系统评价写作国内系统评价的常见问题省公开课一等奖全国示范课微课金奖课件

系统评价写作：

国内系统评价常见问题吴泰相四川大学华西医院中国循证医学中心ChineseCochraneCentre国际临床流行病学网(华西)地域研究与培训中心CHINACLEN华西CEU1/43课程注意事项：本节课程不用记笔记，请明天准备U盘，在CAI教室拷贝本节课资料；明天在CAI教室上资料提取课，请预习资料中所附两篇文件；明天内容：（1）资料提取表设计和资料提取练习；（2）RevMan安装和练习请准备U盘，拷贝资料提取表和RevMan软件2/43ChineseCochraneCentre专训班120人曾在此班受训共注册课题54个至issue3，发表系统评价6个发表protocol31个在审系统评价7个在审protocol10个3/43Meta分析与系统评价区分统计学家定义:是用以合成多个研究结果定量分析方法----L.V.Hedges,1985Meta分析是一类用以比较和合成针对同一科学问题研究结果统计学方法，其结论是否有意义，取决于所纳入研究是否满足一定条件----Fleiss,19914/43Meta分析与系统评价区分Cochrane系统评价方法学家,统计学家对二者关系定义:----DeeksJ及CochraneReviewer’sHandbook,andconfirmedbyDMoher系统评价Meta分析5/431.自戴“高帽”现象“本系统评价目标……,为临床提供最正确证据,为政府决议提供依据”;“系统评价是一级证据,本系统评价是为了提供循证医学证据”;6/432.异质性分析常见错误误:随机效应模型可用以处理研究间变异正:研究间存在变异时，假如条件许可并需要合并，可采取随机效应模型7/43某分析选择性钙通道拮抗剂治疗肠易激综合征疗效纳入研究中，2周疗程研究2个，4周疗程研究3个，15周疗程研究1个。错:

2.1例：各研究间有异质性,采取随机效应模型合并8/43将采取不一样疗程研究错误合并9/43正确做法应该是按不一样疗程做亚组分析，假如存在临床合理性，则可将各亚组进行合并分析，取得不一样疗程疗效总效应量10/43错:

2.2各研究间无统计学异质性:合并例一个分析S-腺苷蛋酸改进妊娠肝内胆汁淤积症妊娠结局系统评价在分析S-腺苷蛋酸对分娩方式影响时，5个研究分别采取了包含抚慰剂在内4种不一样对照药品，包含苦黄注射液、熊去氧胆酸、强力宁注射液、复方肝益灵等。作者进行异质性分析显示，P=0.93，I2=0％，没有统计学异质性，从而将资料合并。11/43不论临床异质性，只要有统计学同质性，就合并12/43正确做法13/43错误原因不了解统计学计算异质性原理不了解临床异质性与统计学异质性关系不了解亚组分析程序14/432.3统计学异质性计算原理统计学异质性决定于不一样研究之间效应量可信区间重合程度大小15/432.4临床同质性vs统计学同质性普通情况下，实质性差异能够在数据上表现出对应差异含有临床同质性研究普通含有统计学同质性16/432.5临床同质性vs统计学异质性可能原因不一样研究之间疗效效应量大小不一，表现为图形在等效线同侧，但效应量及其区间大小不一17/43此时应做敏感性分析不一样研究疗效效应量出现相反结果，表现为效应量图形分布在等效线两侧18/432.6临床异质性vs统计学同质性不一样研究之间即使有临床异质性，但疗效效应量相同，或/和可信区间重合程度大下例：各种不一样中药方剂辅助治疗食道癌对生活质量影响，各研究间无统计学异质性19/43不进行合并20/432.7异质性分析流程第一步：对纳入资料进行临床和方法学同质性分析，将含有临床同质性资料归入一个亚组；第二步：统计学异质性分析；第三步：如亚组内有统计学异质性，再进行临床异质性分析，查找造成异质性可能原因，假如异质性确由临床异质性所致，则应再行亚组分析；假如没有显著临床原因，则用随机效应模型合并分析；第四步：假如存在方法学异质性，不论是否出现统计学异质性，都需进行亚组分析或敏感性分析。必须注意，亚组应该建立在临床同质性基础上，亚组数量越少越好。21/432.7.1异质性分析步骤：亚组分析文章中能看到22/432.7.2异质性分析步骤:

敏感性分析

方法学异质性研究23/432.7.3.亚组分析-敏感性分析24/433.质量评价方面问题3.1随机对照试验判定方面问题判别偏倚是系统评价一个主要工作之一要求作者含有临床流行病学知识3.1.1错误纳入非随机研究“随机抽样分成两组”“按就诊先后随机分成两组”：第一天患者进治疗组，第二天患者进对照组25/433.1.2最奇怪“RCT”一个研究Parkin基因S/N167多态性与帕金森病发病风险系统评价，其纳入标准为“随机病例对照研究”，“最终纳入含有可用结局信息并能进行Meta-分析RCTs为9个”。随机对照试验=随机病例-对照研究？26/43真实面目全部9个纳入研究均为病例-对照研究例：“WeanalysedSer167Asnin116patientswithsporadicPDand124controls,matchedforageandgender”----其中一个纳入研究错误原因：随机对照试验概念不清

27/433.1.3什么样随机是充分?随机数字表计算机随机掷骰子抛硬币抽签28/433.2.依据研究目标分析设计类型探讨某一致病原因与疾病之间是否有因果关系研究属于病因学研究，多采取病例-对照研究或队列研究设计诊疗性试验不采取随机对照设计分析采取不一样诊疗性试验诊疗疾病程度、位置等对预后或治疗效果影响，采取随机对照设计29/433.3.分配隐藏隐藏什么？随机数字序列目标：防止选择性偏倚错误：“在进行双盲(患者和临床研究医师均不知道接收治疗方案是治疗组或者对照组)试验研究中，不存在随机化隐藏问题”盲法是防止实施偏倚和测量偏倚30/43分配隐藏是主要质量标准不隐藏分配方案可夸大效应高达42%以上系统评价正确地判定了原始研究分配隐藏情况吗?31/433.4.质量标准存在问题例:

试验设计是否科学；

研究对象纳入标准及其基本组成特征是否明确；

处理原因及其方法是否准确；

统计方法是否恰当；

是否对本研究所存在偏倚进行了讨论32/433.5.正确质量标准3.5.1.计分法:Jadad计分法随机非随机或不清楚0分随机1分描述了随机方法+随机序列产生2分33/43Jadad计分法双盲未实施双盲/不清楚0分提到双盲1分描述了方法且充分2分34/43Jadad计分法失访没有/不充分地描述0分描述了失访1分累计5分35/433.5.2.简易法(成份分析法)随机分配质量分三个等级：随机方法正确或充分(adequate)随机方法未描述(unclear)随机方法不正确或不充分(inadequate)分配隐藏质量分四个等级：隐藏方法正确或充分(adequate)隐藏方法未描述(unclear)隐藏方法不正确或不充分(inadequate)未采取分配隐藏(notused)盲法：以双盲或三盲，甚至四盲为佳减员偏倚：失访、丢失、退出36/43简易法4条标准全部为正确或充分者，A级，发生偏倚可能性最小4条标准中任1条为不清楚或未描述者，B级，有发生对应偏倚中等度可能性4条标准中任1条为不正确或不充分或未使用，为C级，有发生对应偏倚高度可能性37/434.纳入标准和排除标准“互补”4.1最常见错误纳入以病人为对象研究，排除动物试验纳入标准为采取选择性钙通道拮抗剂为干预办法随机和半随机对照试验，排除标准为不采取钙通道拮抗剂临床试验。38/43纳入标准和排除标准“互补”纳入标准：

（略）

原始文件内容为包括Parkin基因S/N167多态基因频率和/或等位基因频率独立病例对照研究；

原始文件类型为设计良好随机病例对照研究；排除标准

原始文件未包括Parkin基因S/N167多态基因频率对照研究；

原始文件试验设计不严谨。39/434.2.正确纳入标准与排除标准关系纳入标准是确定研究主体排除标准是确定研究主体中影响研究结果个体例1：纳入肠易激综合征患者，排除肠易激综合征合并有肠息肉患者例2：前列腺肥大普查，纳入男性，排除18岁以下男性40/434.3.纳入标准包含内容研究设计类型研究对象干预办法测量指标41/435.对(Cochrane)系统评价误解5.1错:“系统评价在全部临床试验完成之后才能进行”Cochrane系统评价是对当前相关临床试验按照严格纳入标准纳入研究，对纳入研究进行去伪存真、辨粗取精判定，采取meta分析或定性分析以取得对某干预办法疗效和安全性结论临床观察性研究临床相关原因千变万化，临床研究几无完结，Cochrane系统评价不是一次性结