中医内科学课件

鼓胀目录：☆概述☆病因病机☆诊察要点☆辨证论治☆预防调护☆结语☆临证备要概述一、定义二、文献摘要三、讨论范围一、定义

鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证,临床以腹大胀满,绷急如鼓,皮色苍黄,脉络显露为特征,故名鼓胀。

腹大胀满,绷急如鼓,皮色苍黄,脉络显露鼓：他觉证状胀：自觉证状定义文献摘要1、别称：“蛊胀”、“膨脝”、“蜘蛛蛊”、“单腹胀”2、分类：《灵枢·胀论》所列“五脏六腑胀”,即寓有本病最早的分类意义。《金匮要略·水气病脉证并治》篇之肝水、脾水、肾水,均以腹大胀满为主要表现,亦与鼓胀类似。明·李中梓《医宗必读·水肿胀满》说:在病名有鼓胀与蛊胀之殊，鼓胀者,中空无物,腹皮绷急,多属于气也。蛊胀者,中实有物,腹形充大,非虫即血也。《证治要诀·蛊胀》篇说:盖蛊与膨同,以言其急实如鼓,……俗称之为膨脝,又谓之蜘蛛病”。3、证状特征如《灵枢·水胀》篇载:“鼓胀何如?岐伯曰：腹胀,身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也。”

《景岳全书·气分诸胀论治》篇说:“单腹胀者名为鼓胀,以外虽坚满而中空无物,其像如鼓,故名鼓胀。又或以血气结聚,不可解散,其毒如蛊,亦名蛊胀,且股体无恙,胀惟在腹,故又名为单腹胀。4、病因病机：

与情志、劳欲、饮食等有关。凡有癥瘕、积块、痞块,即是胀病之根。血鼓的发病与接触河中疫水,感染“水毒”有关。各家针对不同病理因素提出其分类有气、血、水、虫多端。

5、治疗原则：《景岳全书》提出治胀当辨虚实。明·李挺提出本病的治疗法则,《医学人门·鼓胀》说:凡胀初起是气,久则成水,……治胀必补中行湿,兼以消积,更断盐酱。文献摘要三、讨论范围西医学所指的肝硬化腹水,包括病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性、营养不良性等多种原因导致的肝硬化腹水。其它疾病出现的腹水,如结核性腹膜炎腹水、丝虫病乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤、慢性缩窄性心包炎、肾病综合征等,符合鼓胀特征者,亦可参照本节内容辨证论治,同时结合辨病处理。病因病机一、病因酒食不节、情志剌激、虫毒感染、病后续发

酒食不节酿湿生热

蕴聚中焦损伤脾胃水谷精微失于输布湿浊内聚,

情志剌激

肝失疏泄

气机滞涩

由气及血

络脉瘀阻克伐脾胃

脾运失健

水湿内停

虫毒感染

阻塞经隧

脉道不通

久延失治

肝脾两伤

形成癥积;

黄疸日久湿邪蕴阻

肝脾受损癥积不愈气滞血瘀水湿久泻久利气阴耗伤

肝脾受损

生化乏源

水湿停留气滞血涩气滞血瘀水湿气滞血瘀二病机

基本病理：肝、脾、肾受损,气滞、血瘀、水停腹中。病理因素:气滞、血瘀、水湿

病变脏器：在于肝脾,久则及肾。病理性质：本虚标实。本虚:肝、脾、肾受损,标实:气、血、水初起：

肝脾先伤,气滞湿阻,以实为主

后期：肝脾肾俱虚，邪实甚，以虚为主。预后：反复发作，预后不良。转归：早期,正虚不著,经适当调治,腹水可以消失,病情可趋缓解。晚期,邪实正虚,则预后较差,腹水反复发生,病情不易稳定。变证：阴虚血热，络脉瘀损可致鼻衄、齿衄,甚或大量呕血、便血;肝肾阴虚,邪从热化,蒸液生痰,内蒙心窍,引动肝风

则见神昏谵语、痉厥严重征象;脾肾阳虚,湿浊内蒙,蒙蔽心窍

神糊昏厥之变,终至邪陷正虚,气阴耗竭,由闭转脱,病情极为险恶。

【诊查要点】

一、诊断依据二、病证鉴别

1、鼓胀与水肿

2、气鼓、水鼓、血鼓三、相关检查一、诊断依据

1.

初起脘腹作胀,食后尤甚,继而腹部胀大如鼓,重者腹壁青筋显露,脐孔突起。

2.

常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象,可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。肝掌面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。蜘蛛痣3．本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。诊断依据二、病证鉴别名称病机主证兼证鼓胀肝、脾、肾受损,气、血、水互结于腹中腹部胀大为主,四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿每兼见面色青晦,面颈部有血痣赤缕,胁下癥积坚硬,腹皮青筋显露等水肿肺、脾、肾功能失调,水湿泛溢肌肤

浮肿多从眼险开始,继则延及头面及肢体,或下肢先肿,后及全身,

每见面色晄白,腰酸倦怠等,水肿较甚者亦可伴见腹水。1.鼓胀与水肿2.气臌、水臌与血臌

名称病机证状气臌肝郁气滞

腹部膨隆,暖气或矢气则舒,腹部按之空空然,叩之如鼓,

水臌阳气不振，水湿内停腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿；血臌肝脾血瘀水停。脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，三：相关检查鼓胀为腹内积水,可用超声波探测腹水,了解腹水量。腹腔穿刺液检查有助于区分漏出液和渗出液。腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细菌培养、结核杆菌豚鼠接种及酶、化学物质测定,均为辅助诊断手段。鼓胀与西医肝硬化失代偿期关系最为密切,常由病毒性肝炎所致,血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据.血吸虫性肝硬化患者粪检可见虫卵或孵化有毛蚴,皮内试验、环卵沉淀反应、血清学检查等可作为血吸虫感染依据。肝功能、

B超、

CT、

MRI、腹腔镜、肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别。消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道、胃底静脉曲张的情况。一、辨证要点

本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次,标实者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛,本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。

(参见气、血、水臌）二、治疗原则

标实为主者,当根据气、血、水的偏盛,分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法,同时配以疏肝健脾；本虚为主者,当根据阴阳的不同,分别采取温补脾肾或滋养肝肾法,同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂,故治当攻补兼施,补虚不忘实,泻实不忘虚。

三、证治分类

1.气滞湿阻证主证：腹胀按之不坚,胁下胀满或疼痛,兼证：饮食减少,食后胀甚,得暧气、矢气稍减,小便短

,舌脉：舌苔薄白腻,脉弦。证机概要:肝郁气滞,脾运不健,湿浊中阻。治法:疏肝理气

,运脾利湿。代表方:柴胡疏肝散合胃苓汤加减。前方以疏肝理气为主,适用于胸胁闷胀疼痛较著者;后方以运脾利湿消胀为

,适用于腹胀,尿少,苔腻较著者。

常用药:柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理气

;川芎、白芍养血和血;苍术、厚朴、陈皮运脾化湿消胀;茯苓、猪苓利水渗湿。加减：1、胸脘痞闷,腹胀,噫气为快,气滞偏甚者,可酌加佛手、沉香、木香调畅气机;2、如尿少,腹胀,苔腻者,加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用;3、若神倦,便糖,舌质淡者,宜酌加党参、附片、干姜、川椒以温阳益气,健脾化湿;4、如兼胁下刺痛,舌,脉涩者,可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。

2.水湿困脾证

主证：腹大胀满,按之如囊裹水,甚则颜面微浮,下肢浮肿,兼证：脘腹痞胀,得热则舒,精神困倦,怯寒懒动,小便少,大便溏,舌脉：舌苔白腻,脉缓。证机概要:湿邪困遏,脾阳不振,寒水内停。治法:温中健脾,行气利水。代表方:实脾饮加减。本方有振奋脾阳,温运水湿的作用,适用于脾阳不振,寒湿内盛之肿胀o

常用药:白术、苍术、附子、干姜振奋脾阳,温化水湿;厚朴、木香、草果、陈皮行气健脾除湿;连皮茯苓、泽泻利水渗湿。加减

浮肿较甚,小便短少,可加肉桂、猪苓、车前子温阳化气,利水消肿;如兼胸闷咳喘,可加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水,止咳平喘;如胁腹痛胀,可加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络;如脘闷纳呆,神疲,便汤、下肢浮肿,可加党参、黄芪、山药、泽泻等健脾益气利水o3.水热蕴结证

主证：腹大坚满,脘腹胀急,兼证：烦热口苦,渴不欲饮,或有面、目、皮肤发黄,小便赤涩,大便秘结或溏垢,舌脉：舌边尖红,苔黄腻或兼灰黑,脉象弦数。证机概要:湿热壅盛,蕴结中焦,浊水内停。治法:清热利湿,攻下逐水。代表方:中满分消丸合茵陈蒿汤加减。中满分消丸有清热化湿,行气利水作用,适用于湿热蕴结,脾气阻滞所致胀满;茵陈蒿汤清泄湿热,通便退黄,用于湿热黄疸。

常用药:茵陈、金钱草、山栀、黄柏清化湿热;苍术、厚朴、砂仁行气健脾化湿;大黄、猪苓、泽泻、车前子、滑石分利二便。热势较重,常加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒;小便赤涩不利者,加陈葫芦、蟋蟀粉(另吞服

)行水利窍;如腹部胀急殊甚,大便干结,可用舟车丸行气逐水,但其作用峻烈,不可过用。

4.瘀结水留证

主证：脘腹坚满,青筋显露,胁下癥结痛如针刺,兼证：面色晦暗黧黑,或见赤丝血缕,面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹,口干不欲饮水,或见大便色黑,舌脉：舌质紫黯或有紫斑,脉细涩。证机概要:肝脾瘀结、络脉滞涩,水气停留。治法:活血化瘀,行气利水。代表方：调营饮加减。本方活血化瘀,行气利水,适用于瘀血阻滞,水湿内停之肿胀。常用药

:当归、赤芍、桃仁、三棱、莪术、鳖甲化瘀散结;大腹皮行气消胀;马鞭草、益母草、泽兰、泽泻、赤获苓化瘀利水。胁下癥积肿大明显,可选加穿山甲、地鳖虫、牡蛎,或配合鳖甲煎丸内服,以化瘀消癥;如病久体虚,气血不足,或攻逐之后,正气受损,宜用八珍汤或人参养营丸等补养气血;如大便色黑,可加参三七、茜草、侧柏叶等化瘀止血;如病势恶化,大量吐血、下血,或出现神志昏迷等危象,当辨阴阳之衰脱而急救之。加减5．阳虚水盛证

主证：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，兼证：面色苍黄，或呈恍白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷浮肿，小便短少不利，舌体胖，质紫，舌脉：苔淡白，脉沉细无力。证机概要：脾肾阳虚，不能温运，水湿内聚。治法：温补脾肾，化气利水代表方：附子理苓汤或济生肾气丸加减。常用药：附子、干姜、人参、白术、鹿角片、葫芦巴温补脾肾；茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子利水消胀。加减：脾阳虚弱，神疲乏力，少气懒言，纳少，便溏者，可加黄芪、山药、苡仁、扁豆益气健脾；偏于肾阳虚衰，面色苍白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙灵脾等，以温补肾阳。6．阴虚水停证

主证：腹大胀满，或见青筋暴露，兼证：面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻纽，牙龈出血，小便短少，舌脉：舌质红绛，苔少，或光剥，脉弦细数。证机概要：肝肾阴虚，津液失布，水湿内停。治法：滋肾柔肝，养阴利水代表方：六味地黄丸合一贯煎加减常用药：沙参、麦冬、生地、山萸、枸杞子、楮实子滋养肾阴；猪苓、茯苓、泽泻、玉米须淡渗利湿。加减：津伤口干明显，可酌加石斛、玄参、芦根等养阴生津；如青筋显露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水；如腹胀甚，加枳壳、大腹皮、以行气消胀；兼有潮热，烦躁、酌加地骨皮、白薇、栀子以清热；齿鼻纽血，加仙茅根、藕节、仙鹤草之类以凉血止血；如阴虚阳浮，症见耳鸣，面赤、颧红加龟板、鳖甲、牡蛎等滋阴潜阳；湿热留恋不清，溲赤涩少，酌加知母、黄柏、六一散、金钱草等清热利湿。附：变证

鼓胀后期，肝、脾、肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大量出血、昏迷、虚脱多种危重证候。1、大出血骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。多属瘀热互结，热破血溢，治宜清热凉血、活血止血，方用犀角地黄汤加三七、仙鹤草、地榆炭、大黄炭等。若大出血之后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低微，脉细微欲绝，治宜扶正固脱，益气摄血，方用大剂独参汤加山萸肉，并可于“血证”互参。

2、

昏迷痰热内扰，蒙蔽心窍，症见神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数，治当清热豁痰，开窍熄风，方用安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减，宜可用醒脑静注射液滴注。若痰浊壅盛，蒙蔽清窍证见静卧嗜睡，语无伦次，神情淡漠，舌苔厚腻，治当化痰泄浊开窍，方用苏合香丸合菖蒲郁金汤。辨证论治简表证型症状舌脉治法方药气滞食阻水湿困脾水热蕴结瘀结水留阳虚水湿阴虚水停腹大胀满，或见青筋暴露，大出血骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑昏迷【预防调护】宜进清淡、富有营养而且宜消化之食物。低盐饮食，调理情志，加强护理。

【结语】

鼓胀是指腹部胀大如鼓而言。病因：多端，情志刺激、酒食不节、虫毒感染、病后续发病机关键：肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水停聚腹中所致。病变脏腑：肝、脾、肾辨证要点：辨虚实标本：

治疗：偏实者疏肝运脾为原则，根据气、血、水三者的偏盛，采用理气、化瘀、行水等法。偏虚者以扶正为主。根据阳虚水盛与阴虚水停的不同，采用温阳利水，合养阴利水之法。注意虚实之间的转化与错杂，重视调理脾胃。把祛邪与扶正有机的结合起来。

思考题1.

鼓胀的概念？2.

鼓胀的诊断依据？3.

鼓胀的病因病机？（试述鼓胀的病因病机要点）4.

鼓胀与水肿的区别？5.

鼓胀的分类及其表现及病理？6.

鼓胀的辩证要点？7.

鼓胀的治疗原则？8.

鼓胀的证、治、方、药？9.

鼓胀的变证有哪些？10.

临证备要

1、关于逐水法的应用：可遵照《素问阴阳应象大伦》：“中满者，泻之于内”的原则，酌情使用逐水之法，以缓其苦急，主要适合用于水湿蕴结、水湿困脾证。常用逐水方药如牵牛子粉，每次吞服1.5~3克,每天1~2次。或舟车丸、控涎丹、十枣汤等选用一种。舟车丸每服3~6克,每日1次,清晨空腹温开水送下o控涎丹3~5克,清晨空腹顿服。十枣汤可改为药末,芫花、甘遂、大载等份,装胶囊,每服1.5~3克,用大枣煎汤调服,每日1次,清晨空腹服。以上攻逐药物,一般以2~3天为一疗程,必要时停3~5天后再用。临床使用注意事项:①中病即止:在使用过程中,药物剂量不可过大,攻逐时间不可过久,遵循“衰其大半而止”的原则,以免损伤脾胃,引起昏迷、出血之变。②严密观察:服药时必须严密观察病情,注意药后反应,加强调护。一旦发现有严重呕吐、腹痛、腹泻者,即应停药,做相应处理。③明确禁忌症:鼓胀日久,正虚体弱,或发热,黄日渐加深,或有消化道溃疡,曾并发消化道出血,或见出血倾向者,均不宜使用。2.注意祛邪与扶正药物的配合:

本病患者腹胀腹大,气、血、水壅塞,治疗每用祛邪消胀诸法。若邪实而正虚,在使用行气、活血、利水、攻逐等法时,又常需配合扶正药物。临证还可根据病情采用先攻后补,或先补后攻,或攻补兼施等方法,扶助正气,调理脾胃,减少副作用,增强疗效。3.鼓胀“阳虚易治,阴虚难调”:水为阴邪,得阳则化,故阳虚患者使用温阳利水药物,腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀,温阳易伤阴,滋阴又助湿,治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之品,如沙参、麦冬、槠实子、干地黄、芦根、茅根、猪苓、茯苓、泽泻、车前草等,以达到滋阴生津而不黏腻助湿的效果。此外,在滋阴药中少佐温化之品(如小量桂枝或附子),既有助于通阳化气,又可防止滋腻太过。4.腹水消退后仍须调治:经过治疗,腹水可能消退,但肝脾肾正气未复,气滞血络不畅,腹水仍然可能再起,此时必须抓紧时机,疏肝健脾,活血利水,培补正气,进行善后调理,以巩固疗效。目录：☆概述☆病因病机☆诊察要点☆辨证论治☆预防调护☆结语☆临证备要概述一、定义二、文献摘要三、讨论范围一、定义：

瘿病是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。古籍中有称瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名者。二、文献摘要1、病因病机：瘿的发病与水土和情志因素有关《三国志·魏书》引《魏略》有“发愤生瘿”

《诸病源候论·瘿候》认为“诸山水黑土中,出泉流者,不可久居,常食令人作瘿病,动气增患”

。《圣济总录·瘿瘤门》“山居多瘿颈

,处险而瘿也”

2、分类：

《圣济总录·瘿瘤门》从病因的角度进行了分类,“石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。石与泥则因山水饮食而得之;忧、劳、气则本于七情

"。《三因极一病证方论·瘿瘤证治》主要根据瘿病局部症状的不同,提出了瘿病的另外一种分类:“坚硬不可移者,名曰石瘿;皮色不变,即名肉瘿;筋脉露结者,名筋瘿;赤脉交络者,名血瘿;随忧愁消长者,名气瘿。”其对本病的分类更切合临床实际,

二、文献摘要3、治疗：晋代《肘后方》首先用昆布、海藻治疗瘿病。《三因极一病证方论·瘿瘤证治》谓

:“五瘿皆不可妄决破,决破则脓血崩溃,多致夭枉。”强调治疗以内服药物为主,不可轻易施以刀针。《儒门事亲·瘿》指出

,常食海带、海藻、昆布可消瘿

,以之作为防治瘿病的方法。《本草纲目》明确指出黄药子有“凉血降火

,消瘿解毒”的功效

,《外科正宗·瘿瘤论》认为采用的主要治法是

"行散气血

"、

"行痰顺气

"、

"活血散坚

",

该书所载的海藻玉壶汤等方

,至今仍为临床所习用。三、讨论范围：现代医学的以甲状腺肿大为主要临床表现的疾病可参照本节辨证论治

,如单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。

颈前喉结两旁结块肿大【病因病机】

一、病因

1.情志内伤

2.饮食及水土失宜

3.体质因素二．病机情志内伤

饮食

体质因素忿郁恼怒忧愁思虑气机郁滞精液不布凝聚成痰气滞痰凝水土失宜脾失健运聚湿成痰——痰凝影响气血运行妇人经孕产乳＋情志及饮食素体阴虚痰火郁滞化火气郁痰结气滞血瘀气滞、痰凝、血瘀壅结颈前肝郁化火气滞、痰凝、血瘀壅结颈前基本病机主要在肝脾,与心有关。

病位以实证居多，久病由实致虚,可见气虚、阴虚等虚候或虚实夹杂之候。

病性二、病机小结初期：气滞、痰凝；日久气、痰、血互结病机转化（两个危象）痰气郁结————→化火---------→肝火亢盛证；火热内盛————→阴虚火旺之候,其中以心肝阴虚最为常见；气滞痰气郁结

耗伤阴津,深入血分,血液运行不畅,形成痰结血瘀之候。↓阴虚火旺的各种症状常随病程的延长而加重,当出现烦躁不安、谵妄神昏、高热、大汗、脉疾等症状时,

为病情危重的表现。

若肿块在短期内迅速增大,质地坚硬,结节高低不平者,可能恶变,预后不佳。【诊查要点】

一、诊断依据1.瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为临床特征,可随吞咽动作而上下移动。初作可如樱挑或指头大小,一般生长缓慢。大小程度不一,大者可如囊如袋,触之多柔软、光滑,病程日久则质地较硬,或可们及结节。

2.多发于女性,常有饮食不节、情志不舒的病史,或发病有一定的地区性。

3.早期多无明显的伴随症状,发生阴虚火旺的病机转化时,可见低热、多汗、心悸、眼突、手抖、多食易饥、面赤、脉数等表现。二、病证鉴别病症相同点不同点瘿病颈项部出现肿块瘿病肿块在颈部正前方,肿块一般较大。瘰疠瘰疬的病变部位在颈项的两侧或领下,肿块一般较小,每个约黄豆大,个数多少不等,正如《外台秘要·瘿病》说:“瘿病喜当颈下,当中央不偏两边也”

。如《素问病机气宜保命集·瘰疬论》说:“

夫瘰疬者

,经所谓结核是也。或在耳前后,连及颐颌,下连缺盆,皆为瘰疬。”《外科正宗·瘰疬论》言

:“

瘰疬者,累累如贯珠,连接三五枚”。

2.瘿病与消渴

病症相同点不同点瘿病阴虚火旺证有多食易饮,无多饮、多尿等症,而以颈前有瘿肿为主要特征,并伴有烦热心悸,急躁易怒,眼突

,脉数等症。消渴病以多饮、多食、多尿为主要临床表现,三消的症状常同时并见,尿中常有甜味,而颈部无瘿肿。

3.瘿囊与瘿瘤

病症症状表现病机瘿囊

瘿囊颈前肿块较大,两侧比较对称,肿块光滑,柔软,主要病机为气郁痰阻,若日久兼瘀血内停者,局部可出现结节。瘿瘤颈前肿块偏于一侧,或一侧较大,或两侧均大,

瘿肿大小如桃核,质较硬。病情严重者,肿块迅速增大,质地坚硬,表面高低不平。瘿瘤表现为主要病机为气滞、痰结、血瘀。三、相关检查

血清总三腆甲状腺原氨酸(TT3)和总甲状腺素

(TT4)升高,血清游离三腆甲状腺原氨酸(FT3)和游离甲状腺素(FT4)升高,血清促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验,TSH不升高,甲状腺摄

131腆率增高,可确定为甲状腺机能亢进症。单纯性甲状腺肿的甲状腺功能检查TT3、TT4FT3FT4一般正常,血清TSH值亦正常。甲状腺

B超和甲状腺核素扫描检查,有助于确定甲状腺的位置、外形、大小及结节性质。抗甲状腺球蛋白抗体、抗微粒体抗体、抗核抗体等免疫学检查有助于甲状腺疾病的鉴别诊断。【辨证论治】

一、辨证要点本病的辨证需辨明在气在血、火旺与阴伤的不同及病情的轻重。

1.辨在气与在血病在气分：颈前肿块光滑,柔软,属气郁痰阻；病在血分：病久肿块质地较硬,甚则质地坚硬,表面高低不平,属痰结血瘀。

2.辨火旺与阴伤如兼见烦热,易汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指颤抖,面部烘热,口苦,舌红苔黄,脉数者,为火旺；如见心悸不宁,心烦少寐,易出汗,手指颤动,两目干涩,头晕目眩,倦怠乏力,舌红,脉弦细数者,为阴虚。二、治疗原则基本治则：理气化痰,消瘿散结瘿肿质地较硬及有结节者,配合活血化瘀；火郁阴伤而表现阴虚火旺者,以滋阴降火为主。三、证治分类

1、

气郁痰阻主证：颈前喉结两旁结块肿大,质软不痛,颈部觉胀,兼证：胸闷,喜太息,或兼胸胁窜痛,病情常随情志波动舌脉：苔薄白,脉弦。证机概要:气机郁滞,痰浊壅阻,凝结颈前。治法:理气舒郁,化痰消瘿。代表方:四海舒郁丸。本方功能理气解郁,化痰软坚,消瘿散结；适用于瘿病早期由痰气郁结所致者。常用药:昆布、海带、海藻、海螺捕、海蛤壳、浙贝母化痰软坚,消瘿散结；郁金、青木香、青陈皮疏肝理气。加减：1、肝气不舒明显而见胸闷、胁痛者,加柴胡、枳壳、香附、延胡索、川楝子；

2、咽部不适,声音嘶哑者,加桔梗、牛榜子、木蝴蝶、射干利咽消肿。2.痰结血瘀证

主证：颈前喉结两旁结块肿大,按之较硬或有结节,肿块经久未消。兼证：胸闷,纳差,舌脉：舌质暗或紫,苔薄白或白腻,脉弦或涩。证机概要:痰气交阻,血脉瘀滞,搏结成瘿。治法:理气活血,化痰消瘿。代表方:海藻玉壶汤。本方既能理气化痰消瘿,又能养血活血,适用于气滞、痰阻、血瘀壅结颈前所致的瘿病。常用药

:海藻、昆布、海带化痰软坚,消瘦散结;青皮、陈皮、半夏、胆南星、浙贝母、连翘、甘草理气化痰散结；当归、赤芍、川芎、丹参养血活血。加减：1．胸闷不舒加郁金、香附、积壳理气开郁；2．郁久化火而见烦热、舌红苔黄、脉数者,加夏枯草、丹皮、玄参、栀子；3．纳差、便溏者,加白术、茯苓、山药健脾益气；结块较硬或有结节者,可酌加黄药子、三棱、莪术、露蜂房、僵蚕、穿山甲等,以增强活血软坚、消瘿散结的作用；4．若结块坚硬且不移者，可加土贝母、莪术、山慈姑、天葵子、半枝莲、犀黄丸以散瘀通络,解毒消肿。本型多由气郁痰阻证发展而来,一般需较长时间服药，方可取效。

3.肝火旺盛证

主证：颈前喉结两旁轻度或中度肿大,一般柔软光滑,兼证：烦热,容易出汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指颤抖,面部烘热,舌脉：口苦,舌质红,苔薄黄,脉弦数。证机概要:痰气交阻,气郁化火,壅结颈前。治法:清肝泄火,消瘿散结。代表方:栀子清肝汤合消瘰丸加减。栀子清肝汤清肝泻火,适用于肝郁化火之瘿病；消瘰丸清热化痰,软坚散结,适用于痰结化热之瘿病。常用药

:柴胡疏肝解郁；栀子、丹皮清泄肝火；当归养血活血；白芍柔肝；配合牛蒡子散热利咽消肿；生牡蛎、浙贝母化痰软坚散结；玄参滋阴降火。

加减：1、肝火旺盛,烦躁易怒,脉弦数者可加龙胆草、黄苓、青黛、夏枯草；2、手指颤抖者,加石决明、钩藤、白蒺藜、天麻平肝熄风；3、兼见胃热内盛而见多食易饥者,加生石膏、知母；4、火郁伤阴,阴虚火旺而见烦热,多汗,消瘦乏力,舌红少苔,脉细数等症者,可用二冬汤合消瘰丸加减。4.心肝阴虚证主证：颈前喉结两旁结块或大或小,质软,病起较缓,兼证：心悸不宁,心烦少寐,易出汗,手指颤动,眼干,目眩,倦怠乏力,舌脉：舌质红,苔少或无苔,舌体颤动,脉弦细数。证机概要:气火内结日久,心肝之阴耗伤。治法:滋阴降火

,宁心柔肝。代表方:天王补心丹或一贯煎加减。天王补心丹滋阴清热,宁心安神,适用于心阴亏虚为主者；一贯煎养阴疏肝,适用于肝阴亏虚兼肝气郁结者。常用药:以生地、沙参、玄参、麦冬、天冬养阴清热；人参、夜苓益气宁心；当归、枸杞子养肝补血；丹参、酸枣仁、柏子仁、五味子、远志养心安神；川楝子疏肝理气。加减：1、虚风内动,手指及舌体颤抖者,加钩藤、白蒺藜、鳖甲、白芍；2、脾胃运化失调致大便稀溏,便次增加者,加白术、薏仁、怀山药、麦芽；3、肾阴亏虚而见耳鸣、腰酸膝软者,酌加龟板、桑寄生、牛膝、女贞子；4、病久正气伤耗,精血不足,而见消瘦乏力,妇女月经量少或经闭

男子阳痿者

,可酌加黄芪、太子参、山茱萸、熟地、枸杞子、制首乌等。

辨证论治兼表证型主证兼证舌脉治则方药【预防调护】因水土失宜所致者,应注意饮食调摄,在容易发生缺腆性甲状腺肿的地区,可经常食用海带

,使用加腆食盐(食盐中加入万分之一的腆化销或腆化饵)。患者应保持精神愉快,防止情志内伤。在病程中,要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软硬及活动度等方面的变化。如瘿肿经治不消,增大变硬,应高度重视,防止恶变。【结语】1、定义：瘿病以颈前喉结两旁结块肿大为基本临床特征,2、病因：主要由情志内伤,饮食及水土失宜引起,并与体质有密切关系。3、病机：气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病理4、分型：气滞痰阻、痰结血瘀、肝火旺盛、心肝阴虚5、转化,：气郁痰阻痰结血瘀证,气郁化火肝火旺盛证,

心肝阴虚证。火旺阴虚互见6、治疗：对于前两种证候的瘿病,治疗一般均以理气化痰、活血软坚、消瘿散结为主；对后两种证候的瘿病,则应重在滋阴降火。7、预防：防止情志内伤并注意饮食调摄。【临证备要】

1.瘿病与现代医学的甲状腺疾病有关

,临证时甲状腺疾病无论有无甲状腺肿大

,皆可参照本节辨证论治。如部分甲状腺功能亢进病人

,甲状腺并不肿大

,但表现为肝火亢盛证

,后期表现为阴虚火旺证

,可按照本病的上述两型辨证论治。2.瘿病的病变是一个动态变化的过程

,随着病机的转化

,在不同的病变阶段具有不同的病机特点。因此

,在治疗上应根据不同的病机施以相应的治法及用药。如火盛

,宜清热泄火

,药用丹皮、栀子、生石膏、黄连、黄苓、青黛、夏枯草、元参等

;如痰凝

,宜化痰散结

,药用海藻、昆布、浙贝母、海蛤壳、陈皮、半夏、获苓、制南星、瓜萎、生牡蛎等

;如血瘀,宜活血软坚,药用当归、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪术、丹参、炮山甲等。本病后期

,多出现由实转虚

,如阴伤

,宜养阴生津

,药用生地、元参、麦冬、天冬、沙参、白芍、五味子、石斛等

;如气虚

,宜益气健脾

,药用黄茂、党参、白术、茯苓、山药、黄精等

;气阴两虚者

,药用黄丧、太子参、麦冬、五味子、黄精、玉竹、女贞子等。3.瘿病早期出现眼突者,证属肝火痰气凝结,应治以化痰散结

,清肝明目,药用夏枯草、生牡蛎、菊花、青葙子、蒲公英、石决明。后期出现眼突者,为脉络涩滞,瘀血内阻所致,应治以活血散瘀,益气养阴,药用丹参、赤芍、泽兰、生牡蛎、山慈菇、黄芪、枸杞子、谷精草等。4.中医学的许多消瘿散结的药物

,如四海舒郁丸中的海带、海藻、海螺捕、海蛤壳等药物的含腆量都较高,临证时须注意

,若患者确系腆缺乏引起的单纯性甲状腺肿大,此类药物可以大量使用

,若属甲状腺功能充进之症

,则使用时需慎重。5.黄药子具有消瘿散结、凉血降火之功效

,治疗痰结血瘀证和肝火旺盛证时可配合应用。但黄药子有小毒

,长期服用对肝脏损害较大,必须慎用

,用量一般不宜超过

10克。一．定义：

腰痛又称“腰脊痛”，是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。

[概述]

二．文献摘要：1．《素问·脉要精微论》载：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，首先提出了肾与腰部疾病的密切关系。2．《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》言：“肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”论述了寒湿腰痛的发病、症状与治法。

3．《诸病源候论·腰背病诸候》认为，腰痛是由于“肾经虚，风冷乘之”，“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。”在发病方面强调肾虚，风寒留着，劳役伤肾，坠堕伤腰及寝卧湿地等因素，并以突然发作者，称卒腰痛，反复发作，经久不愈者称久腰痛。

4.《丹溪心法·腰痛》谓：“腰痛主湿热，肾虚，瘀血，挫闪，有痰积”。

《七松岩集·腰痛》指出：“然痛有虚实之分，所谓虚者，是两肾之精神气血虚也，凡言虚证，皆两肾自病耳。所谓实者，非肾家自实，是两腰经络血脉之中，为风寒湿之所侵，闪肭挫气之所得，腰内空腔之中为湿痰瘀血凝滞，不通而为痛，当依据脉证辨悉而分治之。”对腰痛常见的病因和虚实作了概括。

对于腰痛治疗，清代李用梓《证治汇补·腰痛》指出：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。”这种分清标本先后缓急的治疗原则，在临床具有重要指导意义。

三．范围：腰肌纤维炎、强直性脊柱炎、腰椎骨质增生、腰椎间盘病变、腰肌劳损等凡以腰痛为主要症状者，可参考本节辨证论治。

[病因病机]

一、病因1．外邪侵袭2．体虚年衰3．跌仆闪挫

筋脉痹阻腰府失养腰痛二.病机1.病位：肾及诸经脉2.病机关键：经脉痹阻，腰府失养[诊查要点]

一、诊断依据1．急性腰痛，病程较短，轻微活动即可引起一侧或两侧腰部疼痛加重，脊柱两旁常有明显的按压痛。2．慢性腰痛，病程较长，缠绵难愈，腰部多隐痛或酸痛。常因体位不当，劳累过度，天气变化等因素而加重。3．本病常有居处潮湿阴冷、涉水冒雨、跌仆挫闪或劳损等相关病史。

二、病证鉴别1．腰痛与背痛、尻痛、胯痛腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及两侧胯部的疼痛，疼痛的部位不同，应予区别。2．腰痛与肾痹腰痛是以腰部疼痛为主；肾痹是指腰背强直弯曲，不能屈伸，行动困难而言，多由骨痹日久发展而成。

三、相关检查1．诊断风湿和类风湿等疾病——血常规、抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、类风湿因子等2．诊断腰椎病变——拍摄腰椎、骶髂关节X光或CT片3．诊断泌尿系统疾病——血、尿和泌尿系统影像学检查4．妇科疾病——妇科检查一、辨证要点腰痛病因主要为外感、内伤与跌仆闪挫。外感者——多起病较急，腰痛明显，常伴有外感症状；内伤者——多起病隐袭，腰部酸痛，病程缠绵，常伴有脏腑症状，多见于肾虚；跌仆闪挫者——起病急，疼痛部位固定，瘀血症状明显，常有外伤史可鉴。

[辨证论治]二、治疗原则腰痛治疗当分标本虚实。感受外邪——属实，治宜祛邪通络，根据寒湿、湿热的不同，分别予以温散或清利；外伤腰痛——属实，治宜活血祛瘀，通络止痛为主；内伤致病——多属虚，治宜补肾固本为主，兼顾肝脾；虚实兼见者，宜辨主次轻重，标本兼顾。

[证治分类]寒湿腰痛湿热腰痛瘀血腰痛肾虚腰痛（1）肾阴虚（2）肾阳虚1．寒湿腰痛主证：腰部冷痛重着，转侧不利，逐渐加重，静卧病痛不减，寒冷和阴雨天则加重。舌脉：舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。证机概要：寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不利。治法：散寒行湿，温经通络。代表方：甘姜苓术汤加减。本方有温中、散寒、化湿作用，适用于寒湿闭阻经脉而致腰脊疼痛之证。常用药：干姜、桂枝、甘草、牛膝——温经散寒，通络止痛；茯苓、白术——健脾渗湿；杜仲、桑寄生、续断——补肾壮腰。加减：若寒邪偏胜，腰部冷痛，拘急不舒——可加熟附片、细辛；若湿邪偏胜，腰痛重着，苔厚腻——可加苍术、薏苡仁；年高体弱或久病不愈，肝肾虚损，气血亏虚，而兼见腰膝酸软无力，脉沉弱等症，宜独活寄生汤加附子。

2．湿热腰痛主证：腰部疼痛，重着而热，暑湿阴雨天气症状加重，活动后或可减轻，身体困重，小便短赤舌脉：苔黄腻，脉濡数或弦数。证机概要：湿热壅遏，经气不畅，筋脉失舒。治法：清热利湿，舒筋止痛。代表方：四妙丸加减。本方有清利湿热，舒筋通络，强壮腰脊作用，适用于湿热壅遏，经脉不舒，腰脊疼痛。常用药：苍术、黄柏、薏苡仁——清利下焦湿热木瓜、络石藤——舒筋通络止痛；川牛膝——通利筋脉，引药下行，兼能强壮腰脊加减：

若小便短赤不利，舌质红，脉弦数——加栀子、萆藓、泽泻、木通以助清利湿热；湿热蕴久，耗伤阴津，腰痛，伴咽于，手足心热，治当清利湿热为主，佐以滋补肾阴，酌加生地、女贞子、旱莲草。选用药物要注意滋阴而不恋湿。

3.瘀血腰痛主证：腰痛如刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，轻者俯仰不便，重则不能转侧。部分病人有跌仆闪挫病史。舌脉：舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。证机概要：瘀血阻滞，经脉痹阻，不通则痛。治法：活血化瘀，通络止痛。代表方：身痛逐瘀汤加减。本方有活血通络止痛作用，适用于腰部外伤，瘀血阻脉，腰痛如刺。常用药：当归、川芎、桃仁、红花、廑虫——活血祛瘀，疏通经脉；香附、没药、五灵脂、地龙——行气活血，通络止痛，祛瘀消肿；牛膝——活血化瘀，引药下行，并能强壮腰脊。加减：若兼有风湿者，肢体困重，阴雨天加重——加独活、秦艽、狗脊；日久肾虚者——加桑寄生、杜仲、续断、熟地黄有跌仆、扭伤、挫闪病史——加乳香、青皮行气活血止痛；瘀血明显，腰痛入夜更甚——加全蝎、蜈蚣、白花蛇等虫类药以通络止痛。

4．肾虚腰痛

(1)肾阴虚主证：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈心烦少寐，口燥咽干，面色潮红，手足心热舌脉：舌红少苔，脉弦细数。证机概要：肾阴不足，不能濡养腰脊。治法：滋补肾阴，濡养筋脉。代表方：左归丸加减。本方有滋阴补肾，强壮腰脊作用，适用于肾阴亏虚，腰脊失于濡养，腰痛绵绵，五心烦热。常用药：熟地黄、枸杞子、山萸肉、山药、龟板胶——滋补肾阴；菟丝子、鹿角胶、牛膝——温肾壮腰，阳中求阴。加减：肾阴不足，常有相火偏亢，可酌情选用知柏地黄丸或大补阴丸加减化裁；虚劳腰痛，日久不愈，阴阳俱虚，阴虚内热者，可选用杜仲丸。(2)肾阳虚主证：腰部隐隐作痛，酸软无力，缠绵不愈，局部发凉，喜温喜按，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作，少腹拘急，面色咣白，肢冷畏寒。舌脉：舌质淡，脉沉细无力。证机概要：肾阳不足，不能温煦筋脉。治法：补肾壮阳，温煦经脉。代表方：右归丸加减。本方有补肾壮腰，温养命门火作用，适用于肾阳不足，筋脉失于

温煦，腰痛绵绵，拘急肢冷。

常用药：肉桂、附子、鹿角胶、杜仲、菟丝子——温阳补肾，强壮腰脊；熟地、山药、山萸肉、枸杞子——滋阴益肾，阴中求阳。加减：肾虚及脾，脾气亏虚，证见腰痛乏力，食少便溏，甚或脏器下垂，应补肾为主，佐以健脾益气，升举清阳，加黄芪、党参、升麻、柴胡、白术。如无明显阴阳偏盛者，可服用青娥丸，补肾治腰痛；房劳过度而致肾虚腰痛者，可用血肉有情之品调理，如河车大造丸、补髓丹等。

[预防调护]

1．预防腰痛，应注意在日常生活中要保持正确的坐、卧、行体位，劳逸适度，不可强力负重，避免腰部跌仆闪挫。2．避免坐卧湿地，暑季湿热郁蒸时，亦应避免夜宿室外，贪冷喜凉。涉水冒雨或身汗出后即应换衣擦身，或服用生姜红糖茶，以发散风寒湿邪。

3．急性腰痛，应及时治疗，愈后注意休息调养，以巩固疗效。慢性腰痛除药物治疗外，注意腰部保暖，或加用腰托固护，避免腰部损伤。避免劳欲太过，防止感受外邪，经常活动腰部，或进行腰部自我按摩、打太极拳等医疗体育活动，有助于腰痛的康复。

[结

语]

1．病因：腰痛病因有外感、内伤、跌仆挫闪。2．病机：其发病常以肾虚为本，感受外邪、跌仆挫闪为标。虚证（肾虚）：肾阳不足或阴精亏虚，腰府失养；实证：寒湿、湿热、瘀血阻滞经脉，气血运行不畅实斟延久可致正虚，虚证又易感邪致病。

3．辨证论治：治疗时实证重在祛邪通脉活络，虚证重在扶正，补肝肾、强腰脊、健脾气是常用治法。4．可配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、膏贴、药物熏洗等方法综合治疗，疗效较好。[临证备要]

1．善用活血化瘀药物。活血化瘀药可用于腰痛的不同证型，但疾病不同的阶段，所选取药物和用量应有别。初发急性期，常选用小剂量的当归、川芎，养血和血，温通血脉；病情相对缓解期，可加重活血化瘀药物的剂量与作用；腰痛日久，屡次复发者，可活血化瘀配合搜风通络的药物，如桃仁、红花、三七、莪术、虻虫、水蛭、蜂房、全蝎、蜈蚣等。

2．重视原发疾病的针对性治疗。如泌尿系统的感染、结石可引起腰痛，治疗可参考淋证等节，采用清热通淋排石治法；肝胆系统疾病、骨伤科疾病、妇科生殖系统疾病等，也可累及腰部，引起疼痛，治疗时首先应考虑原发疾病的治疗，切忌腰痛治腰，以免贻误病情一．定义：痿证是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌肉萎缩的一种病证。临床以下肢痿弱较为常见，亦称“痿嬖”。

[概述]二．文献摘要：《内经》阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。1．病因：《素问·痿论》指出了“热伤五脏”、“思想无穷”、“焦虑太过”、“有渐于湿”及远行劳倦、房劳太过等，《素问·生气通天论》认为湿热也是痿证成因之一。2．病机：《素问·痿论》指出主要病机是“肺热叶焦”，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，肢体痿软。3．分类：将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系。4.治疗：《素问·痿论》提出“治痿独取阳明”的基本原则三．范围：西医学中多发性神经炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力、周期性麻痹等表现为肢体痿软无力，不能随意运动者，均可参照本节辨证论治。

一、病因

1．感受温毒2．湿热浸淫3．饮食毒物所伤4．久病房劳5．跌仆瘀阻

精津不足气血亏耗肌肉筋脉失养痿证[病因病机]二、病机

1．病位及涉及脏腑：病变部位在筋脉肌肉，涉及五脏。五脏病变，皆能致痿2．病机关键：五脏受损，精血津液不足，筋脉肌肉失养而弛纵，不能束骨而利关节，以致肌肉软弱无力，消瘦枯萎，发为痿证。

3．病势及传变：本病以热证、虚证为多，虚实夹杂者亦不少见。

4．转归：久痿虚极，脾肾精气虚败，病情危笃。可见舌体瘫软，呼吸和吞咽困难等凶险之候。

[诊查要点]

一、诊断依据

1．肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一侧或双侧，软弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎缩。2．由于肌肉痿软无力，可有睑废，视歧，声嘶低喑，抬头无力等症状，甚则影响呼吸、

吞咽。3．部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神经毒性药物接触史或家族遗传史。

二、病证鉴别

1．痿证与偏枯偏枯亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别。2．痿证与痹证痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者。但痿证肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，其病因病机、治法也不相同，应予鉴别。

三、相关检查

痿证与西医学中神经肌肉系统的许多疾病有关。1．酶学检查有助于鉴别痿证肌肉萎缩的病因；2．脑脊液检查、肌电图检查、肌肉活组织检查等，有助于对神经系统疾病的定位定性诊断；3．测定血中乙酰胆碱受体抗体，对神经、肌肉接头部位疾病有较高的诊断价值。4．CT、MRI检查有助于疾病的鉴别诊断。

[辨证论治]

一、辨证要点

辨脏腑病位，审标本虚实脏腑部位病程症状虚实肺初期发热，咳嗽，咽痛，或热病之后出现肢体软弱不用实证脾胃较长四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀虚证或虚实夹杂肝肾病久下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调虚证或虚实夹杂二、治疗原则虚证——宜扶正补虚为主肝肾亏虚者，宜滋养肝肾；脾胃虚弱者，宜益气健脾。实证——宜祛邪和络肺热伤津者，宜清热润燥；湿热浸淫者，宜清热利湿；瘀阻脉络者，宜活血行瘀。虚实兼夹——当兼顾之

[证治分类]

1．肺热津伤证

2.湿热浸淫证3．脾胃虚弱证4．肝肾亏损证5．脉络瘀阻证1.肺热津伤证主证：发病急，病起发热，或热后突然出现肢体软弱无力，可较快发生肌肉瘦削，皮肤干燥兼证：心烦口渴，咳呛少痰，咽干不利，小便黄赤或热痛，大便干燥。舌脉：舌质红，苔黄，脉细数。证机概要：肺燥伤津，五脏失润，筋脉失养。治法：清热润燥，养阴生津。代表方：清燥救肺汤加减。本方有清热润燥，养阴宣肺作用，适用于温燥伤肺，气阴两伤之证

常用药：北沙参、西洋参、麦冬、生甘草——甘润生津养阴；阿胶、胡麻仁——养阴血以润燥；生石膏、桑叶、杏仁、炙杷叶——清热宣肺加减：若身热未退，高热，口渴有汗——可重用生石膏，加银花、连翘、知母以清气分之热，解毒祛邪；咳嗽痰多——加瓜蒌、桑白皮、川贝母宣肺清热化痰；咳呛少痰，咽喉干燥——加桑白皮、天花粉、芦根以润肺清热。若身热已退，兼见食欲减退、口干咽干较甚，此胃阴亦伤——宜用益胃汤加石斛、薏苡仁、山药、麦芽。

2．湿热浸淫证主证：起病较缓，逐渐出现肢体困重，痿软无力，尤以下肢或两足痿弱为甚，兼证：微肿，手足麻木，扪及微热，喜凉恶热，或有发热，胸脘痞闷，小便赤涩热痛。舌脉：舌质红，舌苔黄腻，脉濡数或滑数。证机概要：湿热浸渍，壅遏经脉，营卫受阻治法：清热利湿，通利经脉。代表方：加味二妙散加减。本方清利湿热，补肾通脉，用于湿热内盛，兼见虚火之痿证。常用药：苍术、黄柏——清热燥湿；萆藓、防己、薏苡仁——渗湿分利；蚕砂、木瓜、牛膝——利湿，通经活络；龟板——滋阴益肾强骨加减：若湿邪偏盛，胸脘痞闷，肢重且肿——加厚朴、茯苓、枳壳、陈皮以理气化湿；热邪偏盛，身热肢重，小便赤涩热痛——加忍冬藤、连翘、公英、赤小豆清热解毒利湿；湿热伤阴，兼见两足欣热，心烦口干，舌质红或中剥，脉细数——去苍术，重用龟板，加元参、山药、生地；若病史较久，兼有瘀血阻滞者，肌肉顽痹不仁，关节活动不利或有痛感，舌质紫黯，脉涩——加丹参、鸡血藤、赤芍、当归、桃仁。

3．脾胃虚弱证主证：起病缓慢，肢体软弱无力逐渐加重，神疲肢倦，肌肉萎缩兼证：少气懒言，纳呆便溏，面色咣白或萎黄无华，面浮舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱。证机概要：脾虚不健，生化乏源，气血亏虚，筋脉失养。治法：补中益气，健脾升清。代表方：参苓白术散合补中益气汤加减。常用药：人参、白术、山药、扁豆、莲肉、甘草、大枣——补脾益气；黄芪、当归——益气养血；薏苡仁、茯苓、砂仁、陈皮——健脾理气化湿；升麻、柴胡——升举清阳；神曲——消食行滞。加减：脾胃虚者，易兼夹食积不运，当健脾助运，导其食滞——加谷麦芽、山楂、神曲；气血虚甚者——重用黄芪、党参、当归，加阿胶气血不足兼有血瘀，唇舌紫黯，脉兼涩象者——加丹参、川芎、川牛膝；肥人痰多或脾虚湿盛——六君子汤加减。4．肝肾亏损证主证：起病缓慢，渐见肢体痿软无力，尤以下肢明显，腰膝酸软，不能久立，甚至步履全废，腿胫大肉渐脱兼证：眩晕耳鸣，舌咽干燥，遗精或遗尿，或妇女月经不调。舌脉：舌红少苔，脉细数。证机概要：肝肾亏虚，阴精不足，筋脉失养。治法：补益肝肾，滋阴清热。代表方：虎潜丸加减。本方滋阴降火，强壮筋骨，用于治疗肝肾阴亏有热之痿证常用药：虎骨(用狗骨代)、牛膝——壮筋骨利关节；熟地、龟板、知母、黄柏——填精补髓，滋阴补肾，清虚热；锁阳——温肾益精；当归、白芍药——养血柔肝；陈皮、干姜——理气温中和胃，既防苦寒败胃，又使滋补而不滞。加减：若病久阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿频而清，妇女月经不调，脉沉细无力——去黄柏、知母，加仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂，或服用鹿角胶丸若气血两亏，证见面色无华或萎黄，头昏心悸——加黄芪、党参、首乌、龙眼肉、当归腰脊酸软——加续断、补骨脂、狗脊补肾壮腰；虚热甚者——可去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾，以去虚火；阳虚畏寒，脉沉弱——加右归丸加减。

5．脉络瘀阻证主证：久病体虚，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋显露，兼证：肌肉活动时隐痛不适舌脉：舌痿不能伸缩，舌质暗淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。病机概要：气虚血瘀，阻滞经络，筋脉失养治法：益气养营，活血行瘀。代表方：圣愈汤合补阳还五汤加减。常用药：人参、黄芪——益气；当归、川芎、熟地、白芍——养血和血；川牛膝、地龙、桃仁、红花、鸡血藤——活血化瘀通脉。加减：若手足麻木，舌苔厚腻者——加橘络、木瓜；下肢痿软无力——加杜仲、锁阳、桑寄生；若见肌肤甲错，形体消瘦，手足痿弱，为瘀血久留——可用圣愈汤送服大黄廑虫丸，补虚活血，以丸图缓。

[预防调护]

1．

避居湿地，防御外邪侵袭，有助于痿证的预防和康复。

2．病情危重，卧床不起，吞咽呛咳，呼吸困难者，要常翻身拍背，鼓励病人排痰，以防止痰湿壅肺和发生褥疮。

3．对瘫痪者，应注意患肢保暖，保持肢体功能体位，防止肢体挛缩和关节僵硬，还应避免冻伤或烫伤。4.提倡病人进行适当锻炼5．注意精神饮食调养[结

语]

1．定义：痿证是指肢体痿弱无力，不能随意运动的一类病证。2．病因：有外感与内伤两类。3．病机：五脏受损，精津不足，筋脉肌肉失养4．病性：本病以虚为本，或虚实错杂5.分型：肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾亏损、脉络瘀阻，各种证型之间常相互关联。6.治疗：扶正——调养脏腑，补益气血阴阳祛邪——清利湿热与温热毒邪。

7.预后：与病因、病程有关。一．定义：痉：即痉挛，指肌肉紧张，不自然地收缩。痉证是以项背强直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主要临床表现的一种病证。[概述]二．文献摘要：1.《内经》：《素问·至真要大论》认为：“诸痉项强，皆属于湿”，“诸暴强直，皆属于风。”《灵枢·经筋》也说：“经筋之病，寒则反折筋急。”《素问·骨空论》又说：“督脉为病，脊强反折。”《素问·气厥论》载有“柔痉”之病名，由“肺移热于肾，传为柔痉”。

2．《金匮要略》分外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉，并提出伤亡津液而致痉的理论，认为表证过汗，风寒误下，疮家误汗以及产后血虚，汗出中风等误治、失治也可以致痉。4．华岫云在〈临证指南医案·肝风〉按语中，首先阐述了痉证和肝脏的关系，他认为：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛纵痉厥矣”。吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领，他在《温病条辨·痉有寒热虚实四大纲论》中说：“六淫致病，实证也；产后亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也。风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”三．范围：西医学中各种原因引起的热性惊厥以及某些中枢神经系统病变，如流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、中毒性脑病、脑脓肿、脑寄生虫病、脑血管疾病等出现痉证表现，符合本病临床特征者均可参照本节辨证论治。

一．病因

感受外邪久病过劳误治或失治[病因病机]示意图风寒湿壅阻经络阻碍气血津液运行温热消灼津液引动肝风外感外感久病入络，瘀血内阻痹阻经脉脾虚、肝火、肺逆痰浊内生阻滞经脉误治、失血、失汗亡血失津先天不足肝肾阴虚，肝阳上亢，阳化风动内伤痉病二．病机

1．病位及涉及脏腑：病位在筋脉，属肝所主。与心、脾、胃、肾关系密切。2．病理性质：

虚——脏腑虚损，阴阳、气血、津液不足，见于内伤致痉。

实——邪气盛，见于外感致痉。

虚实夹杂——邪气伤正，如热盛伤津、瘀血痰浊阻滞经脉

3．病机关键：筋脉失养。实——邪阻经络，气血不运；虚——阴虚血少4．转归：差异很大，重者可危及生命，或遗头痛、痫病、痴呆。

[诊查要点]

一、诊断依据1．多突然起病，以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。2．部分危重病人可有神昏谵语等意识障碍。3．发病前多有外感或内伤等病史。

二、病证鉴别1．痉证与痫证神志发作特点缓解方式兼证痉病正常持续时间长需治疗方缓解发热、头痛痫病异常持续时间短可自行缓解吐涎沫，口中怪叫2．痉证与厥证

神志四肢逆冷抽搐项背强直痉证正常无有有厥证异常有无无3.痉证与中风4．痉证与颤证5．痉证与破伤风三、相关检查临证应根据不同疾病进行相关的检查：如感染性疾病可行血常规、细菌学检查，以明确感染的性质。进行脑CT、MRI影像学检查及肝肾功能等检查，有助于一般内科疾病和神经系统疾病的鉴别诊断。进行脑部影像学检查和脑脊液检查，有助于明确神经系统疾病的病变部位与病变性质。

[辨证论治]

一、辨证要点1．辨外感与内伤外感——多有恶寒、发热、脉浮等表证，即使热邪直中，可无恶寒，但必有发热。内伤——多无恶寒发热。2．辨虚证与实证实证——多由外感或瘀血、痰浊所致。表现为颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大虚证——多由内伤所致气血阴津不足。表现为手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠二、治疗原则急则治其标，缓则治其本。治标——舒筋解痉。感受风、寒、湿、热而致痉者——祛邪为主即祛风，散寒，清热，祛湿等肝经热盛者——治以清肝潜阳，熄风镇痉；阳明热盛者——治以清泄胃热，存阴止痉；心营热盛者——治以清心凉血，开窍止痉；瘀血致痉者——治以活血化瘀，通窍止痉；痰浊致痉者——治以祛风豁痰，熄风镇痉。治本——养血滋阴，舒筋止痉。三、证治分类

1.邪壅经络证2.肝经热盛证3.阳明热盛证4.心营热盛证5.痰浊阻滞证6.阴血亏虚证1．邪壅经络证主证：头痛，项背强直，甚至口噤不能语，四肢抽搐。兼证：恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重舌脉：舌苔薄白或白腻，脉浮紧。证机概要：风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络。治法：祛风散寒，燥湿和营。代表方：羌活胜湿汤加减。本方有祛风、散寒、燥湿、解肌和营作用，适用于风寒湿邪阻滞经脉，四肢抽搐，项强头痛。

常用药：羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子——祛风胜湿；葛根、白芍、甘草——解肌和营，缓急止痉。加减：若寒邪较甚，项背强急，肢痛拘挛，以葛根汤为主方，葛根、麻黄、桂枝、生姜温经散寒，解肌止痉；芍药、甘草、大枣酸甘缓急，调和营卫。若风邪偏盛，项背强急，发热不恶寒，汗出，头痛者，以栝蒌桂枝汤为主方，方用桂枝汤调和营卫，解表散邪；栝楼根清热生津、和络柔筋。若湿热偏盛，筋脉拘急，胸脘痞闷，身热，渴不欲饮，溲短赤，苔黄腻，脉滑数，用三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙，清热化湿，通经和络。2．肝经热盛证主证：高热头痛，口噤骱齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张。舌脉：舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。证机概要：邪热炽盛，动风伤津，筋脉失和。治法：清肝潜阳，熄风镇痉。代表方：羚角钩藤汤加减。本方有平肝熄风，清热止痉作用，适用治肝经热盛，热极动风证。常用药：水牛角、钩藤、桑叶、菊花——凉肝熄风止痉；川贝母、竹茹——清热化痰以通络；茯神——宁神定志；白芍、生地、甘草——补养肝血，缓急止痉。加减：若口苦苔黄——加龙胆草、栀子、黄芩清肝热，泄肝火；口干渴甚者——加生石膏、花粉、麦冬以甘寒清热生津止渴；痉证反复发作——加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣，熄风止痉；神昏痉厥者——选用安宫牛黄丸、局方至宝丹或紫雪丹，清心泄热，开窍醒神，熄风定痉，其中安宫牛黄丸清热解毒力胜，至宝丹开窍醒神作用强，紫雪丹则长于熄风镇静止痉。3．阳明热盛证主证：壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张兼证：腹满便结，口渴喜冷饮舌脉：舌质红，苔黄燥，脉弦数证机概要：阳明胃热亢盛，腑气不通，热盛伤津，筋脉失养。治法：清泄胃热，增液止痉。代表方：白虎汤合增液承气汤加减。前方清泄阳明实热；后方滋阴增液，泄热通便。二方合用有泄热通腑，存阴止痉作用，适用于阳明热盛，热结阴亏痉证。

常用药：生石膏、知母、玄参、生地、麦冬——清热养阴生津，濡润筋脉；大黄、芒硝——软坚润燥，荡涤胃腑积热；粳米、甘草——和胃养阴。加减：若热邪伤津而无腹实证者——可用白虎加人参汤，以清热救津。若抽搐甚者——加天麻、地龙、全蝎、菊花、钩藤等熄风止痉之品；热甚烦躁者——加淡竹叶、栀子、黄芩清心泻火除烦；热甚动血，斑疹显现，舌质红绛——加水牛角、生地、丹皮。

4．心营热盛证主证：高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张。舌脉：舌质红绛，苔黄少津，脉细数。证机概要：热人心营，扰动神明，灼伤阴津，筋脉失养。治法：清心透营，开窍止痉。代表方：清营汤加减。本方有清心凉血解毒，泄热养阴作用，适用于温邪传营，热伤营阴证。常用药：水牛角、莲子心、淡竹叶、连翘——清心泄热，凉血解毒；玄参、生地、麦冬——滋阴养津。加减：若高热烦躁明显——加丹皮、栀子、生石膏、知母；四肢抽搐，角弓反张——加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣等凉肝熄风止痉之品；伴有神昏谵语，躁动不安，四肢挛急抽搐，角弓反张——酌情选用安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹。本证为心营热盛致痉，临证时辨其营血热毒深浅轻重，可分别选用化斑汤、清瘟败毒饮、神犀丹化裁；若肢体抽搐无力，面色苍白，四肢厥冷，气短汗出，舌淡，脉细弱，证