急腹症与异位妊娠课件

急性腹痛2021/10/10星期日1第一节概述一、引起急性腹痛的常见疾病（一）消化系统疾病急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、胃十二指肠穿孔、急性肠梗阻、胆道蛔虫症等。（二）泌尿系统疾病上尿路结石、下尿路结石、泌尿系感染等。

（三）妇科疾病宫外孕、急性输卵管炎、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、痛经等。（四）心胸疾病心绞痛、心肌梗死、心包炎、下叶大叶性肺炎、干性胸膜炎等。2021/10/10星期日2急腹症病变性质的临床表现特点病变性质

临床表现特点炎症1.腹痛为持续性并逐渐加重2.有全身炎症反应梗阻1.起病急，多为突发性2.疼痛剧烈，多为绞痛3持续性疼痛阵发性加剧穿孔1.突发，疼痛迅速扩散到全腹2.疼痛激烈为刀割样3.腹膜刺激征明显，舟状腹、板状硬4.气腹征象：肺肝界消失2021/10/10星期日3出血1.持续性腹痛，开始疼痛不重（血性刺激）后期疼痛加重（炎症刺激）2.腹膜刺激征，开始疼痛不重（血性刺激）后期疼痛加重（炎症刺激）3.腹部移动性浊音（+）4.内出血征象5.常伴发休克绞窄1.起病急2.持续性特通，阵发性加剧3.腹膜刺激症状逐渐加重4.腹部外形可能不对称，腹部触诊可能触及肿物5.常并发休克缺血1.发病突然2.逐渐出现腹膜刺激征

3.疼痛剧烈4.常有原发病原因2021/10/10星期日4二、临床急诊处理程序急症处理的程序应该是三个重要步骤：简要收集资料→判定病情→采取急救措施。（一）临床资料的收集1、一般情况：年龄、婚姻状况

儿童：警惕肿瘤、阑尾炎、UTI、肠套叠、Meckel憩室炎；青少年：警惕阑尾炎、生殖道畸形（经血潴留等）；成人：异位妊娠等。2021/10/10星期日52.病史与症状：主要症状：腹痛发病的缓急、性质、持续性还是阵发性、严重程度、有无放射

突然发作（EP破裂、出血或扭转）；逐渐（PID、局部缺血、梗阻）；锐痛（EP破裂、卵巢肿瘤破裂穿孔）；钝痛（内脏、未破裂EP、盆腔包块）；绞疼（输尿管结石）；弥漫性（腹膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症）；断断续续（肾绞疼、肠梗阻）；持续性（炎症、血管损害、实性器官过度膨胀）。

2021/10/10星期日6疼痛的部位：下腹正中（流产、痛经、腺肌症）；侧腹（EP、PID、卵巢囊肿扭转、破裂、阑尾炎、输尿管结石）；双侧（PID）;转移性（阑尾炎）。与呼吸及体位的关系，影响腹痛的一些因素。②伴随症状

●发热●消化道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘、呕血●心肺症状：胸闷、气短、心悸●泌尿系症状：尿血、尿急、尿频、尿痛●外生殖器症状：阴道出血、分泌物有异味2021/10/10星期日7③发病诱因和原因：饮食不洁、油腻饮食、暴饮暴食及酗酒；外伤；运动后或性生活后(卵巢肿瘤扭转、黄体破裂)（3）既往史

①是否有蛔虫症、溃疡病、胆结石、腹部手术史；以往有无类似发作②有无糖尿病、高血压病史；长期及近期用药史2021/10/10星期日8（3）月经史：月经周期关系：分为月经中期（排卵期疼痛）、

月经后期（黄体破裂出血）、月经期（EM）和月经后（PID）（4）婚育史：性生活情况，不孕情况

使用宫内避孕器（IUD）或避孕药（孕激素）妇女警惕EP。多性伴侣、早期性生活警惕PID、EP。不孕病史较长警惕异位妊娠EP.2021/10/10星期日92、体格检查与辅助检查（1）体格检查要点

①一般情况：注意患者的表情、神态、营养状况②有无皮疹、脱水、水肿、黄疸③体位:自主体位／被动体位／辗转体位④生命体征，注意有无休克⑤心肺情况⑥腹部检查应注意2021/10/10星期日10视诊：外形（膨隆、凹陷），胃型、肠型、胃肠蠕动波（幽门梗阻？肠梗阻？）触诊：压痛、反跳痛和肌紧张（→腹膜炎体征→外科情况？）肿块叩诊：有无移动性浊音（→腹水？内出血？）肝浊音界是否消失（→穿孔？）听诊：肠鸣音有无异常（活跃→胃肠炎？肠梗阻？消失：麻痹性肠梗阻？）⑦肛门、外生殖器及妇科检查2021/10/10星期日11（2）必要的辅助检查①化验●血、尿、粪常规●血肝功（包括转氨酶与胆红素）、心肌酶、电解质、血糖●血、尿淀粉酶（适用于怀疑胰腺炎的患者）、HCG、CRP、PCT②心电图：适用于不明原因的上腹痛患者，尤其是老年患者2021/10/10星期日12③影像学检查●X线：立卧位腹平片和胸片（适用于怀疑胃肠穿孔、肠梗阻或肺炎患者）●腹部、盆腔B超检查：重点检查肝胆胰脾、双肾、输尿管及盆腹腔●CT检查：适用于怀疑肝胆与胰腺疾患●血管造影：适用于怀疑肠系膜血管病患者2021/10/10星期日13④诊断性腹腔、后穹窿穿刺，腹水化验⑤内镜检查：腹腔镜、宫腔镜、消化道、泌尿系的内窥镜2021/10/10星期日14判断：可能是什么脏器的疾病关键环节是熟悉两个：一是病变部位的脏器定位；二是病变的特异性临床特点常见的疾患：

急性胃炎、胃痉挛、急性胰腺炎、急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡、胃十二指肠溃疡穿孔、急性心肌梗死、胆道蛔虫症、急性胆囊炎、右侧输卵管结石、肠蛔虫症、左侧输尿管结石、急性肠炎、肠痉挛、过敏性紫癜、上尿路结石、泌尿系感染、妇科疾患、急性盆腔炎、急性阑尾炎、缺血性肠病（肠系膜下动脉）、肠易激综合症、缺血性肠病急性肠梗阻、糖尿病酮症2021/10/10星期日15第二节常见疾病的识别急性阑尾炎急性胰腺炎急性胆囊炎胃、十二指肠溃疡泌尿系结石病因1.阑尾官腔阻塞

2.胃肠道疾病影响大量饮食，暴饮暴食、胆道梗阻、如结石或或等1.多合并胆囊结石

2.胆道蛔虫3.诱因:进食油腻食物或饱餐史既往溃疡病史或慢性上腹痛病史，近期有活动症状1.上尿路结石：代谢性因素2：膀胱结石中以磷酸镁铵结石较多2021/10/10星期日16临床症状1.典型症状为转移性右下腹疼痛2.可伴有恶心呕吐，时有腹泻

3.常有发热，体温38℃左右急性上腹痛，多为持续性；可向腰背部放射；伴有腹胀恶心呕吐突发右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射；可伴有恶心呕吐发热黄疸突发上腹刀割样剧痛迅速向全腹扩展，可向肩胛放射可伴恶心呕吐；发病初期无发热，以后可出现1.肾输尿管结石：肾绞痛；血尿、梗阻以上部位积水，泌尿系感染2.膀胱结石：尿痛排尿障碍3.尿道结石：尿痛、尿流变细呈点滴，可有血尿和脓尿2021/10/10星期日17急性阑尾炎急性胰腺炎急性胆囊炎胃十二指肠穿孔泌尿系结石体征1.右下腹麦氏点压痛2.肌紧张及反跳痛3.阑尾周围脓肿体征：右下腹右压痛性包块、边界不清、固定4.闭孔内肌试验、结肠充气试验阳性1.多数右上腹压痛，严重可有明显压痛肌紧张反跳痛2.多半有腹胀肠鸣音减弱或消失3.格雷特纳征或库伦征阳性4.胆道梗阻可出现黄疸1.右上腹压痛伴肌紧张及反跳痛2.墨菲征阳性3.肝区叩痛阳性4.穿孔时可有弥漫性腹膜炎体征1.板状腹有明显腹膜刺激征压痛仍以上腹为重2.肝浊音界缩小或消失3.肠鸣音减弱或消失多正常，绞痛发作时，肋脊角有压痛及局部肌紧张2021/10/10星期日18辅助检查1.血常规2.B超优势可发现肿大的阑尾或脓肿形成1.血常规2.血尿淀粉酶升高3.血生化：转氨酶升高、血钙降低、电解质紊乱4.腹部B超与CT1.血常规2.血生化：肝功损害或黄疸3.B超：胆囊增大、囊壁增厚呈双边征，可见胆囊结石或胆道中蠕动的蛔虫体1.立位腹透或腹平片：膈下游离气体2.腹腔诊断穿刺可抽出为内容消化液1.尿常规2.B超3.泌尿系X平片：4.排泄性尿路造影：可显示结石所致肾结构和功能改变，有无引起结石的局部因素。2021/10/10星期日19急性阑尾炎急性胰腺炎急性胆囊炎胃十二指肠溃疡泌尿系结石诊断1.转移性右下腹疼痛可伴有恶心、呕吐、腹泻、发热。2.查体右下腹麦氏点压痛，肌紧张反跳痛，阑尾周围脓肿体征：右下腹有压痛性包块、边界不清、固定，闭孔内肌试验、结肠充气试验阳性。3.辅助检查：白细胞升高伴核左移，腹部B超肿大阑尾或者脓肿形成。1.病史：有胆道疾病、大量饮酒暴饮暴食史等2.典型症状：急性持续性剧烈上腹痛，可向腰背部放射3.体征：上腹压痛、肌紧张和反跳痛；腹胀肠鸣音减弱或消失；Grey-Tumei征；黄疸4.辅助检查：血常规示白细胞升高及核左移；血尿淀粉酶升高；B超可发现胰腺肿大，脓肿等。1.病史：进食油腻食物或饱餐史，胆囊结石或胆道蛔虫史2.症状：突发右上腹阵发性绞痛向右肩背放射。恶心呕吐发热黄疸3.查体：右上腹压痛肌紧张反跳痛，墨菲征阳性，肝区叩痛阳性4.辅助检查：WBC增高，血生化肝功损害B超胆囊增大等1.病史:溃疡病或慢性上腹痛病史近期有活动症状2.症状：突发上腹刀割样剧痛迅速向全腹扩展，可向肩胛放射可伴恶心呕吐及发热3.查体：板状腹有明显腹膜刺激征压，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失4.辅助检查：X线透视膈下游离气体，腹腔诊断穿刺可抽出为内容消化液1..肾输尿管结石：肾绞痛；血尿、梗阻以上部位积水，泌尿系感染。尿化验红细胞增多，X线多显示结石，B超能确认结石是否在尿路中2.膀胱结石：膀胱刺激征，尿检红细胞及脓球，X线B超3.尿道结石：尿痛、尿流变细呈点滴，可出现血尿脓尿。尿道探子检查，直肠指诊，X线摄片有助检查2021/10/10星期日20第三节常见外科疾病的处理一.急性胰腺炎

禁食、补液、抑酸、抗感染、导泻、利胆与胃肠减压二.急性阑尾炎

抗感染、早期接受手术治疗

三.急性胆囊炎

单纯型者可先非手术治疗：解痉，抗感染；化脓性和坏疽性应及时手术治疗。治疗措施：①卧床，控制饮食②解痉止痛③有效抗生素④消炎利胆⑤予静脉输液、维持水、电解质及酸碱平衡四.胃及十二指肠穿孔

禁食、胃肠减压、抗感染。手术治疗为主五.泌尿系结石

一般处理原则解痉、镇痛、预防感染2021/10/10星期日21妇科急腹症2021/10/10星期日22妇科急腹症主要分类与妊娠相关：异位妊娠(EP)、自然流产（难免流产、不全流产等）、宫内孕合并黄体出血。非妊娠相关的妇科疾患：盆腔炎症性疾病（PID）、子宫内膜异位症（EM）、卵巢肿瘤扭转或破裂、出血、附件扭转、带蒂子宫肌瘤扭转、排卵痛、原发痛经、生殖道畸形。2021/10/10星期日23

妇科急腹症多数发生在生育年龄妇女，儿童、青少年和绝经后妇女比较少见。

根据国内文献315例急腹症患者的分析：以腹腔内出血疾病占大多数（91.7%），其次为感染性疾病（6.0%），肌瘤并发症（2.2%）和其他疾病（1.3%）。

EP、黄体破裂、PID、卵巢扭转（卵巢良性肿瘤、卵巢输卵管包块、过度刺激的卵巢、甚至是正常卵巢），是常见妇科急腹症的前5位2021/10/10星期日24其中以宫外孕表现最急，最重，是妇科常见病中最容易危及患者生命的疾病。患者可能在就诊时表现为腹痛和休克，因此要求医生必须当机立断，作出诊治措施，否则病人会因为失血过多而死亡。2021/10/10星期日25妇科急腹症的诊断一、病史：一般情况、发病情况、伴随状况二、体查：1、生命体征：测体温、脉搏、呼吸、血压、必要时测站立位的血压。2、全身情况：皮肤有无苍白、湿冷、表情冷漠等低血容量症象。注意患者体位3、腹部检查：注意腹部外形、肌紧张、压痛、反跳痛、移动性浊音及肠鸣音。三、妇科检查：注意处女膜有无闭锁。阴道内有无积血，尿道口、阴道、宫颈有无脓性分泌物，宫颈是否着色，宫颈口是否松弛，有无组织堵塞有无举痛和摇摆痛，后穹窿是否饱满，检查子宫的位置、大小、表面是否光滑、活动度有无压痛、双侧附件有无包块，软硬度和活动度，附件有无增厚及压痛。

2021/10/10星期日26辅助检查

一、实验室检查：BR、HCG、P、PCT、CRP、UR、尿道口、阴道、宫颈口的分泌物培养：二、超声波检查：可提示宫内孕、宫外孕、腹、盆腔包块、盆腔炎、进行阑尾炎、盆腹腔积液等三、后穹窿穿刺：抽出血液、脓性液体、巧克力样液体、清亮液体四、诊断性清宫：诊刮病检及HCG变化2021/10/10星期日27五、CT及MRI检查：假如诊断困难，腹盆CT有助于诊断。六、观察或试验性治疗：诊断不明，如疑黄体破裂等可先输液支持治疗；疑炎症等先抗感染治疗，但必须密切观察，随时做出正确的诊断处理七、腹腔镜检查：腹腔镜检查是诊断和治疗妇科急腹症一种有效、实用、微创的方法。2021/10/10星期日28四种疾病的临床特点

异位妊娠卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿破裂急性盆腔炎

2021/10/10星期日29异位妊娠2021/10/10星期日30定义definition受精卵在子宫体腔以外着床，称为异位妊娠，习称宫外孕。妇产科常见急腹症之一，发生率约1％，是孕产妇的主要死亡原因之一。发生率近年上升趋势明显。2021/10/10星期日31异位妊娠的发生部位1、输卵管壶腹部妊娠78％2．输卵管峡部妊娠12％3．输卵管伞部妊娠5％4．输卵管间质部妊娠2～3％5．腹腔妊娠1～2％

6．阔韧带妊娠0.5％7．卵巢妊娠1％8．宫颈妊娠＜0.5％2021/10/10星期日32第一节输卵管妊娠病因etiology输卵管炎症(主要病因)

⑴输卵管黏膜炎一淋菌、沙眼衣原体

⑵输卵管周围炎一流产、产后感染

结节性输卵管峡部炎一结核杆菌输卵管手术史输卵管发育不良或功能异常辅助生殖技术避孕失败盆腔肿瘤、子宫内膜异位症2021/10/10星期日33慢性输卵管炎2021/10/10星期日34输卵管发育不良或畸形2021/10/10星期日352021/10/10星期日36输卵管子宫内膜异位症2021/10/10星期日37盆腔肿瘤压迫或牵引2021/10/10星期日38输卵管妊娠的病理输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠2021/10/10星期日39多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠8~12周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，形成不完整蜕膜，发展至囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离—输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全—输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血—腹腔内出血输卵管妊娠流产2021/10/10星期日40多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜—破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多易休克输卵管间质部妊娠虽少见，但后果严重，多发生在孕12-16周。输卵管妊娠破裂2021/10/10星期日41输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收。或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连。陈旧性宫外孕2021/10/10星期日42输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。继发性腹腔妊娠2021/10/10星期日432021/10/10星期日442021/10/10星期日45输卵管妊娠时孕卵的着床部位着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂着床于粘膜皱襞间常穿破管壁2021/10/10星期日46输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加，子宫增大变软，子宫内膜蜕膜反应。如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点。如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应——甾体激素过度刺激引起。（对诊断异位妊娠有一定价值）输卵管妊娠的子宫变化2021/10/10星期日47镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。A-S反应2021/10/10星期日48临床表现manifestation

症状:

停经

腹痛阴道流血

晕厥、休克

腹部包块体征:一般状况腹部检查盆腔检查2021/10/10星期日49停经史（6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史。腹痛主要症状，输卵管妊娠流产或破裂时，突发一侧下腹痛伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感。但如未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛如出血增多可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放散性痛。阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血。晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起。腹部包块、血肿较久，与周围组织器官粘连形成。症状2021/10/10星期日50一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38ºC。腹部检查：下腹压痛、反跳痛移动性浊音（出血量＞500ml)

腹部包块盆腔检查：阴道后穹隆饱满、触痛宫颈摇摆痛或举痛-主要体征之一子宫稍大变软子宫一侧或后方触及包块子宫有漂浮感体征2021/10/10星期日51双合诊2021/10/10星期日52妊娠实验孕酮测定超声诊断阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查子宫内膜病理检查辅助检查2021/10/10星期日53测定尿HCG或血ß-HCG,作为早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时，患者体内HCG水平较宫内妊娠低，翻倍间隔时间长。HCG倍增大于七天异位妊娠可能性大，倍增间隔小于1.4日，异位妊娠的可能性小。ß-HCG阴性一般可排除异位妊娠，阳性则需鉴别是宫内妊娠还是异位妊娠。辅助诊断—妊娠实验2021/10/10星期日54孕酮测定

输卵管妊娠时，血清孕酮水平偏低，多数在10-25ng/ml之间。如果血清孕酮值大于25ng/ml，则异位妊娠几率小。但异位妊娠活胎除外。如果孕酮值小于5ng/ml，考虑宫内妊娠流产或异位妊娠。2021/10/10星期日55超声诊断。B型超声显像有助于诊断异位妊娠，且经阴道超声检查（TVS）较腹部超声检查准确性高。声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊。宫腔内假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成）——误诊为宫内妊娠。B超对诊断异位妊娠有价值。血HCG大于2000IU/L，阴道超声未见宫内妊娠囊时，异位妊娠诊断基本成立。辅助诊断—B超2021/10/10星期日56阴道后穹隆穿刺是一种简单而可靠的方法适用于疑有腹腔内出血的病人。若抽出暗红色不凝固的血液，为阳性，则为血腹症存在若穿刺针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右，即可凝结因穿刺阴性，也不能否定输卵管妊娠的存在辅助诊断—阴道后穹隆穿刺2021/10/10星期日57异位妊娠诊断的金标准，可以在确诊的情况下起到治疗作用。尤其适于输卵管未破裂或流产早期患者，同时适于与原因不明的急腹症鉴别。可能孕囊小而漏诊，可能输卵管扩张和颜色改变而误诊。辅助诊断—腹腔镜检查2021/10/10星期日58目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。诊断性刮宫，组织送病检：切片中见到绒毛——宫内妊娠仅见蜕膜未见绒毛——异位妊娠辅助诊断—子宫内膜病理检查2021/10/10星期日59诊断症状体征辅助检查2021/10/10星期日60输卵管妊娠的鉴别诊断1输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛撕裂样下腹剧痛,自一侧向全腹扩散下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛转移性右下腹痛下腹一侧突发疼痛下腹一侧突发疼痛阴道流血量少,色暗可有蜕膜由少到多无无无或如经量无休克程度与外出血不成比例程度与外出血成比例无无无或较轻无体温正常或稍低正常高高正常稍高2021/10/10星期日61输卵管妊娠的鉴别诊断2输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转盆腔检查宫颈摇举痛,宫旁扪及包块宫口稍开,子宫增大变软举宫颈时两下腹疼无包块直肠指诊右侧高位压疼一侧附件压疼,无包块宫颈举疼,触及肿块白细胞记数–/

–

–/

血红蛋白下降正常或稍低正常正常下降正常后穹隆穿刺不凝血阴渗出液或脓液阴血液阴ß-HCG检测++––––2021/10/10星期日62治疗药物治疗化学药物治疗中药治疗手术疗法根治手术切除患侧输卵管保守手术保留输卵管腹腔镜手术2021/10/10星期日63化学药物治疗条件：⒈无药物治疗禁忌症⒉未发生破裂或流产

⒊输卵管妊娠直径≤4cm、 ⒋无明显内出血

⒌血β-HCG<2000U

用法：甲氨蝶呤（MTX）:治疗机制抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。①MTX0.4mg/kg.dimqd×5②MTX50mgimqod(1、3、5、7)四氢叶酸钙5mgimqod(2、4、6、8)③MTX50mg/m2im④MTX50mg局部注射（B超或腹腔镜）监测：ⅰ

治疗第4、7天测血β-HCG，若下降<15%,重复治疗。每周复查β-HCG，至降至5U/L.

ⅱB超中药治疗活血化瘀，消症

㈡药物疗法2021/10/10星期日64指征生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者诊断不明确者异位妊娠有进展者(血HCG大于3000IU/L或者持续升高、有胎心搏动、附件区包块大等）随诊不可靠者期待疗法或药物治疗禁忌症者

（三）手术疗法2021/10/10星期日652021/10/10星期日662021/10/10星期日672021/10/10星期日68

（1）适应症①有生育要求女性。②对侧输卵管已切除或有明显病变者（2）手术方式①妊娠物挤出术（伞部）②输卵管切开取胚术（壶腹部）③输卵管节段切除-断端吻合术（峡部）保守手术2021/10/10星期日69持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后残余滋养细继续生长再次发生出血，腹痛等。

参考标准：（1）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治疗。（2）术后一日血HCG水平下降小于50%或术后12日血HCG下降

<10%

（3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血的表现。持续性异位妊娠2021/10/10星期日70输卵管妊娠手术输卵管妊娠手术方式取决于孕囊所在的部位及输卵管的破裂。2021/10/10星期日71输卵管切开术适用于：

1输卵管妊娠所致包块不大，且未破裂。

2输卵管妊娠破口小。

3输卵管妊娠流产。2021/10/10星期日72手术步骤（无论开腹或腹腔镜操作相同）清除腹腔内积血，仔细清洗腹腔。输卵管系膜注血管收缩剂，纵形切开输卵管，长度可达孕囊的两端。取净妊娠组织和血块，然后予生理盐水冲洗管腔，止血。输卵管创面可敞开，粘膜层外间断或连续缝合。为了防止缝合输卵管狭窄，可放置输卵管导管。2021/10/10星期日73输卵管修复再造术输卵管妊娠的孕囊不大，未破裂或破口较小，或输卵管妊娠流产无活动性出血。对侧已切除，无子女，希望生育者。孕囊种植的部位距宫角至少2cm。再造的输卵管至少保留4cm长。2021/10/10星期日74手术步骤开腹清胎：纵向切开输卵管，清除病灶。缝合：缝合浆肌层，不缝合粘膜层。术中注意：打结松紧适度，不宜过紧。止血充分，轻柔。全程湿润。尽量保留伞端。解剖对位。2021/10/10星期日75根治手术（1）适应症①无生育要求的女性。②输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。

输卵管妊娠部位破口较大，可行输卵管部分或全部切除。（2）处理措施积极纠正抗休克同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用卵圆钳钳夹出血部位，暂时控制出血，并加快输血、输液，然后手术切除患侧输卵管。对输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术。手术应作患侧子宫角部楔形切除+患侧输卵管切除。2021/10/10星期日76手术步骤由外向内侧切除（直接切除）首先结扎并切断的是卵巢漏斗韧带。由内向外切除（反向切除）首先结扎并切断的是输卵管峡部。然后紧贴输卵管，逐步结扎并切断输卵管系膜。2021/10/10星期日77切除卵管开窗取胚2021/10/10星期日782021/10/10星期日79穿刺输卵管妊娠囊，吸出囊液，注入药物（MTX)。切开输卵管，吸出胚胎，注入药物（MTX)。切除输卵管。腹腔镜2021/10/10星期日80第二节其他部位妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宫颈妊娠子宫残角妊娠剖宫产子宫瘢痕妊娠2021/10/10星期日812021/10/10星期日82受精卵在卵巢着床和发育，发病率：1:7000~1:50000。诊断标准：双侧输卵管正常胚泡位于卵巢组织内卵巢及胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连胚泡壁上有卵巢组织。

临床表现与输卵管妊娠相似，术前很难确诊；术中探查易误诊为黄体破裂，须常规病理检查。治疗方法：以手术为主卵巢妊娠2021/10/10星期日83妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，发病率：1:15000。分类：原发性腹腔妊娠：①两侧输卵管和卵巢正常，无近期妊娠的证据；②无子宫腹膜瘘形成；③妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能性。继发性腹腔妊娠：往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后，偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。治疗方法：剖腹取胎，胎盘的处理要特别慎重！腹腔妊娠2021/10/10星期日84剖腹取胎，胎盘的处理要特别慎重！1）胎盘附着于大网膜表面，可切除部分大网膜，同时取出胎盘。2）胎盘小部分位于脏器表面，在不影响该脏器功能的同时，行部分脏器切除，如部分小肠切除术，同时一并取出胎儿。3）胎盘位于重要的器官（如肝、肠系膜根部）或大血管的表面时，如果强行剥离胎盘可能导致严重出血，因此取出胎儿后可将胎盘留置腹腔，胎盘大多能逐渐吸收（但应注意凝血功能），如果发现感染、粘连或肠梗阻，可在胎儿取出后2-3个月后开腹取胎盘4）胎儿死亡，胎盘血液循环停止，可考虑取出胎儿的同时，取出胚盘。由于MTX可能使胎盘组织迅速坏死，可引起严重的并发症，如毒血症，严重者可危及患者生命，因此，严禁使用MTX。治疗方法2021/10/10星期日85受精卵着床和发育在宫颈管内，极罕见：1:18000。诊断标准：妇检示在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫妊娠产物完全在宫颈管内分段诊刮，宫腔内未发现任何妊娠产物治疗：确诊后刮宫术。术前—做好输血准备；MTX治疗；子宫动脉栓塞；髂内动脉结扎；全子宫切除。宫颈妊娠2021/10/10星期日86子宫残角妊娠子宫残角为先天性发育畸形。受精卵于子宫残角内着床并发育，多发生初产妇。治疗：确诊后及早手术，切除残角子宫。若为活胎，应先行剖宫产，然后切除残角子宫。2021/10/10星期日87子宫残角Ⅰ型：有官腔及内膜，与正常子宫相通。

Ⅱ型：有宫腔及内膜，与正常子宫不相通。

Ⅲ型：无官腔及内膜，与正常子宫不相通，无月经，一般无症状。2021/10/10星期日88剖宫产子宫瘢痕妊娠（CSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处。是一种特殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病。曾经是极少见的异位妊娠，近几年随着剖宫产率上升，有明显上升趋势，明显高于宫颈妊娠。治疗原则：去除病灶，保留子宫，保存生育力。个体化。剖宫产子宫瘢痕妊娠2021/10/10星期日89CSP是孕卵植入前前次剖宫产切口纤维组织内的异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一。临床表现：腹痛，阴道流血诊断：B超—首选阴道及腹部联合检查可清晰地发现侵入肌层的妊娠囊。可测量子宫前壁下截与膀胱之间的厚度，甚至可见肌层不连续。剖宫产疤痕妊娠2021/10/10星期日90种植表浅，妊娠囊向宫腔生长，易发生前置胎盘及部分胎盘植入绒毛植入瘢痕深肌层，并向膀胱方向侵入。生长方式2021/10/10星期日911.MTX（全身治疗更适用于羊膜囊植入较浅的患者）2.子宫动脉栓塞术后结合超声引导下清宫术（大大降低子宫切除风险，可缩短住院时间，但费用较为昂贵）3.宫腔镜下病灶及瘢痕电切术（适用于妊娠囊完全或大部分凸向宫腔的患者单纯这样操作风险大，须在B超或腹腔镜配合下进行，术中除了可清除病灶还可以缝合修补子宫瘢痕薄弱出，病灶植入较深者也适合。4.腹腔镜下手术（适用于妊娠囊向膀胱方向生长的且血液动力学稳定）5.经腹病灶切除术或全子宫切除术1）适用于漏诊漏治或保守治疗中或刮宫时出现出血、腹痛加剧、血液动力学不稳定等急腹症表现患者2）子宫切除与否依患者的病情缓急、生育要求、病灶侵蚀程度决定6.经阴道子宫瘢痕病灶切除术该手术相对出血少、微创、安全、有效、经济，但对术者需有良好的阴道操作经验。步骤：经阴道分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱，充分暴露子宫下截，于凹陷或包块出切开，吸尽组织物，无残留的情况下缝合子宫下段及阴道切口。治疗方案2021/10/10星期日92可能同时兼有宫内妊娠及异位妊娠的双重特征。四联征：腹痛、腹膜刺激征、附件包块及子宫增大治疗：一旦确诊，患者如果有生育要求，应立即行手术治疗宫外妊娠。手术注意：

1）不能使用单极电刀2）尽量少带电操作，双极电凝功率不宜太大，电凝时间力求缩短3）可采用异位妊娠局部套扎的方法，清除妊娠组织时最好用超声刀切开输卵管。特别是对于间质部妊娠时，套扎方法对宫内妊娠影响更小，且出血更少。4）尽量减少对子宫的接触。5）冲洗盆腔时必须用温热的生理盐水，以免冷刺激诱发子宫收缩。6）尽量缩短手术时间（50分钟内为好），用超声刀行病灶局部切除或患侧输卵管切除，尽量多留输卵管的峡部，以减少对子宫的刺激，同时也可避免对卵巢固有韧带的热损伤而影响卵巢血供。7）气腹压力＜13mmHg（不易呼吸性酸中毒），术毕充分吸出腹腔内CO2，以减少术后恶心、呕吐的发生。宫内宫外复合妊娠2021/10/10星期日93定义：受精卵种植在潜行于子宫壁内部分的输卵管间质部内发育形成的妊娠。接受子宫及卵巢的双重血供，血运丰富。治疗：手术治疗。手术方式：1）线形切开取胚术，适用于包块直径小于3cm或包块外突不明显，不易套扎的患者2）输卵管套扎法：适用于可套扎的各种大小包块，尤其是3cm以上易大出血的包块，但可能在套扎线以下残留异位妊娠组织。充分暴露基层部，彻底清除可能残留的妊娠物后，再行套扎或缝合止血可大大减少持续性异位妊娠的发生。3）楔形切除宫角部：直接用电刀或超声刀楔形切除包块或部分宫角，但其出血较多，且影响子宫正常形态，现不推荐。4）对于已破裂大出血的间质部妊娠，应在抗休克、加强宫缩的同时进行手术，如能套扎，则可明显减少出血，酌情缝合或宫角楔形切除。如不能套扎，应尽快清楚妊娠组织，立即缝合止血，必要时行宫角楔形甚至切除子宫。腹腔镜技术不熟练者，建议直接开腹手术。间质部妊娠2021/10/10星期日94定义：首次异位妊娠经手术切除或保守性治疗（手术或者药物）后，再次发生异位妊娠，随着异位妊娠的增多，发生率也增多。注意：1：异位妊娠发生在同侧，建议该输卵管切除，如无生育要求，建议对侧结扎。2：三次以上的异位妊娠，无论有无生育要求，建议切除患侧输卵管，结扎对侧输卵管，有生育要求者，建议术后予以IVF-ET治疗。

3：即使符合药物治疗条件但有生育要求，建议尽早腹腔镜手术，因为药物治疗时间长，输卵管内包块长期压迫输卵管，可以造成输卵管阻塞粘连，功能障碍。有报道有两年未吸收。

4：常规用抗生素治疗。

5：避孕时间三-六个月，再次妊娠时对输卵管评估。重复异位妊娠2021/10/10星期日95

卵巢囊肿蒂扭转好发因素

瘤蒂长：游离,活动度大 中等大小：约7－10cm

重心偏的肿瘤 体位改变2021/10/10星期日96卵巢囊肿蒂扭转的腹痛突发一侧下腹剧疼，阵发性加重，与体位改变有关。伴随症状

伴恶心，呕吐，腹膜牵引绞窄所致。

伴腰疼可能有卵巢肿瘤的病史辅助生育技术、促排卵2021/10/10星期日97体征

急性痛苦面容，血压正常

腹部软，腹膜刺激征局限于下腹一侧，压痛重，反跳痛和肌紧张轻或者无。

体查：子宫一侧可扪及肿物，张力大，与子宫之间压痛明显。辅助检查

B超示附件区肿物。2021/10/10星期日98病理蒂：漏斗韧带，固有韧带和输卵管静脉回流受阻→肿瘤充血肿瘤坏死血管破裂→动脉受阻→破裂瘤体增大感染瘤内出血