经皮内镜下胃（空肠）造口术临床应用中国专家共识（2024版）

经皮内镜下胃(空肠)造口术临床应用中国专家共识(2024版)【摘要】为建立长期的肠内营养支持治疗(EN)通道，经皮内镜下胃(空肠)且可降低反流和吸入性肺炎的发生率，是长期EN的首选方式，目前已得到了广关并发症防治等问题，按照“推荐意见(证据级别和推荐强度)和证据简述”的1980年，Gauderer等[1]首次报道经皮内镜下胃造口术(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG),经历数十年发展与应用，经皮内镜下胃(空肠)造口术(percutaneousendoscopicgastrostomy/jejunostomy,PEG/J)为建立长期的肠内营养支持治疗(enteralPEG/J依从性好，生活质量高，且可降低反流和吸入性肺炎的发生率，是长期EN的首选方式[2]。编写国际标准规范和《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022)》[3];广泛检索近20年发表的国内外相关文献(检索关键词为gastrointesti-nalendoscopy,enteralnutrition,gsastrostomy/adverseutrition/adverseeffects/ethics/instru-mentation/methods,gastrosto肠置管术，营养支持；二级数据库为GuidelineClear-ineLibrary,SumSearch;一级数据库为Medline,EMBASE,WebofScience,中国生物医学文献数据库，中国知网),总结最新临床证据，结合中国专家临床经验，形成本专家共识，并在国际实践指南注册平台完成注册申请(IPGRP-202本共识采用GRADE分级系统对证据等级和推荐强度进行分级，见表1[4]。表1GRADE证据强度分级标准和推荐强度分级标准分级标准具体描述证据等级高(A)研究也不可能改变该估计效应值的可信度中(B)低(C)对估计的效应值确信程度有限，估计值与真实的效应值可能大不相同，进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度极低(D)很可能完全不同。对效应值的任何估计都很不确定推荐强度强推荐明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱推荐利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当共识按照“推荐意见(证据级别和推荐强度)和证据简述”的基本框架分别进行阐述。当一项干预措施的益处超过其风险、且经济上可负担时，推荐强度为“强烈推荐”。当获益减弱或风险增加时，推荐强度降级为“弱推荐”。反之，当风险大于益处或获益甚少而经济上负担甚大时，推荐强度为“强烈不推荐”或“不推荐”。当证据不足或高质量证据很少时，可以给出专家意见，同样需要考虑获益与风险及其经济负担。对于有分歧的推荐意见，采用“德尔菲法则”,将通过编写支持小组与各专业领域的专家们讨论，达成“循证共识”进而解决分歧。共识定稿后，所有推荐意见及其推荐强度采用国际通用的专家投票方式进行。投票采用线上方式，投票专家对每一条推荐意见及其强度在线上平台中勾选“强烈同意、同意、不同意、强烈不同意”4个选项中的一项。推荐意见获得的“强烈同意”和“同意”票数达到或超过投票专家总数的90%及以上，被认为在领域专家中达成了共识，从而可以公布。一、PEG/J的适应证和禁忌证(一)适应证预防性PEG/J可以降低再入院率并改善营养状况[5]。一项纳入了134例头颈部肿瘤患者的随机对照研究也表明，预防性PEG/J可以使EN更早启动并长期维持，从而降低营养不良发生率，提高患者的生活质量指数[6]。PEG/J也被欧洲肠外肠内营养学会推荐为食管癌放疗期间的首选营养途径[7]。研究发现，术前经PEG/J喂养的食管癌患者，其营养状况可获得明显改善[8]。2022年一用于体质量明显减轻或存在营养不良风险的食管癌患者[9]。推荐意见1:对于存在进食障碍且胃肠道功能正常、需长期管饲的头颈部和2周的脑卒中患者，使用PEG/J进行EN[10]。一项长期的回顾性研究表明，相对于鼻胃管，经PEG/J行EN的脑卒中患者发生误吸和吸入性肺炎的风险显著降低[11]。对于脑卒中后持续植物状态的患者，PEG/J可以改善其长期生存时间和营养状况[12]。一项纳入了21例肌萎缩侧索硬化症(amyotrophiclatera1sclerosis,ALS)患者的研究表明，对于没有严重呼吸功能异常(最大肺活量>50%)的ALS患者，PEG/J是一种安全的EN通路[13]。ALS患者出现呼吸功能不全前放置PEG/J管，可以改善患者的营养状况和生活质量[14]。我国于2015年发布的《神经系统疾病经皮内镜下胃造口外伤需要长期管饲喂养的患者予以PEG/J喂养，可以有效降低肺部感染风险[1推荐意见2:对脑卒中、肌萎缩侧索硬化症和脑外伤等神经系统疾病的患者行PEG/J。(证据级别A;推荐强度：强推荐)7]。一项纳入了76例患者长达10年的研究显示，癌性肠梗阻患者行PEG/J是安全可靠的(成功率为93%),且可以较好地发挥胃肠减压功能[18]。另一项EG/J有效可行，可缓解恶心呕吐等消化道梗阻症状，并可改善终末期患者的生活质量[19]。据级别A;推荐强度：弱推荐)方法之一，对需要长期管饲EN(>30d)的急性重症胰腺炎患者，推荐PEG/J[20]。克罗恩病合并营养不良的成人患者以及生长发育迟缓的儿童，可以经PEG/J补充EN以改善营养状况[21]。小样本的研究表明，经PEG/J行EN支持的克罗恩病患儿，1年后其营养和生长发育状况有显著改善[22]。/J。(证据级别C;推荐强度：弱推荐)但尚未获得研究数据的支持。因此，这类患者是否行PEG/J,仍需推荐意见5:对良性食管狭窄、气管-食管瘘、胃排空障碍、短肠综合征以(二)禁忌证1.绝对禁忌证：严重的凝血功能障碍[国际标准化比值(internationalnormalizedratio,INR)>1.5,部分凝血酶时间>50s,部分凝血酶时间(Quick)<50%,血小板计数<50000/m³]、腹腔间位器官(间位结肠)、重度食管静脉曲不稳定、严重精神疾病以及无法行胃镜检查者[23]。推荐意见6:严重凝血功能障碍、重度食管静脉曲张、穿刺部位腹壁感染、原发或继发腹膜肿瘤、严重腹水、腹膜炎、血流动力学不稳定、严重精神疾病以及无法行胃镜检查者，是PEG/J绝对禁忌证(证据级别2.相对禁忌证：通过对96例癌性肠梗阻患者的研究表明，腹水可以明显增并发症的发生[16]。一项回顾性研究表明，对同一时间段内放置PEG和脑室-可降低分流系统感染风险[25-26]。推荐意见7:轻-中度腹水、或存在脑室-腹腔分流系统，是采用PEG/J的相选择合适的麻醉方式(与麻醉医生共同完成);签署知情同意书；胃肠道准备及栓风险的高低作出相应调整[27]。见表2。表2经皮内镜下胃(空肠)造口术(PEG/J推荐意见8:接受抗血栓治疗的患者，需要根据血栓风险高低，对抗血栓及流与误吸、血压下降、心律失常和吸入性肺炎等[28]。其中误吸发生率约1%,远高于手术相关不良事件发生率(约0.1%)[29-31]。度：强推荐)径[29]。一项Meta分析发现，围手术期使用氯己定漱口液进行口腔护理，可避免术后肺炎的发生[32]。因此，推荐术前使用含氯己定的漱口液进行口腔护推荐意见10A:经口途径行PEG/J者，术前经口途径PEG/J的造口部位感染率为5.4%~30.0%[33]。接受PEG/J术的致病菌是其重要来源[34]。术前30min单剂量静脉使用广谱抗菌药物，能有效降低造口部位感染率[35-36]。抗菌药物可选择阿莫西林或头孢唑林，青霉素类与头孢菌素类抗菌药物作用效果相当[37-38]。一项纳入了234例患者的前瞻性对照研究cillin-resistantstaphylococcusaureus,MRSA)阳性的患者，术前5d进行鼻腔及皮肤去污，且在术前30min使用氨苄西林，能感染[40]。正在接受广谱抗菌药物治疗的患者不需要增加预防性用药。染率与安慰剂对照组差异没有统计学意义[35,41]。推荐意见10B:经口途径行PEG/J者，在术前30min内，静脉给予单剂量抗菌药物(青霉素或头孢菌素);经腹途径胃造口者，术前无需常规预防性使用抗1.导管进入胃的方式：有3个基本方法，即PonskyGauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法和Russell插入(introducer)推入法属于经口途径，插入法属于经腹途径。经口途径相对安全，并发症少[30,42-43]。但由于经口途径导管经过上消化道，易发生造口感染、鼻咽和上消推荐意见11:建议将拖出法作为PEG的首选方法；对拖出法有禁忌的患者(如重度食管狭窄，口咽部或食管肿瘤)推荐使用插入法。(证据级别A;推荐强度：强推荐)择和判断有3种方法，即透光法、指压法和安全通此时应用指压法亦能选出合适的穿刺部位[44];安全通道法可以进一步确认穿刺通道中没有其他空腔脏器(结肠或小肠)[45]。推荐意见12:根据腹壁的透光部位联合手指触诊，选择合适的PEG/J穿刺部位；安全通道法进一步明确穿刺道中是否有其他空腔脏器。腹壁透光阴性患空肠置管术(percutaneousendoscopicgastrostomywithjejunalextensn,PEG-J)和直接经皮内镜下空肠造口术(directpercutaneousendosjejunostomy,DPEJ)。(1)PEG-J:操作技术难度相对较低，成功率可达93%,可以同时完成空肠喂养和胃减压[21];其缺点是J管需要经过胃造口管，管径堵塞或缠绕[46];一般J管使用寿命在3~6个月[29];但将胃造口位置靠近可以减少J管向胃腔内移位[47]。(2)DPEJ:操作难度相对较高，成功率为68%~83%[48-49];但使用气囊小肠镜可以提高成功率[50];优点是术后出现选择[43]。推荐意见13:需要长期空肠管饲的患者，应根据其个体解剖结构、是否需荐强度：弱推荐)置管后，在外固定器垫片下放置一片纱布与腹壁紧密贴合，避免张力，3~5d后外固定器可以放松至距离腹壁5~10mm,防止包埋综合征(buriedbuome,BBS)的发生[51-52]。目前，针对PEG固定的研究较为局限，对于固定间距的选择需谨慎考虑。定期旋转和推拉PEG管有助于预防BBS的发生[43,5推荐意见14:置管后外固定器贴近腹壁，但应避免张力，以减少软组织缺血、坏死、感染及BBS的发生；置管3~5d后外固定器与皮肤间距可放松至5~1皮肤，是预防切口感染的重要措施[54-55]。度：强推荐)可减少患者住院时间[56]。但与术后24h后开始EN相比，并发症发生率和病死率的差异并无统计学意义[57]。使用温开水冲管可以避免堵塞，但应避免使用0.9%的生理盐水，防止出现结晶附壁以及管路堵塞[58]。由于各种原因导A;推荐强度：强推荐)7.导管的拔除和更换：胃造口导管按胃内的形状分垫片型和球囊型。(1)垫片型：适用于拖出法及推入法，经济而耐久(70%的患者可以使用超过2年) [29,59-60];脱落风险小；但是需要内镜下更换导管，操作相对复杂。且只 [61-62]。(2)球囊型：适用于插入法，导管3~6个月需要更换[29]。导管激素治疗等愈合不良患者而言，则需4周[29]。推荐意见17:更换或拔除导管的时间不早于手术后4周。(证据级别C;推荐强度：弱推荐)垫片型导管内镜下拔除，但内镜拔除操作困难、风险较大；无肠梗阻风险发症和3%的严重并发症的发生率，病死率为1%~3%[63]。最常见的轻微并发症是造口部位感染，其发生率为30%~43%[64-66]。其他并发症包括出血、瘘、可能病因调整外部固定环的松紧度；按医嘱清洁造口，将纱布放在固出血通过拉紧造口管压迫止血。如果出血没有停输注食物或药物后.需用温水冲洗管路，如果堵塞，可使用可乐饮料、胰酶、碳酸氢盐溶液等冲洗管路。注意不要用导丝或其他物体穿过管路试图通管.防止导管破裂或胃穿孔。如果仍然无法通管，需要更换管路立即更换管路，如果不能立即更换，建议暂时放置包埋综合征(BBS)因张力过大导致管路及垫片被胃壁组织包埋确诊穿刺到空腔脏器并引起消化液渗漏时，胃内容物反流现，假单胞菌和克雷伯菌是引起造口周围感染的最常见生物[67]。同时，MRS推荐意见18:造口部位轻微感染时，不常规行细菌培养。(证据级别B;推荐强度：弱推荐)别A;推荐强度：强推荐)推荐强度：弱推荐)推荐意见19:采用压迫腹壁造口的方法来控制手术后出血，若无效，需内镜下止血。(证据级别D;推荐强度：弱推荐)3.坏死性筋膜炎：坏死性筋膜炎是PEG/J的一种罕见并发症[43,48]。糖病菌之前，早期应经验性联合使用2~3种抗生素药物，如三代或四代头孢菌素、1~2周。后期可根据细菌培养及药敏试验及时更换敏感的抗生素[68]。推荐意见20:避免长达48h以上的连续收紧垫片，以防止局部组织缺血。4.包埋综合征(BBS):BBS是胃造口管外固定器紧密固定于腹壁所引起的远期并发症[69]。由于胃造口道产生张力，胃造口管的内固定器缓慢地侵蚀进推荐意见21:日常维护时将造口管轻轻向内推送到胃造口内，并适当旋转5.再住院率：6个月内PEG/J并发症相关再住院率达23%[70]。应对PEG 担，降低病死率[71]。推荐意见22:应有专门的多学科团队(包括家庭照顾者、护士和全科医师)刷牙2次。(证据级别A;推荐强度：强推荐)[1]GaudererMW,PonskyJL,IzantRJ.Gastrostomywithoutapercutaneousendoscopictechnique872-875.DOI:10.1016/s0022-3468[2]BischoffSC,AustinP,BoeykensK,etal.ESPENenteralnutrition[J].ClinNutr,2020,39(1):5-22.DOI:10.1016/j.clnu.[3]陈耀龙，杨克虎，王小钦，等.中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则(2022版)[J].中华医学杂志，2022,102(10):697-703.DOI:10.3760/[4]GuyattG,OxmanAD,Ak1EA,etal.GRADEguidelines:1.Introduction-GRADEevidenceprofilesandsummaryoffindingstables[J].JClinEpidemiol,2011,64(4):383-394.DOI:10.1016/J.Jclinepi.2010.04.026.[5]YanniA,Dequanter,D,LechienJR,etal.Malnutritiodneckcancerpatients:impactsandindicationsofaprophylacticpercutaneousendoscopicgastrostomy[J].EurckDis,2019,136(3S):S27-S33.DOI:10.1016/j.anor1.2019.01[6]SilanderE,NymanJ,BoveM,etal.Impactofprophylacticpercutpatientswithheadandneckcancer:arandomized2012,34(1):1-9.DOI:10.1002/hed.21700.1nutrition:non-surgic[8]MatsumotoA,YudaM,TanakaY,etal.Efficacyofpercutaneousdoscopicgastrostomyforpatieerativetherapy[J].AnticancerRes,2019,39(8):4243-4248.DOI:10.2ostomypriortoesophag6(2):155-162.DOI:10.1080/17474124.earlymanagementofpatientswithacuteischemicstroke:socia-tion/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2[11]IkenagaY,KusunokiT,YamaguchiH.Percud,2021,6:20210031.DOI:10.2490/prm.20210031.[12]WuK,ChenY,YanC,etal.Effectsofpercutaneousendoscopastrostomyonsurvivalofpatientsfterstroke[J].JClinNurs,2017,26(19-20):3232-3238.DOI:[13]RussKB,PhillipsMC350(2):95-97.DOI:10.1097/MAJ.O000000000000517.heclinicalmanagementofamyotrophiclateralsclerosis(MALS)--revisedreportofanEFNStaskforce[J].EurJNeurol,2012,19(3):360-375.DOI:10.1111/j.1468-1331.2011.03swithmalignantobstrucDOI:10.1007/s00464-013-3368-7.[17]DalalKM,GollubMJ,MinerTJ,etal.ManagementofpatihmalignantbowelobstructionandstageIV[18]KawataN,KakushimaN,TanakaM,etal.gastrostomyfordecompressionofmalignantEndosc,2014,26(2):208-213.DOI:10.1111/den.12139.[19]ZucchiE,Fornasarigneousendoscopicgast[20]IqbalS,BabichJP,GrendeEndosc,2012,4(12):526-531.DOI:10.4253/wjge.v4.i12.526.[21]ThomasTS,BertoE,ScribanoML,etal.TreCrohn'sdiseasebyenstomy[J].JPENJParenterEnteralNutr,2000,24(3):176-179.DOI:10.[22]DuncanH,PainesiA,BuchagastrostomyplacementinpaediatricCrohn'stestobothimprovednutritionandgrowth[J].ActaPaediatr,2018,107(6):1094-1099.DOI:10.1111/apa.14268.[23]LöserC,AschlGcialenteralnutrition--percutaneousendoscopicClinNutr,2005,24(5):848-861.DOI:10.1016/j.clnu.2005.06.013. 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