泌尿系结石的治疗进展

关于泌尿系结石的治疗进展概述:泌尿系统包括肾、输尿管、膀胱和尿道。主要功能是排除机体中溶于水的代谢产物，同时还有非常重要的内分泌功能。第2页,共45页，2024年2月25日，星期天病因病因十分复杂，至今仍不清。与全身代谢、泌尿系局部感染、环境和饮食因素密切相关。尿液含有多种成分，大体上可分为晶体和胶体物质。晶体物质包括草酸钙、磷酸钙、磷酸镁铁、尿酸、尿酸盐、黄嘌呤等胶体物质主要指粘蛋白和粘多糖类。结石形成时一般先有一个核心，然后尿中晶体和胶体物质围绕这一核心沉积增大而成。细胞碎屑、血块、坏死组织和细菌以及体外异物均可作为核心而形成结石。第3页,共45页，2024年2月25日，星期天病因目前认为，泌尿系结石的成因主要与自然环境、遗传因素、代谢异常（高尿钙、高草酸尿等）、营养与饮食习惯（高动物蛋白、高精制糖等）、泌尿系疾病，感染（引起组织坏死，尿素分解致PH改变）。某些疾病与用药（甲状腺机能亢进，痛风）第4页,共45页，2024年2月25日，星期天病因三者互为因果，促进病变的发展，最终破坏肾组织，损害肾功能第5页,共45页，2024年2月25日，星期天临床表现（1）腹痛：，无梗阻时可不痛。若结石活动突然阻塞可突发绞痛。多为阵发性绞痛，疼痛沿输尿管放射，可向大腿内侧，会阴部放射。（2）血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的尿管，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的程度与损伤程度有关。第6页,共45页，2024年2月25日，星期天临床表现（3）脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床上出现高热、腰疼。（4）其它：结石梗阻可引起肾积水、肾功能不全，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。（5）感染：有尿频，尿急，尿痛等膀胱刺激征。第7页,共45页，2024年2月25日，星期天一、泌尿系统大体解剖第8页,共45页，2024年2月25日，星期天正常的尿路造影图像第9页,共45页，2024年2月25日，星期天尿路结石梗阻像：由此可知，解除梗阻，预防感染，保护肾功能是我们泌尿外科医生的职责之一！很多梗阻原因是良性病变，毁了一个肾脏，即是一恶性后果。第10页,共45页，2024年2月25日，星期天第11页,共45页，2024年2月25日，星期天第12页,共45页，2024年2月25日，星期天第13页,共45页，2024年2月25日，星期天第14页,共45页，2024年2月25日，星期天二、肾脏结石治疗体外冲击波碎石（ESWL:Extracorporealshockwavelithetripsy）适应症：①肾功能正常或较好；②输尿管通畅（否则新的石街形成）；③孤立肾视情况而定；第15页,共45页，2024年2月25日，星期天禁忌症：①全身出血性疾病；②严重高血压、心脏病及心律紊乱；③肺炎活动期；④妊娠期，以避免X线或冲击波对胎儿产生不良影响；⑤尿路感染期不易碎石，否则易致炎症扩散，甚至败血症；选择抗生素控制感染后再行碎石。第16页,共45页，2024年2月25日，星期天ESWL前准备：常规性检查：血常规、出凝血时间、血小板计数、心电图、KUB+IVP。碎石前一天晚上行肠道准备，当日上午禁食。常规在ESWL前30分肌注杜冷丁50毫克，术中镇痛镇静的目的：有利于病人治疗后立即下床活动及结石排出。第17页,共45页，2024年2月25日，星期天操作：定位：B超、X线工作电压及冲击次数：治疗工作电压根据碎石机类型而定，公司的碎石机工作电压为16-24KV为宜。我院碎石机工作电压为12-18KV。轰击(冲击)总数不宜超过2500次.对小结石和孤立肾结石，应适当调低电压和减少冲击次数，尽量减少其对肾脏损害。复震：需间隔2周。第18页,共45页，2024年2月25日，星期天经皮肾镜技术

(percutaneousnephroscopy)自1955年以来，由于经皮肾造瘘术（percutaneousnephrostoncy、PCN）的发展，并在此基础上，当今应用经皮肾穿刺碎石术（percutaneousephrolithotripsy）。第19页,共45页，2024年2月25日，星期天（一）、概述：经皮肾造瘘术（percutaneousnephrostoncy、PCN）的发展，上尿路梗阻性疾病的治疗概念有了革命性的转变，不再单纯依靠开放手术来达到治疗目的。PCN的基本操作程序为B超或X线引导，穿刺、扩张、置管的原则和方法完成。第20页,共45页，2024年2月25日，星期天（二）设计原理：了解肾脏血供及血管供应分布，避免血管损伤。肾脏共有五枝血管供应：尖段、上前段、中前段、下端及后段。后段是唯一经过收集系统后方的血管，供应肾上、下极间的后方区域，而下段则供应肾下极。由于动脉间缺乏侧枝循环，因此肾脏凹缘侧后1厘米处（Brodel切线）属于相对无血管区，PCN经此区穿刺可以避免节段血管的损伤。第21页,共45页，2024年2月25日，星期天第22页,共45页，2024年2月25日，星期天穿刺点：PCN经路一般是由第12肋与腋后线交界下侧后方经皮肤、后腹壁、肾实质及拟定的肾盏进入集合系统。由于肾脏的解剖位置关系，此经路可避免胸膜、腹腔脏器、肾脏血管。第23页,共45页，2024年2月25日，星期天第24页,共45页，2024年2月25日，星期天术前准备麻醉与体位器械操作步骤手术适应症术后处理术后并发症及处理第25页,共45页，2024年2月25日，星期天经皮肾镜取石术PercuranousnephrolithotomyPCNL第26页,共45页，2024年2月25日，星期天概述：经皮肾镜取石术（PCNL）是通过PCN术所创设的通道，经由X线荧光透视监控或肾镜直视下，借助取石或碎石器械达到去除结石，解除梗阻的一种技术和治疗手段。第27页,共45页，2024年2月25日，星期天（一）、适应症1.直径1厘米以下的孤立性结石，位于轻度积水的肾盏或扩张的肾盏。2.较大的肾盂或鹿角性结石。3.体外冲击波碎石后残留结石或未被粉碎的结石。4.对孤立肾或马蹄肾等结石，应有经验者操作。第28页,共45页，2024年2月25日，星期天（二）、手术禁忌症1.全身出血性疾病；2.急性感染或肾结核；3.极度肥胖或严重脊柱后凸畸形；4.高位肾伴有肝脾肿大；5.糖尿病；6.心脏病；7.安装心脏起搏器者。第29页,共45页，2024年2月25日，星期天（三）、术前准备1.常规检查：心电图、出凝血时间、肝肾功能等；2.术前X线（KUB+IVP）定位结石；3.预防应用抗生素；4.配血（备血）。第30页,共45页，2024年2月25日，星期天（四）、需备器械1.具有影像加强及C臂的X线机；2.PCN器械；3.硬性和可弯性肾镜；4.取石钳；5.气压弹道碎石或钬激光碎石。第31页,共45页，2024年2月25日，星期天（五）、通道设计穿刺经路的设计，对PCNL术中很重要，根据结石的位置、大小、数目等情况的不同，穿刺经路亦有相应改变。一般遵循三个原则：①保持直接通道以便取石的最短经路；②对于多发结石，应取共同通道，以便经路可以更易达到多个结石所处的不同部位；③必要时，创造第二通道以便取石。第32页,共45页，2024年2月25日，星期天1.取石的荧光透视技术第33页,共45页，2024年2月25日，星期天2.内窥镜取石技术①硬性肾镜碎石取石术第34页,共45页，2024年2月25日，星期天②可弯性肾镜碎石取石术第35页,共45页，2024年2月25日，星期天三、输尿管结石治疗1.术前X线定位片（KUB+IVP）肾功能正常2.硬膜外麻醉第36页,共45页，2024年2月25日，星期天3.治疗方法①ESWL②输尿管镜气压弹道碎石③开放手术第37页,共45页，2024年2月25日，星期天四、膀胱结石（一）、适应症①结石直径大于1.5厘米，出现排尿困难、尿痛、血尿等；②无尿道狭窄。第38页,共45页，2024年2月25日，星期天（二）、术前定位片第39页,共45页，2024年2月25日，星期天（三）、治疗方法①膀胱镜下大力碎石钳碎石术第40页,共45页，2024年2月25日，星期天②气压弹道碎石术第41页,共45页，2024年2月25日，星期天③