（新版）新生儿败血症诊断及治疗专家共识要点

脓毒症(sepsis)是指各种病原体(包括细菌、病毒、原虫等)感染所引起的全身炎症反应综合征，其中血液(或者脑脊液等无菌腔隙)能培养出致病菌(包括细菌和真菌)引起的全身炎症反应综合征称败sepsis),同时为了与前两版方案保持一致，因此，本共识将沿用败根据发病时间，新生儿败血症又被分为EOS及晚发败血症(Late-onsetsepsis,LOS)。EOS一般发病时间≤3日龄，LOS一般>3(一)EOS大多系母体病原菌垂直传播(产前或产时感染)。1.早产和(或)低出生体重儿：早产和(或)低出生体重儿是EOS出生体重>2500g的新生儿EOS发病率为0.57%;出生体重1500~2500g的新生儿EOS发病率则为1.38%;而出生体重<1≥18h:PROM常常伴随着早产，79%的EOS患儿母亲有PROM物检出率是胎膜完整的母体羊膜腔微生物检出率的2.3倍。若羊膜腔内检出GBS,EOS发生的概率为20%,如伴发PROM且母体产发生概率将上升到33%~50%。绒毛膜羊膜炎。患或不患绒毛膜羊膜炎的母亲，新生儿患EOS4.5倍。绒毛膜羊膜炎最主要的临床表现是母亲发热，临床通常以母亲体温>38℃为基本诊断条件，且同时具备下述中的2项即可诊胞计数>15×109/L;母亲心率>100次/min;胎儿心动过速1.早产和(或)低出生体重儿：与EOS相似，早产和(或)低出生体重儿是LOS首要的危险因素。出生胎龄小于28周的早产儿中LOS的发病率超过1/3,在超低出生体重儿中LOS发生率为30%~40%,2.有创诊疗措施：机械通气、中心静脉置管、脐动脉或静脉置管以4.不恰当的新生儿处理：在中国部分欠发达地区，仍有一些新生儿病原为GBS及大肠埃希菌，而在国内则以肠杆菌属为主(如大肠埃皮肤化脓性感染；气管插管机械通气患儿以革兰阴性(gram新生儿败血症临床表现多样，详见表1。部分EOS患儿临床表现不典型(尤其是早产儿),刚出生时无明显症状，但很快出现休克、弥(一)病原学检查血培养阳性率仅4%左右。由于新生儿尤其低、极低或超低出生体重如检测细菌16SrRNA基因的PCR试剂盒用于临床。(二)血液非特异性检查1.白细胞计数：采血时间一般应等到6小时龄以后(EOS)或起病6h以后(LOS),白细胞计数为6小时龄~3日龄≥30×109/L,≥3日龄为≥20×109/L,或任何日龄<5×109/L,均提示异常。2.不成熟中性粒细胞(包括早、中、晚幼粒细胞和杆状核细胞)/总中性粒细胞(immature/totaLneutrophiL,I/T):出生至3日龄可能在25%~50%但其阴性预测值高达99%。4.C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP):临床上常用的急相反应蛋白包括CRP以及降钙素原。CRP在感染后6~8h升高，24h达到顶峰，当发生炎症时，首先募集白细胞介素6,随后刺激释放高，6小时龄内CRP≥3mg/L,6~24小时龄≥5mg/L提示异常，>24小时龄≥10mg/L提示异常。在生后或者怀疑感染后6~24h以及再延24h后连续2次测定，如均正常，对败血症(包括EOS以及LOS)的阴性预测值达到99.7%,可以作为停用抗菌药物的指征。12h达到峰值，比CRP更快地诊断或排除感染。3日龄内降钙素原有生理性升高，参考范围应该考虑生后日龄。降钙素原在EOS和为抗菌药物停药的指征，一般连续2次(间隔24h)降钙素原值正都有一定指导价值。6.血液非特异性检查的筛查组合：尽管很多非特异性检查在EOS(三)脑脊液检查有报道称23%的新生儿败血症患儿可能合并脑膜炎，腰椎穿刺检查在诊断中极为重要。新生儿脑膜炎中血培养阴性率高达38%,所以腰椎穿刺指征(下列3项任意1项):(1)血培养阳性；(2)有临床表现且非特异性感染指标≥2项阳性；(3)抗感染治疗效果不佳。值验室检查)而无临床表现的EOS,不需常规做脑脊液检查。取脑脊月正常新生儿脑脊液白细胞计数<20×106个/L,正常新生儿脑脊液蛋白<1.7g/L及糖>400mg/L(或>当时血糖的40%),与年长儿童类似。1.新生儿EOS:(1)疑似诊断为3日龄内有下列任何一项，①异常临床表现，②母亲有绒毛膜羊膜炎，③早产PROM≥18h。如无异常临床表现，血培养阴性，间隔24h的连续2次血非特异性检查<2为有临床表现，血培养或脑脊液(或其他无菌腔液)培养阳性。2.新生儿LOS:临床诊断和确定诊断均为>3日龄，其余条件分别生后应尽早用抗菌药物，依据围生期的高危因素及早产(不成熟)的程度，或有新生儿败血症表现，或母亲有绒毛膜羊膜炎。疑似EOS如在2~3日龄排除诊断，则必须停用抗菌药物；而LOS用抗菌药物(一)抗菌药物的选择G-菌，用氨苄西林(或青霉素)+第三代头孢菌素作为一线抗菌药导耐药菌产生以及继发真菌感染可能性也较高。西方国家最常使用氨苄西林+氨基糖苷类(主要是庆大霉素),对GBS和李斯特菌有很体重1500g以下患儿还需完善耳聋相关基因检测，因有发生耳毒性和肾毒性的可能性。我国有关部门已明确规定在<6岁小儿禁用氨基较多，经验性选用苯唑西林、萘夫西林(针对表皮葡萄球菌)或者万抗菌药物种类。如果患儿已经进行经验性两联抗菌药物治疗，确认报道),可以考虑停用另一种，仅用氨苄西林或青霉素即可，合并脑联用氨基糖苷类药物(在查血药浓度、体重1500g以下患儿查耳聋StaphyLococcusaureus,MRSA)厥的不良反应，可采用美罗培南代替。抗菌药物疗程在10~14d,菌，则应拔出导管，如果是CONS可应用抗菌需要14~21d。G-菌则需要21d或者脑脊液正常后再用14d,少数有并发症(室管膜炎、脑炎、硬膜下积液等)者需要更长时间，杆菌需要甲硝唑。(二)支持治疗纠正电解质及酸碱失衡，对于感染1.EOS:已经证实，母亲产前静脉点滴抗菌药物(青霉素、氨苄西林或头孢唑林等)能够预防GBS引起的EOS,使用指征如下。(1)在孕晚期经培养或者细菌16SrRNA基因证实的GBS感染或定植。(2)GBS感染状况未知但存在1项或多项产时危险因素如胎龄<37性。(4)前次分娩有明确GBS感染。以上是母亲GBS定植或感染防性使用抗菌药物至少4h,如预防性使用抗菌药物生后无异常表现，则根据胎龄决定进一步处理，①≥37周，破<18h,密切观察不用抗菌药物；胎膜早破≥18h,室检查(必要时相隔24h的2次检查),并院内观察48h,未达到胎膜早破，完善全套实验室检查(同样必要时相隔24h的2次检查),院内观察48h,