精神分裂症及其他精神病性障碍中文

关于精神分裂症及其他精神病性障碍中文学习目标1.掌握精神分裂症的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则和预防复发策略2.了解精神分裂症疾病的预后特征3.了解精神分裂症疾病的病因学4.了解其它精神病性障碍的概念第2页,共100页，2024年2月25日，星期天

第一部分

概述第3页,共100页，2024年2月25日，星期天精神分裂症的描述性概念精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年。常缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调。一般无意识障碍，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。

第4页,共100页，2024年2月25日，星期天精神分裂症概念的演变早发性痴呆(法Morel,1860)青春型痴呆(德Hecker,1870)紧张症(德Kzhlbaum,1874)克雷丕林（德Kraepelin，1896)认为上述情况是同一疾病不同类型，命名为早发性痴呆（dementiapraecox)E.Bleuler(瑞士.1911)：提出精神分裂症概念，认为是知、情、意不协调（分裂）第5页,共100页，2024年2月25日，星期天4A症状M.Bleuler子承父业，提出4A症状：

联想障碍 Associationdisorder

情感淡漠Apathy

矛盾意向Ambivalence

内向性Autism

第6页,共100页，2024年2月25日，星期天Schneider首级症状

(firstranksymptoms)思维化声争论性幻听、评论性幻听思维被夺、被插入、被广播或被扩散强加的情感、强加的冲动、强加的行为躯体被动体验妄想性知觉第7页,共100页，2024年2月25日，星期天精神分裂症的流行病学资料(1)1.精神分裂症可见于各种社会文化和各个地理区域中2.发病率与患病率在世界各国大致相等，终生患病率约为1%。3.对发表于1965-2002年间的188项研究系统回顾认为:该病的时点患病率中位值分别为4.6‰和终生患病率中位置：7.2‰4.对发表于1965-2001年间的160项研究系统回顾认为：年发病率中位置为0.15‰，年发病率平均值为0.24‰第8页,共100页，2024年2月25日，星期天精神分裂症的流行病学资料(2)5.性别、发病年龄：男女患病率总体大致相等性别差异主要体现在初发年龄和病程特征上90%的精神分裂症起病于15岁-55岁之间发病的高峰年龄段：男性为10岁-25岁，女性为25岁-35岁。中年是女性的第二个发病高峰年龄段，约3%-10%的女性患者起病于40岁以后女性患者总体预后好于男性

第9页,共100页，2024年2月25日，星期天精神分裂症的流行病学资料(3)6.共病状况物质依赖，尤其是尼古丁依赖的危险性明显增加，国外资料约90％遭受躯体疾病（尤其是糖尿病、高血压及心脏疾病）和意外伤害的几率高于常人平均寿命缩短约8年-16年第10页,共100页，2024年2月25日，星期天精神分裂症的流行病学资料(4)7.疾病负担WHO采用DALYs来估算（2000），在15-44岁年龄组常见的135种疾病或健康状况中：精神分裂症位列总的疾病负担的第八位，解释约2.6%的疾病总负担以因残疾而丧失的生命年计算，精神分裂症位列第三，解释约4.9%的疾病总负担在发达国家该病的直接花费占全部卫生资源花费的1.4%-2.8%约占所有精神疾病花费的1/5第11页,共100页，2024年2月25日，星期天精神分裂症的流行病学资料(5)8.国内资料终生患病率：全国：6.55‰（2003）；5.69‰（1992）河北：6.62‰（20014）时点患病率：15岁及以上人群3.01‰（浙江省，2011）18岁及以上人群5.46‰（河北省，2014）第12页,共100页，2024年2月25日，星期天第二部分病因与发病机制第13页,共100页，2024年2月25日，星期天病因学概述

100余年的研究表明，分裂症是由生物、心理社会因素交织在一起而共同致病

一、生物学因素1．遗传因素2．神经发育异常3．生化研究4.个性特征二、心理、社会环境因素第14页,共100页，2024年2月25日，星期天郝伟.中南大学精神卫生研究所这个复杂的大脑，我们何时才能读懂你？有人说：精神分裂症是神经科学工作者的“tomb”第15页,共100页，2024年2月25日，星期天遗传因素(1)遗传学研究方法临床遗传学研究方法家系调查双生子研究寄养子研究实验遗传学研究连锁分析基因组扫描其他第16页,共100页，2024年2月25日，星期天遗传因素(2)研究结果—遗传风险度与患者血源关系越近，患病的风险度越高患者病情越重，其亲属中患病的人数越多，则患病的风险度越大风险度的大小与性别无明显关系可排除伴性遗传分裂症的终生患病风险度（到58岁时）约为1%第17页,共100页，2024年2月25日，星期天遗传因素（3）双生子研究结果MZ（同卵）同病率为DZ（异卵）的3倍，为普通人群的40-60倍MZ约有一半不发病，而发病者与不发病者其子女患精神分裂症的风险度无异，表明其基因型有不全外显双生子本身的患病率并不比一般人高，表明成为双生子这一事实本身并非导致精神分裂症的高危因素第18页,共100页，2024年2月25日，星期天

遗传因素（4）寄养子研究结果方法：采用将单卵双生子分开抚养，将精神分裂症病人的子女由正常人抚养，或将正常人的子女由有精神分裂症的病人抚养研究均表明遗传因素对发病起主导作用第19页,共100页，2024年2月25日，星期天遗传因素（5）精神分裂症遗传学模式复杂、具有多种表现型，确切的遗传模式不清分子遗传学的连锁与关联分析提示：多个染色体位点与精神分裂症的发生密切相关最可能的致病候选基因包括：精神分裂症1断裂基因（DISC1）代谢型谷氨酸受体3基因（GRM3）Dysbindin基因（DTNBP1）儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）基因神经调节蛋白基因（NRG1，neuregulin-1）,G蛋白信号调节基因（RGS4）D-氨基酸氧化酶激动子基因DAOA(G72/G30)

第20页,共100页，2024年2月25日，星期天神经发育异常（1）临床研究和观察发现冬季出生，围产期的各种理化因素的影响，出生时有并发症者其患精神分裂症的可能性要大一些，使人们想到脑发育异常可能是致病原因之一分裂症是什么样的脑发育障碍，目前尚不清楚。有人认为可能是在神经发育过程中神经元转移的错位，神经元轴突和树突移行异位等可能是发病过程的一部分第21页,共100页，2024年2月25日，星期天神经发育异常（2）神经发育异常的某些证据非进展性的脑结构损害非进展性的认知损害细胞结构异常不伴有胶质细胞增生儿童期就有认知和社会功能损害神经系统软体征过多的冬季出生和产科并发症第22页,共100页，2024年2月25日，星期天生化假说（1）多巴胺（DA）假说 1960年代提出，认为精神分裂症与中枢DA功能亢进有关这一假说仅能解释以阳性症状为主的病人以阴性症状及认知损害为主的病人，发现中脑皮层DA功能低下及较多的脑结构异常修正的DA假说阳性症状可能与DA功能亢进有关阴性症状可能与脑结构异常及DA功能低下有关具有分裂症基因型的病人，其症状的产生可能与DA无密切关系多种原因（病毒感染、身体免疫、神经调节及生长发育异常等）可导致继发性DA功能异常而引起精神症状第23页,共100页，2024年2月25日，星期天生化假说（2）兴奋性氨基酸假说 PCP是谷氨酸的非竞争性拮抗剂，可产生类似分裂症的症状PCP主要作用部位是与N甲基D天门冬氨酸（NMDA）受体，而NMDA正好是谷氨酸的主要受体PCP引起CA释放增加，而皮质纹状体谷氨酸通道则抑制CA的释放动物试验表明，PCP所致的精神症状是由于CA的释放引起DA与谷氨酸系统不平衡假说：DA系统功能强于谷氨酸系统功能，丘脑信息过滤作用减少，导致阳性症状；反之导致阴性症状第24页,共100页，2024年2月25日，星期天生化假说（3）5-HT假说5-HT激动剂麦角胺二乙酰胺（LSD）能导致幻觉5-HT2A受体与情感、行为控制及调节DA的释放有关第二代抗精神病药物拮抗5-HT2A受体能改善精神症状尸检和脑功能影像学发现，精神分裂症患者额叶皮质5-HT2受体表达下降第25页,共100页，2024年2月25日，星期天生化假说（4）γ－氨基丁酸（GABA）GABA与精神分裂症发生有关的证据：患者大脑皮质GABA合成酶（谷氨酸脱羧酶）水平下降；患者一种特殊类型的GABA能神经元（其中包含微清蛋白）的密度及其突触末梢均减少患者GABAA受体表达异常此外，NMDA受体拮抗剂的致精神病效应可能与GABA的释放增加有关第26页,共100页，2024年2月25日，星期天生化假说（5）其它血小板单胺氧化酶活性减低神经肽、生长激素、胆囊收缩素等与精神分裂症的关系，研究结果的一致性不高，尚难于定论。第27页,共100页，2024年2月25日，星期天心理、社会因素素质应激模式（stress-diathesismodel）：认为个体具有易患素质，当受某些环境因素的作用时就有可能患病精神分裂症与心理社会因素有关，但到目前为止，尚未发现能决定是否发病的心理社会因素心理、社会因素包括:应激性生活事件、情绪状态、人格特征、性别、养育方式、社会阶层、经济状况、种族、文化背景、人际关系等目前认为：心理社会因素可以诱发分裂症，但其最终的病程演变常不受先前的心理因素左右第28页,共100页，2024年2月25日，星期天第三部分临床表现第29页,共100页，2024年2月25日，星期天概述临床表现复杂多变，在症状学一章中介绍的症状在精神分裂症病人中几乎均可出现因子分析显示：精神分裂症患者存在以下五个亚症状群：幻觉、妄想症状群，阴性症状群，瓦解症状群，焦虑抑郁症状群及激越症状群不同的症状对分裂症有不同的诊断意义前驱期症状显症期症状慢性期症状第30页,共100页，2024年2月25日，星期天前驱期症状心境变化:抑郁、焦虑、激越、情绪不稳等认知改变:奇怪或含糊观念,学习工作退化感知觉改变：对自身或外界行为改变：如退缩,兴趣改变、猜疑、角色功能退化等生理功能改变：睡眠、食欲、精力、动机等

绝大部分病人从出现轻度异常到症状明朗化常可持续数月甚至数年之久第31页,共100页，2024年2月25日，星期天显症期症状（1）1．感知觉障碍幻听最常见：评论性、争议性、命令性幻听诊断价值大幻视较常见，幻嗅、幻味和幻触不常见，一旦出现，首先要考虑是否有器质性因素内脏幻觉（如大脑烧灼感，血管的冲动感或骨髓切割感等）可见于部分病人错觉：诊断特异性低，一旦出现，应排除器质性因素感知综合障碍：较常见，特异性一般人格解体：不常见。特点是内容多变，不固定，多种内容同时或交替出现第32页,共100页，2024年2月25日，星期天显症期症状（2）2.妄想（思维内容障碍）包括病人的观念、信念、对外部事物的认知等方面。形式多种多样：常见被害、关系、夸大、嫉妒、钟情、非血统、宗教和躯体妄想等多见原发性妄想、怪异的妄想诊断价值大第33页,共100页，2024年2月25日，星期天显症期症状（3）3.瓦解症状群瓦解症状群包括：思维形式障碍（formalthoughtdisorders）怪异行为（bizarrebehaviors紧张症行为（catatonicbehaviors）不适当的情感第34页,共100页，2024年2月25日，星期天显症期症状（4）3.瓦解症状群（续）思维形式障碍：包括思维散漫、思维破裂、思维不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维、缄默症、思维中断、持续语言、思维云集、逻辑倒错性思维、病理性象征性思维，病理性赘述等。行为障碍：单调重复、杂乱无章或缺乏目的性，作态，幼稚愚蠢行为，违拗，被动服从，模仿动作，意向倒错，紧张性木僵，紧张性兴奋等

第35页,共100页，2024年2月25日，星期天显症期症状（5）3.瓦解症状（续）不适当的情感：指情感表达与外界环境和内心体验不协调为一点小事极端暴怒、高兴或焦虑情感倒错（高兴的事情出现悲伤体验，悲伤的事情出现愉快体验）持续的独自发笑幻想性质的狂喜狂悲、宗教性的极乐状态等第36页,共100页，2024年2月25日，星期天显症期症状（6）4.阴性症状意志减退（avolition）：从事有目的性的活动的意愿和动机减退或丧失快感缺乏（anhedonia）：表现为持续存在的、不能从日常活动中发现和获得愉快感情感迟钝（affectiveblunting）：不能理解和识别别人的情感表露和/或不能正确的表达自己的情感。社交退缩（socialwithdrawal）：包括对社会关系的冷淡和对社交兴趣的减退或缺乏言语贫乏（alogia）：属于阴性的思维障碍，即言语的产生减少或缺乏第37页,共100页，2024年2月25日，星期天显症期症状（7）5.焦虑、抑郁症状大多数患者疾病过程中会体验到明显的抑郁和焦虑情绪，尤以疾病的早期和缓解后期多见精神分裂症患者的抑郁、焦虑症状可能属于疾病的一部分，也可能是继发于疾病的影响、药物副反应和患者对精神病态的认识和担心以阴性症状为主要表现者较少出现焦虑抑郁情绪焦虑抑郁情绪的出现，提示：患者有较少的阴性症状，为预后较好的指征暗示患者发生自杀行为和物质滥用的可能性增加第38页,共100页，2024年2月25日，星期天显症期症状（8）6.激越症状群（1）攻击暴力：部分患者可表现激越，冲动控制能力减退及社交敏感性降低，严重者可出现冲动攻击与暴力行为分裂症患者发生攻击暴力行为的可能性比常人大四倍但患者成为攻击暴力受害者的可能性远比常人大分裂症患者发生严重凶杀行为的可能性并不比常人高暴力攻击行为的高危因素包括：男性，病前存在品行障碍、反社会型人格特征，共患物质滥用以及幻觉妄想的支配等。预测的最佳因子是：既往的攻击、暴力行为史第39页,共100页，2024年2月25日，星期天显症期症状（9）6.激越症状（续）（2）自杀行为约20%-40%的患者会出现自杀企图约5%最终死于自杀引起自杀最可能的原因是抑郁症状虚无妄想、命令性幻听、逃避精神痛苦等则是常见的促发因素自杀行为多在疾病早期，或在患者刚入院或出院不久时发生

第40页,共100页，2024年2月25日，星期天显症期症状（10）7.定向、记忆和智能时间、空间和人物定向一般正常意识通常清晰一般的记忆和智能没有明显障碍作为一个群体，可表现较高级的认知功能缺陷注意执行功能工作记忆情节记忆（episodicmemory）抽象概括和创造力等改善认知是目前治疗干预的重要目标之一第41页,共100页，2024年2月25日，星期天显症期症状（11）8.自知力患者可能对自身疾病的性质和严重程度缺乏自知自知力缺乏是影响治疗依从性的重要原因估患自知力包括：对症状的自知与人相处时是否有麻烦导致这些问题的原因自知力评估有利于治疗策略的制定第42页,共100页，2024年2月25日，星期天慢性期症状以阴性症状为主可残留个别阳性症状社会功能受损第43页,共100页，2024年2月25日，星期天第四部分临床分型第44页,共100页，2024年2月25日，星期天概述疾病发展到一定阶段，根据病人的主要临床相可分成若干类型。不同的类型除临床表现不同外，在起病形式，病程经过均有所不同不同亚型也许还有病因学的不同临床分型对估计预后、治疗反应及科学研究有一定的指导意义单纯型青春型紧张型偏执型其它类型

第45页,共100页，2024年2月25日，星期天单纯型（simplextype）

少见，约占精神分裂症病人的2%多为青少年起病，病情进展缓慢，持续以阴性症状为主，极少有幻觉妄想自动缓解者少，治疗和预后差一个“懒”字比较能概括疾病的概貌第46页,共100页，2024年2月25日，星期天青春型（hebephrenictype）

本型约占群体普查资料的11%左右青年期起病，起病常为急性或亚急性以思维破裂、零乱，情感幼稚愚蠢和行为的不协调或解体为主要临床表现常有本能活动亢进，意向倒错（吃脏东西，大小便、痰）可出现生动幻觉，而妄想却片断且内容荒谬多变病情进展较快，可有波动，可有短暂的自发缓解，但易复发系统治疗、维持服药，可望获得较好预后一个“乱”字比较能概括疾病的概貌第47页,共100页，2024年2月25日，星期天紧张性（catatonictype）

本型患者目前少见大多起病于青、中年，起病较急，常为发作性病程以紧张综合征为主要临床表现。紧张性兴奋和紧张性木僵常交替出现，亦可单独发生，以木僵为多见此型预后较好一个“僵”字能较好的概括此型的概貌第48页,共100页，2024年2月25日，星期天偏执型（paranoidtype）

在群体普查中约占半数多中年起病，缓慢发展初起多疑敏感逐渐发展成妄想。妄想的范围常逐步扩大，泛化幻觉可出现，但一般不占主导地位，以幻听最常见多不愿暴露病态体验，沉缅于妄想或幻觉体验之中部分病人由于起病缓慢隐蔽，而病人又保持部分工作能力，人格变化轻微而常不易被人发现自发缓解者少见，如能尽早系统治疗，预后较好一个“疑”字能较好的概括此型的概貌第49页,共100页，2024年2月25日，星期天其他一些类型其它型：指儿童精神分裂症和晚发型精神分裂症未定型：指病人符合诊断标准，但又不符合单纯型、偏执型、青春型和紧张型的一组病人精神分裂症后抑郁最近一年内确诊为精神分裂症在精神分裂症病情好转而未痊愈时出现抑郁症状情绪抑郁持续2周以上，此时仍残留有精神症状第50页,共100页，2024年2月25日，星期天第五部分病程与结局第51页,共100页，2024年2月25日，星期天精神分裂症病程演变的主要形式单次发作，完全持久的恢复多次发作，但发作间歇期完全缓解或基本缓解首次发作后即残留部分症状，以后可以发作，但残留症状无明显加重首次发作后即残留部分症状，以后可有发作，但每次发作后症状逐渐加重第52页,共100页，2024年2月25日，星期天精神分裂症病人的结局状况1.完全持久的恢复正常2.病情多次复发，间歇期正常或基本正常3.社会性缓解伴人格缺损，可自我照顾或需督促4.维持在慢性状态5.衰退至终末期,多数随访研究认为，约2/3的病人有较满意的社会功能结局第53页,共100页，2024年2月25日，星期天提示结局良好的因素患者以下条目越多，可能预后越好女性病人文化程度高已婚初发年龄较大急性或亚急性起病病前性格良好人际关系好病前职业功能水平高阴性症状不明显症状表现中情感症状成份较多家庭社会支持多，家庭情感表达适度治疗及时、系统，维持服药依从性好第54页,共100页，2024年2月25日，星期天第六部分诊断与鉴别诊断第55页,共100页，2024年2月25日，星期天诊断要点（1）1.应结合病史、临床症状、病程特征及体格检查和实验室检查的结果来作出2.症状特点：以下条目表现越多，诊断的信度、效度越高（1）思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维被广播（2）各种被动体验；妄想性知觉（3）评论、争议性幻听，或来源于身体一部分的其他类型的听幻觉（4）与文化不相称的怪异性妄想（5）原发性妄想、或伴有持久的超价观念、或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉（6）思潮断裂、言语不连贯，或不中肯或词语新作（7）紧张性行为（8）阴性症状，非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致；（9）个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩第56页,共100页，2024年2月25日，星期天诊断要点（2）3．病程特点大多为持续性病程既往有类似发作者对诊断有帮助首次发作要求在一个月以上时期的大部分时间内确实存在上述症状条目1到4中至少一个（如不甚明确常需两个或多个症状）或5到8中至少两组症状群中的十分明确的症状第9条仅用于诊断单纯型分裂症，且要求病期在一年以上第57页,共100页，2024年2月25日，星期天诊断要点（3）4.其他特点家族中特别是一级亲属的阳性家族史躯体和神经系统检查以及实验室检查一般无阳性发现脑影像学检查和精神生化检查结果可供参考需排除：心境障碍分裂情感性障碍脑器质性疾病或躯体疾病所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍其他第58页,共100页，2024年2月25日，星期天精神分裂症的临床特征慢性化和社会／职业功能受损：工作人际关系自我料理同时发生的物质滥用阳性症状：妄想幻觉言语紊乱紧张症阴性症状：情感平淡少语意志缺乏兴趣缺乏社交退缩认知缺损：注意记忆执行功能(如抽象)情感症状：抑郁焦虑无望感消沉耻辱感自杀意念敌对、攻击第59页,共100页，2024年2月25日，星期天早期识别与早期评估（1）首发精神分裂症中最常见的前驱期症状情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；认知改变：古怪或异常观念，白日梦，可表现为学习或工作能力受损； 感知改变：对自我和外界的感知改变；行为改变：如社会活动退缩或丧失兴趣，多疑，孤僻；躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等第60页,共100页，2024年2月25日，星期天早期识别与早期评估（2）上述症状并不一定就是精神病的前驱症状，可能是产生于其他疾病或是对于应激事件的反应在高发人群年轻人出现了无法解释的适应功能下降或者丧失了同伴关系时，特别需要注意，需进一步检查有无阳性症状：如各种思维障碍特别是妄想、幻觉等第61页,共100页，2024年2月25日，星期天早期识别与早期评估（3）

一旦发现个体具有行为或者功能方面的变化，就要进一步评定他们的危险因素，并作出系统的早期评估。 精神分裂症的危险因素包括：年龄：青少年和成年早期特征性危险因素：精神病阳性家族史、易患人格、病前适应能力较差、头部外伤史、产科并发症、出生季节等状态危险因素：生活事件、心理应激、药物依赖等第62页,共100页，2024年2月25日，星期天早期识别与早期评估（4）早期评估的内容：

1.建立友好关系：欢迎病人及家属注意病人的情绪反应(紧张/担心/不想见)让病人倾诉其感受或观点与病人达成某种程度的共识

2.探索精神病的蛛丝马迹如病人为什么辍学为何出现睡眠障碍为何不想见朋友生活习惯为何会改变第63页,共100页，2024年2月25日，星期天早期识别与早期评估（5）3.评定特定的症状幻觉/妄想其他思维障碍行为改变情感变化模糊而轻微的精神病性症状(如牵连观念/妄想性情绪/认知障碍等)4.评定危险性自杀攻击行为药物依赖第64页,共100页，2024年2月25日，星期天早期识别与早期评估（6）5.评定社会处境存在的问题家庭朋友和其他亲属家庭生活支持6.评定病史精神疾病史或躯体疾病史家族史躯体检查第65页,共100页，2024年2月25日，星期天早期识别与早期评估（7）7.评估家庭的观点和态度病前性格和功能病人的变化:程度/持续时间/是否持续询问有关精神病的行为表现家庭的解释是什么?他们希望什么?担心什么?

将来自家庭和朋友处的资料进行评定非常重要,他们可能会注意到患者自己不能意识到的行为变化或不愿意讲的行为变化，以及他们的态度对病史的真实性、诊断的认可与治疗依从性的影响第66页,共100页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断（1）与某些神经症性障碍鉴别鉴别要点：1.神经症的病人自知力充分，病人完全了解自己的病情变化和处境，求治心切，情感反应强烈2.有些分裂症病人早期有自知，但却不迫切求治，情感反应亦不强烈，分裂症病人的强迫症状内容有离奇、荒谬和不可理解的特点，摆脱的愿望不强烈，痛苦体验不深刻3.仔细的病史询问和检查可发现精神分裂症的某些症状，如情感淡漠迟钝、行为孤僻退缩等4.一时难以诊断则需要一定时间的随访观察第67页,共100页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断（2）与抑郁性木僵鉴别两者的情感障碍有本质的不同抑郁病人的情感不是淡漠，与周围仍有情感上的交流紧张型病人表情淡漠，不语不动，或伴有违拗和紧张性兴奋第68页,共100页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断（3）与躁狂发作的鉴别躁狂病人情感活跃、生动，有一定感染力，为“协调”性兴奋躁狂病人常主动接触别人分裂症病人为不协调的精神运动性兴奋分裂症病人虽然行为动作多，但情绪并不高涨甚至呆板淡漠，不主动接触别人分裂症动作单调杂乱，有时怪异，与环境刺激不协调有分裂症的其它症状如思维破裂，幻觉妄想等谵妄性躁狂可以思维不连贯，行为紊乱不协调，鉴别时则有一定困难第69页,共100页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断（4）与应激所致精神障碍鉴别应激所致精神障碍患者常主动陈述病情，以求得同情和支持症状常反应心因内容，逻辑推理接近常理，情感反应鲜明强烈较少有分裂症的“典型”症状，如有，持续亦短暂常能配合医生的诊治，与周围接触较好分裂症患者病人随着病情的发展，症状日益脱离现实，不愿暴露内心体验和接受求治第70页,共100页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断（5）偏执性精神障碍 妄想结构严密系统,有一定现实基础病前常有性格基础思维有条理和逻辑行为与情感反应与妄想观念相一致无智能和人格衰退精神分裂症偏执型妄想内容常离奇、荒谬、有泛化，结构松散而不系统常伴有幻觉随着病程的进展，常有精神或人格衰退第71页,共100页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断（6）与躯体/脑器质性疾病、精神活性物质所致精神障碍这类疾病的鉴别要点：1.精神症状多在意识障碍的背景下出现,可有昼轻夜重2.幻觉常以幻视为主3.较少有精神分裂症的“特征性”症状4.病情的消长常与原发疾病密切相关5.病史材料、体格检查多少可找出某些阳性发现6.实验室检查：常可找到某些证据第72页,共100页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断（7）与人格障碍鉴别鉴别要点：详细了解病人的生活、学习经历，追溯到童年时期人格障碍是一个固定的情绪、行为模式，但还是一个量的变化，一般无精神病性症状精神分裂症的病前病后有明显的转折，情感和行为有质的异常，精神分裂症具有某些重性精神病性症状第73页,共100页，2024年2月25日，星期天第七部分

治疗与康复第74页,共100页，2024年2月25日，星期天精神分裂症的治疗药物治疗心理康复治疗几种常见症状的治疗换药的问题第75页,共100页，2024年2月25日，星期天治疗目的1.消除精神病的阳性症状2.合并症状的预防或早期识别与治疗阴性症状情绪症状如抑郁、焦虑、躁狂/轻躁狂物质滥用攻击、暴力、自杀行为3.促进功能恢复：使患者的心理和社会功能方面在关键期能正确的面对和适应第76页,共100页，2024年2月25日，星期天治疗要求尽量减少疾病的损伤尽量缩短治疗的延误时间尽量有效的低剂量药物治疗提供一个可以接受的疾病解释性模式发展治疗关系提供家庭干预措施促进功能恢复第77页,共100页，2024年2月25日，星期天治疗历史回顾中世纪的驱魔疗法上世纪初期的心理分析治疗1918年发明发热疗法1920’S的白质切除术1933年电休克治疗1937年胰岛素休克疗法1952年头孢菌素类药物的问世1960’S氯氮平的出现1990‘S后利培酮、奥氮平等新药的出现治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步。第78页,共100页，2024年2月25日，星期天总体治疗原则不论是首发或复发患者，抗精神病药物治疗应作为首选的治疗措施健康教育、工娱治疗、心理社会干预应贯穿治疗的全过程药物治疗不佳和/或有木僵违拗、自杀、攻击冲动者，可以单用或合用电抽搐治疗第79页,共100页，2024年2月25日，星期天药物治疗的十大原则(1)

条件允许时，尽量选用非典型抗精神病药物作为急性发作期的首选治疗措施在用药前，应仔细评估病人的躯体状况和需要治疗的靶病状。尽管有人认为精神药物的作用没有靶症状，事实上，临床医生在实际应用中，根据病人的症状特点，用药则常有所选择。如阳性症状明显者常选用氯丙嗪、氯氮平；阴性症状为主者则常选用维思通、奥氮平、舒必利、氯氮平等；兴奋冲动、行为紊乱明显者常选用氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等镇静作用强的药物医师选药的原则应考虑到药物的有效性，安全性、长期治疗的依从性和效—价（药量—价格）比等因素第80页,共100页，2024年2月25日，星期天从精神分裂症治疗指南看急性期药物选择中国中国精神障碍防治指南，2003年及2006年修订版美国IPAP国际精神药物治疗规程2004年美国精神病学协会出版的指南手册（1997年，2002年）德克萨斯州医疗辅助计划马萨诸塞州医疗辅助计划退伍兵事务所指南（2002年4月）英国NICE（英国优化临床研究所指南,2002年12月）NHS(曼彻斯特精神卫生社会照料托管会指南,2002年8月）英国皇家精神病院指南（2002年7月）牛津郡心理卫生照顾协会（2002年7月）其他加拿大氯氮平治疗难治性精神分裂症：加拿大政策与临床指南（1992）韩国健康保险考查机构指南以色列以色列MOH国家赔偿机构第81页,共100页，2024年2月25日，星期天药物治疗的原则(2)有效不换方的原则

既往患者自己甚至家族中有同类患者应用效果好的药物，本次优先考虑选用。如病人系首次用药，则药物的选择常要考虑到副反应的大小第82页,共100页，2024年2月25日，星期天药物治疗的原则(3)单一用药、缓慢加减剂量原则一般主张单一用药，对于某些难治的病人可合用其它不同种类的药物（如另一种类的抗精神病药或心境稳定剂等）通常情况下，均应缓慢加减剂量，这样，不仅可以减少个体对药物的不良感受，同时亦有利于观察病人对药物剂量调整后的反应如病人出现某些急诊状况（粒细胞缺乏、过敏反应、急性肝坏死等）则应快速减药或停药第83页,共100页，2024年2月25日，星期天药物治疗的原则(4)个体化用药原则确定最佳剂量（最大疗效，最少副作用）：不要过份追求控制症状而超大剂量用药，导致严重的副反应的发生剂量折算：相当于氯丙嗪（CPZ）400mg~600mg/天，其它药物按效价折算，急性期治疗时间至少6周。超出此剂量范围应作相当的临床判断。首次发作的病人，药物剂量宜偏小，折合CPZ约300mg~500mg/天。不应采用快速神经阻滞剂化和超大剂量的药物治疗。第84页,共100页，2024年2月25日，星期天药物治疗的原则(5)换药原则合适剂量治疗最短起效时间要4—6周，如无效可改用不同类别的抗精神病药实践表明，病人如对首次用某药有较严重的不良体验，常预示病人对该药的远期疗效不佳和服药依从性会差。这些负性体验包括主观不适感、过度镇静、急性肌张力障碍等，如果用药不久病人即出现明显的上述体验，可考虑快速换药（此时可不需观察4周）第85页,共100页，2024年2月25日，星期天药物治疗的原则(5)对两种经典药物反应不佳者，应改用氯氮平治疗难治性病人的定义：在疗程和剂量足够的情况下，对两种不同类的抗精神病药物均无明显疗效。此时氯氮平治疗至少应维持3个月，如无效，要检查血药浓度并可逐渐加大氯氮平剂量到800mg/天，如有效应作为持续的维持治疗措施对两种不同的抗精神药物疗效不佳，病人表现持续的精神病性症状和攻击行为，或病人有不能耐受的副反应，包括EPS、抗胆碱能副作用、TD、MNS等应换用氯氮平治疗第86页,共100页，2024年2月25日，星期天药物治疗的原则(6)安全原则抗精神病药物一般来讲是安全的，但用药之前均应常规检查血象、血糖、肝、肾、心功能，并在服药期间定期复查。以下情况不用或慎用病人既往有严重的过敏或变态反应史者与酒精，鸦片类、巴比妥类，苯二氮卓类合用时要特别注意，由于药物的相互作用有可能导致严重的CNS抑制或抗胆碱能谵妄。严重的心、肝、肾等躯体疾病。有实质性或特发性痉挛发作高危因素者闭角性青光眼患者

第87页,共100页，2024年2月25日，星期天药物治疗的原则(7)在以下情况应作血药浓度监测：对常用剂量治疗反应不佳时对鉴别药物副作用与精神症状有困难时当合并其它药物而可能影响药代动力学时在儿童、老年病人或有躯体疾病的病人，其药代动力学可能有变化时当怀疑病人有藏药行为时第88页,共100页，2024年2月25日，星期天药物治疗的原则(8)合并其他药物治疗原则

如病人持续出现焦虑、抑郁和敌意等症状，尽管抗精神病药物对阳性症状控制较好，辅助用药是合适的：持续的焦虑可加用苯二氮卓类和心得安持续的抑郁，应加用抗抑郁药持续的敌意及类躁狂样症状可加用锂盐或卡马西平，卡马西平有可能导致骨髓抑制，应予注意预防性给予抗帕金森病药不可取，如要应用，应考虑:病人的躯体状况;病人既往EPS的发生史;权衡引起EPS及抗胆碱能副作用的危险因素第89页,共100页，2024年2月25日，星期天药物治疗的原则(9)合并ECT（放射性计算机断层扫描）治疗的原则已接受合适的药物治疗，但仍表现持续的阳性症状，应合用前条所述的辅助药物或ECT治疗，亦可单用ECT药物合用ECT治疗指征：①病期＜1年；②尽管病期＞1年，但病人处在急性发作期；③有明显的情感症状和紧张症症状接受ECT治疗的次数一般不应超过12次第90页,共100页，2024年2月25日，星期天药物治疗的原则(10)维持治疗的原则急性症状控制后，应保持有效治疗量8至12周，作为巩固治疗期。此后对于首发病人，药物维持治疗至少一年，维持量应在有效治疗量的基础上，每3~6个月减少10-20%的剂量，直到找到最低有效维持量，但一般不应低于治疗量的1/2。除非此剂量明确提示对病人有最好的症状控制和感受。第91页,共100页，2024年2月25日，星期天药物治疗的原则(10)如果在接受药物治疗前仅有一次阳性症状发作，且在其后一年的维持治疗中无阳性症状及复发迹象，可试行停药，但病人需了解潜在的复发危险并同意这一方案对目前症状控制良好已一年，但既往有一次或多次发作的病人，应长期维持治疗，除非有不可耐受的副作用及某些禁忌证出现有复发先兆出现时才