江苏省医疗十八项核心制度

江苏省医疗十八项核心制度目录TOC\o"1-3"\h\u20859一、首诊负责制 首诊负责制门、急诊实行首诊负责制度。病人在医院门、急诊挂号（不管是否接受过预诊台分诊），到达目的科室后或选择医生后，首诊医师都应该热情接诊，按规范书写门、急诊病历，进行诊疗工作。首诊医师在接诊后发现病人所述病症与本科无关或需他科会诊，应在门诊病历上书写初步诊断后请有关科室会诊，并向病人讲明原因，指导就医路线。如遇重症病人或行动不便的病人可请会诊医师到诊室或床边进行会诊，需要多科会诊的可送急诊科观察室，由急诊科负责组织会诊。被邀请会诊人员应随请随到，通力合作，进行诊疗。首诊医师认为病人病情危重需转科治疗时，应负责联系有关科室，转科前应进行必要的处置，对转科及转送到医技科室检查途中可能发生危险的病人，呼请轮椅或推车护送，并派医护人员护送，以防发生意外，并向接收科室交代有关事宜。首诊医师认为病人病情需转外院诊治，原则上要先请本科主任或二值班会诊后再作决定。对于危重症病人转院要报医务科或总值班室，并向病人讲清转院原因，注意途中安全。临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写首诊病历或让病人退号，都视作推诿病人、按违反规定处理。发生不良后果的按规定予以行政、经济处罚，情况严重的将追究法律责任。三级医师查房制度医院建有三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。查房时限及内容：上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人24小时内有高级职称人员查看，急、危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于术前一天和术后三天内查看病人；日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天内、病情稳病人5天内必须有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病人，必须有副主任医师以上医师查看病人。科主任和主任（副主任）医师查房要解决疑难病例、审查对新入院、重危病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医疗质量与安全和各种制度执行情况；决定患者出院、转院等。主治医师查房每日一次；每周查房时间固定，查房应在上午进行；对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人重点检查，决定治疗方案及出院问题，在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师的工作和病历书写质量，并修改病历。住院医师每天至少查房两次（上午、下午各一次），重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特殊检查的医嘱；通过查房全面了解病人情况，发现问题及时处理，做好记录，向上级医师报告；对于新入院的一般病员须在2小时内查看病员；认真修改实习医师书写的病历，并签字以示负责。中医科进行三级查房时，查房内容应体现中医辨证论治思想。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，以保证护理质量，保障患者安全；也使护理人员明确工作重点，合理安排人力，保证护理工作顺利进行。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。分别设有统一的标记，在“病员一览表”和床头牌表示：特级、一级护理为红色，二级护理为绿色，三级护理可不设标识。特级护理【分级标准】病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者；使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。【护理标准】严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理：如：整理床单元、更衣；面部清洁和头发护理；口腔护理；防压疮护理；进行气道护理、管路护理；实施安全措施等；保持患者的舒适和功能体位：协助患者翻身及有效咳嗽、床上移动、做好压疮预防及护理等；提供护理相关的健康指导；实施床旁交接班。一级护理【分级标准】病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。【护理标准】一级护理病危、病重患者每30分钟巡视，其余患者每小时巡视，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，记录24小时出入量；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，评估患者生活自理能力，正确实施基础护理和专科护理：如：整理床单元、更衣；面部清洁和梳头、洗头；口腔清洁；皮肤清洁（擦澡等）；床上使用便器；协助患者进食/水、服药；翻身及叩背；功能锻炼；给予鼻饲；吸痰；气道护理、管理护理；实施安全措施等；提供护理相关的健康指导；实施床旁交接班。二级护理【分级标准】病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。【护理标准】每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，评估患者的生活自理能力，协助患者实施正确护理和安全措施：整理床单元、更衣；面部清洁和梳头、洗头；口腔清洁；皮肤清洁（擦澡）；床上使用便器；协助患者进食/水、服药；翻身及叩背；功能锻炼；给予鼻饲；会阴护理；管路护理；实施安全护理措施等；提供护理相关的健康指导；实施床旁交接班。三级护理【分级标准】生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理，处于康复期的患者。【护理标准】每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征，整理床单位，做好患者安全管理；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导；实施床旁交接班。疑难病例讨论制度凡遇入院1周内诊断不明确、治疗效果不确切的病例均应组织会诊讨论。疑难病例讨论由主治医师（或以上人员）提出，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科内有关医护人员参加；经治医师汇报病史，上级医师进行补充，应认真进行讨论，尽早明确疾病诊断，提出治疗方案；讨论内容按有关要求由经治医师记录，主持人作总结并审核签名。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。死亡病例讨论制度凡死亡病例应在患者死亡后一周内进行死亡病例讨论；特殊病例（如有医患纠纷的）及时讨论；尸检病例应在尸检报告出具后进行，原则上不迟于两周；死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科内及相关科室有关人员参加，必要时请医务科派人参加；讨论内容包括诊断、死亡原因、抢救过程、经验教训及本病国内外诊治进展等；讨论内容按有关要求由经治医师记录，主持人作总结并审核签名。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。危重病人抢救制度危重病人抢救工作应由主诊医师（或二值班）组织，重大抢救应由科主任组织，必要时医务科协调、院领导参加，所有参加抢救人员听从指挥，分工协作。抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。医、护要密切配合，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。各种急救药物的安瓿、输血袋、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。抢救物品使用后要及时归还原处，做好清理、补充，并保持整齐清洁。对新入院或病情突变的危重病人应及时向主诊医师汇报，必要时向科主任及医务科报告，并填写《病危通知单》。管床（或值班）医师应及时进行医患沟通，详细介绍病情发展规律和趋势、已采取和即将采取的抢救措施、可能的转归等，以取得病人家属的理解，并做好记录，请病人家属签字确认。患者病情危重时，医师开具《病危（重）通知单》。《病危（重）通知单》一式二份，医院、患方各执一份。医务科对特殊的病危病人要及时下病区了解情况，必要时组织会诊、抢救。病危病人每天应有主治医师以上人员查房。主任根据需要随时查房，及时组织科内或全院相关医师进行病例讨论，确定恰当的诊治抢救方案。管床（或值班）医师按《病例书写基本规范》要求随时做好各种记录并标明抢救时间。可是要做好对危重病人的登记工作，对本科室的危重病人要登记在《危重病人登记本》上，重点记录病人的姓名、年龄、性别、住院号、抢救日期、抢救方案及转归。凡急需手术治疗的危重病人，其家属或单位无人在场时，应征得医务科、总值班或院领导同意后及时手术，并尽快通知家属或单位。临床科室必须备有抢救车，所有抢救设备和器材应处于临战状态。所有抢救药品和器材有专人负责。术前病例讨论制度病情较重或难度较大及新开展的手术，及属《江苏省医院手术分级管理规范》中的三、四级手术和特殊手术，必须进行术前病例讨论；术前讨论应由科主任或副主任医师以上人员主持。科室医师、麻醉医师、护士及有关人员参加；讨论内容包括：患者术前病情评估；临床诊断；手术指征；手术风险评估；拟施行的手术方式、手术风险与利弊；术前准备情况；明确是否需要分次完成手术等术前准备；术中注意事项；预后估计；麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施等。讨论内容由经治医师记录，主持人总结并审核签名。手术医师资格分级授权管理制度（试行）为确保手术质量和手术安全，预防医疗事故发生，根据相关部门规定，结合我院实际，特制定该制度。分级管理原则根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，相应调整其手术范围。严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。若遇特殊情况（例如：急诊，病情紧急），医师可超范围开展与其职级不相称的手术，但应及时报请上级医师给予指导或协助诊治。手术分类：依据手术分级管理规范，将手术分为四类：一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。各级医师手术范围：低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。手术审批权限常规手术审批一级手术：由主治医师审批，并签发《手术通知单》。二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务管理部门备案。四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务管理部门备案。特殊手术审批凡属下列情形之一的可视作特殊手术：（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等。（2）各种原因导致毁容或致残的。（3）涉及法律风险，可能引起司法纠纷的。（4）非计划再次手术的。（5）高风险手术。（6）邀请外院医师参加手术者的。（7）人体器官移植手术。（8）虽已广泛用于临床，但在本院属首次开展的手术。（9）重大的新手术以及临床试验、研究性手术。（10）国家及省卫计委有关其他特殊技术准入要求的。特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批申请表》，经科主任签署意见，报医务科审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。在《医师执业证书》注册地点外开展手术的，需按《执业医师法》有关规定或《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外籍医师的职业手续按《外国医师来华短期行医暂行管理办法》有关规定执行。在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。手术审批、通知等实施信息化管理的医疗机构，应采用电子签名；未实行电子签名的，应打印出纸质《手术审批申请单》、《手术通知单》，按照审批、通知程序规定履行相应的手写签名手续。管理要求各手术科室和各级医师要严格按手术权限开展手术，开展规定范围外手术由科室根据其实际工作能力的水平初定后，按照《新技术新业务准入管理制度》的要求报医院科学技术委员会审核。手术医师不得超越权限实施手术，否则给予通报批评或降级、暂停手术权限3个月至1年等处罚。各手术科室未按本制度执行的，一经查实，将追究科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。会诊制度会诊的形式科内会诊：本病区或本科内会诊，由住院医师提出，经主治医师或主任（副主任）医师同意，召集本病区或本科的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行）。科间会诊：住院病人会诊由住院医师提出，经主治医师或主任医师同意后填送会诊单，会诊单上应写明病情及会诊目的和要求，由主治医师签字后送应邀科室。应邀科室原则上应在24小时内派医师前往会诊，申请会诊科应有医师接待会诊医师，以便共同讨论。会诊医师应将会诊意见，记录在会诊单上。急会诊：住院病人需作急诊会诊者，经二值班医师或主治医师同意后，可直接用电话联系。应邀科室应由主治或以上医师（非正常工作时间二值班医师）负责会诊。申请课室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并在会诊单右上角写明“急会诊”字样。急诊室病人急会诊时，凡无单独急诊值班医师的科室，可用电话联系邀请病房值班医师。急会诊应邀医师应在10分钟内到达会诊地点。全院会诊：由科室主任提出和组织，同时要向医务科汇报。申请课室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并在会诊单右上角写明“全院会诊”字样，应邀科室应由高年资主治医师以上人员参加，必要时可请院领导或医务科派人参加。会诊由申请科科主任或主诊医师主持，医务科参加的由医务科人员主持，指定专人记录，会诊结束时主持人应进行总结。会诊注意事项掌握会诊的指征；会诊都要按规定填写会诊申请单；被邀会诊医师应由主治医师以上人员承担，会诊时要详细了解病情和检查病人；管床医师要陪同会诊，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊的目的和中心主题，双方进行讨论交流和沟通；会诊中发生明显分歧时，被邀会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊；主治医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考，并将会诊情况向病人通报说明；会诊记录要纳入病历保存。查对制度临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（就诊卡号）。执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精、放药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。手术室接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。药房配方时，查对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质；是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项等。血库接受配血标本时，要双方逐项核对受血者血样与输血申请单。血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要自己重新复核。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、血袋号、交叉配血试验结果、采血日期、血液质量。准确无误后双方共同签字。检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对姓名、科别、病房。医学影像科检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影剂是否过敏。发报告时，查对科别、病区、姓名。病理科收集标本时，查对姓名、性别、科别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对姓名、性别、科别。理疗科及针灸科各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，查对极性、电流量、次数。高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。针刺治疗前，检查针的数量、质量，取针时，检查针数和有无断针。供应室准备器械包时，查对物品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。特殊检查室（心电图、脑电图、内镜、ECT、PET/CT等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对姓名、科别、病房。营养科发放特殊治疗饮食时，应查对：患者科别、床号、姓名及饮食种类。发饮食前查对医嘱单与饮食种类是否相符。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。病历管理制度建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：一级质控小组由科主任、科质控员（院部确认）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。二级质控部门为医务科，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。三级质控组织由病案质量管理委员会，每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》及江苏省《病例书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写规范及技能的培训。加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。病例中的首次病程记录、手术同意书、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉同意书、输血前同意书、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主治医师以上人员书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。病例中的各项内容应在规定时限内完成。新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将医疗文件附于本院病例中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面同意书，存于本院住院病历中。出院病历一般应在3天内归档。加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由指派专门人员送至病案室由专人复印。建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。医师值班交接班制度值班实行24小时在岗的三级医师负责制，住院医师担任第一线的具体工作；主治医师担任二线、副主任医师以上任三线，履行职责。值班医师应在下班前接受各经治医师交办的各项医疗工作，交接班后必须巡视病房，重点病员要与主管医师床旁交接。值班医师负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，处理后要及时记录病程。对急诊入院病员及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线值班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。值班医师（一、二线应在岗在位）夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗、离院。不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交代工作后方可调换。值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，护士或其他工作人员召请时必须立即前往诊治，严禁不看病人下口头医嘱。值班医师应书写交班报告，次日晨在科主任主持的病区全体医师参加的交班会上，将24小时值班期间新入院、急诊、危重病员夜间病情变化及处理等情况，向主管医师交接清楚，必要时应床前交班。值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。实习医师不得单独值班，有执业医师资质的进修医师、试用期医师、临床研究生须由科室考核批准，方可参加一线值班。药剂、检验、输血科、B超室、影像中心、心电图等科室均须安排24小时急诊值班，努力完成在班时间内所有工作，开诊项目应符合临床需要，以保证临床工作顺利进行。临床用血管理制度（试行）为进一步贯彻落实国家卫计委《医疗机构临床用血管理办法》（2012年8月1日起施行）、《江苏省加强医疗机构临床用血管理工作方案》（苏卫医[2013]31号），进一步加强临床用血管理，推进临床安全、科学、合理用血，结合江苏省卫生厅关于《江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范》等文件精神，特制定《临床用血管理制度》如下：严格执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范》、《临床输血技术规范》、《江苏省临床合理、科学用血考核评价标准》等法律、法规和规范性文件；按照《医疗机构临床用血管理办法》的要求，积极推行节约用血的新型医疗技术，开展自体输血技术和成分输血，动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。输血科负责对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求：输血科接收血站发送的血液后，应当对血袋标签进行核对。符合国家有关标准和要求的血液入库，做好登记；并按不同品种、血型和采血日期（或有效期），分别有序存放于专用储藏设施内。血袋标签核对的主要内容有①血站的名称；②献血编号或者条形码、血型；③血液品种；④采血日期及时间或者制备日期及时间；⑤有效期及时间；⑥储存条件。禁止将血袋标签不合格的血液入库。输血科的储血设施应当保证运行有效，全血、红细胞的储藏温度应当控制在2-6℃，血小板的储藏温度应当控制在20-24℃。储血保管人员应当做好血液储藏温度的24小时检测记录。储血环境应当符合卫生标准和要求。各科室科主任是临床合理用血管理责任人，临床合理用血情况将纳入科室综合目标责任制考核体系和医务人员绩效工资考核体系。科学合理输血，严格执行缺什么补什么的成份输血原则，杜绝同一病人以“红细胞+血浆”输注的形式来变相替代全血的使用，此不规范行为在增加病人经济负担的同时，又增加了病人用血的危险性。医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应症，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制订输血治疗方案。根据《江苏省临床合理、科学用血考核评价标准》的规定，临床输血的适应症如下：外科输血适应症①血液输注符合原则：血容量损失在20%以内，使用晶体及胶体液；失血量达血容量20%~50%时，要加输一定量的红细胞；超过50%时还需输注新鲜冰冻血浆、白蛋白；超过总血容量80%以上时再加输血小板和冷沉淀。②红细胞制品使用符合适应症。血红蛋白＞100g/L，可以不输注；血红蛋白＜70g/L，应考虑输注；血红蛋白在70~100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。③血小板使用符合适应症。患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。血小板计数＞100×109/L，可以不输注；血小板计数＜50×109/L，应考虑输注；血小板计数在50~100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定；如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。④冷沉淀使用符合适应症。外伤病人有第Ⅷ因子、血管性血友病因子、第ⅹⅢ因子、纤维蛋白原及纤维结合蛋白缺乏时可使用冷沉淀。⑤新鲜冰冻血浆使用符合适应症。用于凝血因子缺乏的患者。PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血；患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。⑥全血使用符合适应症。用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。内科输血适应症①急性贫血的输血原则：轻度失血（失血量＜600ml）不输血；中度失血（失血量800~1000ml）时如出血已控制可不考虑输血；重度出血（失血量在1500ml以上）要输血。②慢性贫血的输血原则：Hb＜60g/L，伴有明显症状者；某些暂时尚无特殊治疗方法的遗传性血液病患者，在其生长发育期，应给予输血，纠正贫血到一定程度，以保证正常的生长发育；贫血严重，而又因其他疾病需要手术者或待产孕妇。③红细胞使用符合适应症。用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注；血红蛋白在60~90g/L的病人，如合并有甲状腺机能亢进、心功能不全等合并症时，可以考虑输注。④血小板使用符合适应症。血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板。血小板计数＞50×109/L，一般不需输注；血小板计数10-50×109/L，根据临床出血情况决定，可考虑输注；血小板计数＜5×109/L，应立即输注血小板防止出血；预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。⑤新鲜冰冻血浆使用符合适应症。用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入10~15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。⑥普通冰冻血浆使用符合适应症。主要用于补充稳定的凝血因子。⑦洗涤红细胞使用符合适应症。用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。⑧机器单采浓缩白细胞悬液使用符合适应症。主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞＜5×109/L），并发细菌感染且抗菌素治疗难以控制者，充分权衡利弊后输注。⑨全血使用符合适应症。用于内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状。血红蛋白＜70g/L或红细胞压积＜0.22，或出现失血性休克时考虑输注，但晶体液或并用胶体液扩容仍是治疗失血性休克的主要输血方案。⑩冷沉淀使用符合适应症。主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。儿科输血适应症①新生儿急性失血的输血指征：有呼吸困难，HCT＜0.40；有血容量不足表现，面色苍白、心率＞160次/分，收缩压＞50mmHg；48小时内失血量是血容量的10%，HCT＜0.45。②新生儿慢性失血的输血指征：生后一周内HCT＜0.30，心率＞160次/分，伴心脏扩大的中度至极重度贫血；Hb＜100g/L伴有贫血症状；Hb＜130g/L伴严重呼吸困难；出生时Hb＜130g/L；失血量已达血容量的10%。③早产儿贫血的输血指征：与急性失血有关的休克；72小时内，累计丢失血容量＞10%；Hb＜130g/L或HCT＜0.4并伴有急性心肺疾病的早产儿；早产儿生理性贫血Hb＜80~100g/L或HCT＜0.25~0.30，临床因贫血已产生不利的影响；贫血导致充血性心衰者，可于2~4小时内小心输注浓缩红细胞5ml/kg。④新生儿粒细胞减少症粒细胞输注适应症：严重败血症伴粒细胞低下（出生第1周内中性粒细胞＜3×109/L，出生1周后＜1×109/L），经足量抗生素治疗48小时无效并对G-CSF无反应者。⑤新生儿血小板减少症血小板预防性输注适应症：常规血小板＜20×109/L。以下特殊情况下，阈值调整为早产儿＜50×109/L；正在出血的患儿＜50×109/L；病态早产儿或需作侵入性操作术患儿＜100×109/L。医务人员应严格按照《临床用血申请管理制度》的要求进行临床用血的申请。所有输血病人在输血前，必须申请输血相关传染病指标检测，急诊患者在采集血样的同时需记录采样时间与检验科血样交接时间，并签名。待检测结果发布后对于传染病指标检测结果阳性的患者，床位医生必须向患者及家属告知检验结果。在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书；因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后评估情况记入《输血病人评估记录表》；临床输血治疗知情同意书等随病历保存。严格执行临床用血不良事件监测报告制度，临床发现输血不良反应后，医务人员应当积极救治患者，并由护士认真填写《输血反应回报单》，及时向输血科报告，并做好观察和记录。医疗质量监控办公室、医务科、输血科负责对全院临床用血情况进行评价和公式，每月定期对输血病历进行逐份检查，对检查存在的问题及时反馈，落实整改。手术安全核查制度手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。实施手术安全核查的内容麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。新技术新项目准入制度为促进医院持续发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术新项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据国家卫计委[2009]18号《医疗技术临床应用管理办法（试行）》文件精神，结合医院的工作实际，特制定新技术、新项目准入管理制度。新技术、新项目是指在医院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括：使用新试剂的诊断项目；使用二、三类医疗技术器械的诊断和治疗项目；创伤性诊断和治疗项目；生物基因诊断和治疗项目；使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；其他可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。新技术、新项目临床应用实行三类准入管理第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报省卫生厅批准后才能开展的医疗技术项目。具体目录见省卫生厅《第二类医疗技术目录》。第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。具体目录见卫生部《第三类医疗技术目录》。开展新技术、新项目前应经立项、论证、审批、授权程序。开展新技术新项目，首先要由相关人员进行立项申请，医务科和医院医疗技术管理委员会应根据该技术项目的先进性、实用性、科学性、必要性和安全性等要素进行论证，同时考察申报科室有无实施该技术项目的人员资质、硬件和软件支持能力及人员梯队建设等情况。提出初步意见报医院技术委员会讨论、审核，涉及伦理问题的同时报伦理委员会审核。经审核可以开展的，由医院技术委员会予以授权准入，任何人、任何科室不得擅自开展新技术、新项目。危急值报告制度“危急值”的定义“危急值”是指当这种检验（检查）结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到相关信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就有可能挽救患者生命，否则有可能出现严重后果，失去最佳抢救时机。报告目的第一时间将某一病人的某一项目或几项检验、检查“危急值”通知临床，引起医务人员的足够重视，积极采取相应的措施，保障医疗安全，维护生命安全。“临床危急值”报告和接获登记程序“临床危急值”报告与接获均遵循“谁报告（接获），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“临床危急值”报告（接获）登记本。接获口头或电话通知的临床危急值，须经接获人复述并被报告方确认后方可记录；如为护士接获，需立即告知值班医生进行对症处理。对“临床危急值”处理的过程和相关信息做箱子记录。3-1、门、急诊病人“临床危急值”报告和接获登记程序①门、急诊医生在诊疗过程中，对于危重病人或疑有可能存在“临床危急值”情况时，应详细记录患者的联系方式；在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。②医技科室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“临床危急值”情况，应及时报告门、急诊医生，并做好登记记录。③门、急诊医生应及时告知患者并进行相关处置；一时无法联系病人时，应及时向门诊部、医务处报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在门诊病历中。3-2、住院病人“临床危急值”报告和接获登记程序①医技人员发现“临床危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可将检查（验）结果发出，立即电话通知病区医护人员“临床危急值”结果，同时报告本科室负责人或相关人员，并做好“临床危急值”详细登记。②临床医生和护士在接到“临床危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一直或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告“临床危急值”，临床科室应立即派人去汇报稿，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。③管床（值班）医生应随时在病程中记录接收到的“临床危急值”报告结果和诊治措施，如因抢救急危患者，未能及时记录的，可在6小时内补记，并负责跟踪管理。3-3、体检中心“临床危急值”报告和接获登记程序医技科室检出“临床危急值”后，立即打电话向体检中心相关人员或主任报告。体检中心接到“临床危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。质控与考核①临床、医技科室要认真组织学习本制度，人人掌握“临床危急值”报告项目与报告范围和报告程序。可是要有专人负责本科室“临床危急值”报告和接获登记制度实施情况的督查，确保制度落实到位。②“临床危急值”报告和接获登记制度的落实执行情况，将纳入科室综合目标考核。医务科、护理部等职能部门将对个临床医技科室“临床危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“临床危急值”报告和接获登记进行检查，提出“临床危急值”报告和接获登记制度持续改进的具体措施。③“临床危急值”报告项目与“临床危急值”报告范围的修改，需经医疗质量管理委员会讨论通过。“临床危急值”项目及报告范围（建议由协会统一制定并下发执行）①检验科危急值项目和报告范围②影像科危急值项目和报告范围③超声科危急值项目和报告范围④电生理室危急值项目和报告范围⑤病理科危急值项目和报告范围⑥输血科危急值项目和报告范围⑦病原学检测特殊情况⑧内窥镜检查危急值⑨血药浓度监测危急值抗菌药物分级管理制度根据《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发[2009]38号）精神，医疗机构要按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。分级及使用权限“非限制使用”药物（即首选药物、一级用药）：疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。“限制使用”药物（即次选药物、二级用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都具有一定局限性的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字方可使用。“特殊实用药物”（即三级用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用