肾病综合症课件

疑难病例讨论强琳1肾病综合症病情介绍基本病情患者，女，87岁，因“上腹部不适、呕吐伴尿少1天”由急诊拟“胸痹”“冠心病”于2013-11-18收住入院。平车推入病房。入院时T:36.5

P:86

R:18

BP：86/54，入院即刻予床边心电监护加指脉氧监测，测血压q4h2肾病综合症病情介绍入院时主诉：头晕心悸时作，腹部不适，恶心呕吐不显，双下肢重度水肿，小便量少。舌质暗，苔薄白微腻，脉濡。中医证属：痰瘀互结3肾病综合症病情介绍既往史患者有“肾病综合征”病史7月余，平素服“强的松、他克莫司”治疗。数年前曾行“阑尾切除史”；有吸烟史20余年，现戒除多年4肾病综合症实验室阳性体征：白细胞计数：18.98*10^9/L→17.29*10^9/L→10*10^9/L→7.8*10^9/L（4.0-10.0*10^9/L）钾：3.28mmol/L→3.1mmol/L→3.03mmol/L→3.99mmol/L→4.81mmol/L（3.5-5.1mmol/L）肌钙蛋白I：2.23ng/ml→2.73ng/ml→4.44ng/ml→1.08ng/ml→0.74ng/ml

（<0.04ng/ml）凝血APTT：118.80秒→65.8秒→45.6秒（22.6-45.0秒）纤维蛋白原：6.04克/升→4.96克/升→3.38克/升（2.0-4.0克/升）D-二聚体：0.91mg/L→0.84mg/L→0.37mg/L（<0.5mg/L）白蛋白：13.8g/L→19.7g/L→19.0g/L→24.8g/L→27.7g/L

（34.0-54.0g/L）癌胚抗原：5.29ng/ml（<5ng/mL）糖类抗原125：>1000（<35u/mL）糖类抗原199：316.52（<37u/mL）实验室检查5肾病综合症心超示：主动脉瓣关闭不全（轻度）、二、三尖瓣关闭不全（轻度、）左室舒张功能渐退双肾、输尿管B超示：双肾实质性损害实验室检查6肾病综合症氯比格雷、阿司匹林抗血小板聚集；达肝素钠抗凝；阿托伐他汀调脂；法舒地尓改善微循环；血栓通活血化瘀；兰索拉唑抑酸护胃；呋塞米及螺内酯利尿、减轻心脏负荷。相关治疗7肾病综合症根据以上信息，提出相关护理问题8肾病综合症入院时护理诊断：头晕、心悸：与心排血量减少有关体液过多：与下肢重度水肿有关活动无耐力：与心排血量减少有关焦虑和恐惧：与不了解疾病预后、环境陌生有关营养低于机体需要量：恶心呕吐、进食量少有关潜在并发症：电解质紊乱、心衰、猝死入院时护理诊断9肾病综合症概念：NS是指有各种肾脏疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)、低蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L)、水肿、高脂血症为临床表现的一组综合征。10肾病综合症原发性:2/3膜性肾病、微小病变、系膜增生肾炎病因继发性：SLE、过敏性紫癜、糖尿病、乙肝、肿瘤、药物11肾病综合症分类

儿童

青少年

老年原发性微小病变型肾病系膜增生性肾小球肾炎，系膜毛细血管性肾小球肾炎，局灶性节段性肾小球硬化

膜性肾病

继发性过敏性紫癜肾炎，乙型肝炎相关性肾小球肾炎，先天性肾病综合症统性系红斑狼疮肾炎，过敏性紫癜肾炎，乙型肝炎相关性肾小球肾炎糖尿病肾病，肾淀粉样变性，多发性骨髓瘤、淋巴瘤或实体肿瘤分类12肾病综合症并发症低蛋白血症水肿大量蛋白尿高脂血症临床表现13肾病综合症感染

最常见的并发症及引起死亡的主要原因

肾病复发和/或加重最常见的诱因呼吸道感染，泌尿道感染，皮肤感染最常见血栓栓塞肾静脉血栓最常见（发生率约10—50%）下肢动静脉血栓形成，脱落致肺、脑栓塞等是直接影响肾病综合症治疗效果和预后的重要因素急性肾衰竭水肿导致有效循环血容量减少，肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症；一般经扩容和利尿后可恢复，少数发展为肾实质性急性肾衰竭其他心血管并发症营养不良、儿童生长发育迟缓锌、铁、铜缺乏，钙磷代谢障碍并发症14肾病综合症利尿消肿噻嗪类利尿剂袢利尿剂保钾利尿剂渗透性利尿剂提高血浆胶体渗透压治疗措施15肾病综合症血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利(开搏通)贝那普利(洛汀新)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）缬沙坦(科素亚)氯沙坦(代文)伊贝沙坦(安博维)饮食控制减少蛋白尿治疗措施16肾病综合症降血脂他汀类药物治疗措施17肾病综合症糖皮质激素治疗原理：抑制免疫抑制炎症抑制醛固酮和抗利尿激素治疗原则：用量要足减药宜慢长期维持

治疗效果：激素敏感、激素依赖、激素抵抗抑制免役与炎症：为肾病综合症的主要治疗治疗措施18肾病综合症使用链激酶或尿激酶溶栓，并配合使用抗凝剂选择敏感、强效及无肾毒性的抗生素利尿无效且达到透析指征应行透析治疗感染血栓/栓塞急性肾衰竭防治并发症19肾病综合症护理措施一、饮食护理：避免高钾、高磷食物摄入。肾病患者应进食低盐低脂高维生素优质蛋白饮食，低盐饮食的食盐含量为3至5g/d，但应以病人耐受，不影响食欲为度。少吃高胆固醇食物，如油炸食品、蛋黄、鱼子﹑动物内脏。肾功正常病人不需要刻意加强优质蛋白而限制植物蛋白的摄入。蛋白摄入控制在每日1g／kg左右为宜蛋白质摄入：无肾功能损害：早期予优质蛋白质饮食(0.8—1.0g/kg·d)

急性肾功能损害：较少量优质蛋白质(0.5g/kg·d)慢性肾功能损害：低蛋白饮食(0.6g/kg·d)20肾病综合症护理措施二、休息与活动：严重水肿，体腔积液时应卧床休息，保持适当的床上及床旁活动，以防止肢体血栓形成。当疾病缓解后可增加活动，有利于减少合并症，降低血脂。注意适当活动，避免劳累，预防感冒，并避免使用对肾脏有损害的药物。三、病情观察：密切观察血压、水肿、尿量变化；一旦血压下降，尿量减少时，应警惕循环衰竭或急性肾功能衰竭.注意：按时测量血压并进行记录。配合药物和其它支持治疗，控制血压增长，保持血色素在正常或接近正常水平。观察大小便颜色、皮肤上有无出现出血点、瘀斑等。21肾病综合症护理措施四、预防感染的护理⑴加强皮肤、口腔护理⑵保持室内空气新鲜，每日至少开窗通风两次，病房定时进行空气消毒，限制探视人次，减少对外界的接触以防止外源性感染。⑶做各种操作时严格执行无菌操作原则。⑷病情好转后或激素用量减少时，适当锻炼以增强抵抗力。⑸告知病人加强营养，提高机体抵抗力，告知病人适时加减衣服，注意保暖，预防感冒。

22肾病综合症护理措施五、预防血栓的护理⑴急性期卧床休息的患者，应给予双下肢按摩，恢复期得患者，活动与休息交替进行⑵遵医嘱应用抗凝药物治疗，如低分子肝素、双密达莫等。⑶观察有无肾静脉血栓，如腰疼、肾脏肿大、肾功能恶化等。⑷观察有无肺栓塞，如咯血、喘憋及心肌梗死、脑梗塞。23肾病综合症健康宣教⑴使病人及家属知道感染是本病最常见的合并症及复发的诱因。因此，指导病人采取有效措施预防感染至关重要。⑵讲解激素治疗本病的重要性，使病人及家属主动配合与坚持计划用药，不得随意减药，避免使用肾毒药物。⑶保持良好的休息，适宜运动，合理膳食。养成良好的生活习惯，勤换内衣和洗澡，注意口腔饮食卫生。⑷定期门诊复查。若出现少尿、水肿、尿液混浊、感冒等症状应及时就医。24肾病综合症满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮、多毛、低血钾、高血压、高血糖、糖尿、骨质疏松、肌肉萎缩等。25肾病综合症讨论1.水肿的鉴别要点及护理2.出血的观察及护理要点26肾病综合症心源性水肿：右心衰特点：浮肿首先出现在身体下垂部位，下肢浮肿伴颈静脉怒张、肝肿大、胸腹水等体循环瘀血表现肾源性水肿：特点：晨起眼睑、颜面水肿全身性水肿，胸腹水常伴尿检异常、高血压、肾功能损害等27肾病综合症心源心源性水肿与肾源性水肿的鉴别性肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面开始延及全身从足部开始，向上延及全身发展快慢迅速缓慢水肿性质软、凹陷性明显比较坚实、凹陷性伴随症状尿检异常、高血压、肾功能异常心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压升高28肾病综合症症状的护理水肿的护理⑴全身水肿的患者应卧床休息至水肿消退，注意保暖和个人卫生，做好皮肤护理。⑵严格记录出入量，限制入水量，入水量等于前一天的尿量加上500ml水.⑶每日测体重、腹围并做好记录。每周送检尿常规2～3次。⑷严重水肿者应尽量避免肌内注射药物，因严重水肿常致药物滞留、吸收不良或注射后针孔药液外渗，导致局部潮湿、糜烂或感染。必须肌内注射时，注意严格消毒，注射后按压时间稍长些，以防药液外渗。（5）辩证施膳水湿泛滥:赤豆汤、薏仁粥湿毒侵淫：车前草粥、茯苓粳米粥湿热壅盛：赤小豆冬瓜煲生鱼、冬瓜消肿粥脾肾阳虚证：山药黄芪粥、芡实粥29肾病综合症观察要点牙龈、皮肤黏膜、大小便、意识、瞳孔、血压、凝血时间出血的观察要点30肾病综合症.严密观察生命体征出血观察要点(1)对意识状态的观察：意识的改变反映病情的恶化与转归，脑出血患者大多存在不同程度的意识障碍，从嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷程度不等，这就要求我们护理人员在与患者的交谈、对话、呼唤以及患者对疼痛的敏感度等方面来判断患者的意识障碍程度。昏迷患者出现躁动，对疼痛躲避现象，表示病情好转。(2)对生命体征的观察：血压升高是引起再度出血的主要原因，注意控制血压一般要保持在平时水平，不能降得太低，以防脑供血不足。有的患者出现高热，甚至超高热，是由体温中枢调节障碍引起。患者脉搏慢而有力，呼吸深大，血压升高，提示有颅内压增高现象。3)对瞳孔的观察：脑出血患者瞳孔的观察是十分重要的，它是反映颅内高压危象的最重要的指标。要观察双侧瞳孔是否等大等圆，及其对光反射的灵敏程度。如双侧瞳孔持续缩小，光反射弱则表示病情危重。