生命体征平稳，神经系统症状不在进展48小时以后初期康复评定启动脑卒中二级预防，并预防并发症根据脑卒中的严重程度、功能状态等决定康复的性质和程度患者需要康复治疗吗是否转至康复中心或综合医院康复医学科患者ADL,IADL能自理吗否是严重脑卒中或/和完全依赖和功能恢复预后差的患者对患者和家属进行健康教育患者出院，回归家庭或疗养院患者出院，回归家庭或社区在社区康复机构进行康复训练（三）三级康复——社区康复

在社区或家庭中的继续康复治疗。患者经专业康复后，如可以进行社区生活，让患者出院。出院时医生对患者诊治经过进行总结，明确出院后的康复治疗计划。

社区康复医生在二级康复的基础上，制定康复计划并负责实施治疗，见图：患者回归社区患者是否需要社区康复对患者和家庭进行宣教共同制定康复计划，继续脑卒中二级预防

继续康复治疗患者是否到达平台期？再次评价，继续康复治疗

患者出院，回归家庭或社区，社区医生定期走访患者出院，回归社区或家庭社区医生定期随访

否是是否三、转诊

使在上级医疗机构康复治疗的患者能够及时转回社区康复中心，继续康复治疗